Infections urinaires associées aux soins (IUAS) Qui traiter, quand et comment?

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1 DU d Infectiologie, de Chimiothérapie anti-infectieuse et de Vaccinologie Infections urinaires associées aux soins (IUAS) Qui traiter, quand et comment? Dr P. Miailhes. Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon.

2 Cas clinique n 1 Patiente de 85 ans, résidant en EHPAD. Maladie d Alzheimer modérément sévère, HTA, FA. Elle a été hospitalisée pour une chute avec une fracture de l ES du fémur traitée par ostéosynthèse. Prise en charge en unité de SSR gériatrique. En post-opératoire: rétention urinaire et elle est porteuse d une sonde à demeure depuis 10 jours. Son traitement comporte : SERESTA 10, SEROPLEX 10, CORENITEC, COUMADINE, PARACETAMOL, TRANSIPEG, EUPANTOL 40

3 Cas clinique n 1 (2) Elle présente brutalement un syndrome confusionnel, avec une hyperthermie à 38 5, des frissons. La TA est à 115/60, FC= 112 bpm, SaO 2 à 94% (AA), sans marbrures.

4 Vous réalisez en urgence: A. Des hémocultures B. Un ECBU si la BU est positive C. Un ECBU sans changer la sonde à demeure D. Une ponction lombaire E. Une radiographie thoracique

5 Vous réalisez en urgence: A. Des hémocultures B. Un ECBU si la BU est positive C. Un ECBU sans changer la sonde à demeure D. Une ponction lombaire E. Une radiographie thoracique

6 Pour définir une infection urinaire sur SAD A. Fièvre et pyurie suffisent B. Fièvre, confusion et pyurie suffisent C. Fièvre et ECBU positif antérieur suffisent D. Il doit y avoir obligatoirement des signes urinaires E. Une procalcitonine négative élimine le diagnostic

7 Pour définir une infection urinaire sur SAD A. Fièvre et pyurie suffisent B. Fièvre, confusion et pyurie suffisent C. Fièvre et ECBU positif antérieur suffisent D. Il doit y avoir obligatoirement des signes urinaires E. Une procalcitonine négative élimine le diagnostic Aucune réponse juste!!!

8 Chez les patients âgés hospitalisés A. Le taux de colonisation urinaire peut atteindre plus de 50% chez les femmes (en l absence de SAD). B. L infection urinaire est l infection nosocomiale la plus fréquente C. Il faut réaliser systématiquement une BU à l admission et un ECBU si positive D. Il faut traiter systématiquement les colonisations urinaires (asymptomatiques) pour réduire le taux d infection urinaire E. L immobilisation est un facteur de risque important d infection urinaire

9 Chez les patients âgés hospitalisés A. Le taux de colonisation urinaire peut atteindre plus de 50% chez les femmes (en l absence de SAD) B. L infection urinaire est l infection nosocomiale la plus fréquente C. Il faut réaliser systématiquement une BU à l admission et un ECBU si positive D. Il faut traiter systématiquement les colonisations urinaires (asymptomatiques) pour réduire le taux d infection urinaire E. L immobilisation est un facteur de risque important d infection urinaire

10 Définitions : ON NE MELANGE PAS TOUT! COLONISATION Présence de bactéries sur un site sans manifestation clinique associée (=portage «bactériurie asymptomatique») CONTAMINATION Présence de bactéries dans un prélèvement alors que le site est stérile (=problème lors du recueil ou au laboratoire) INFECTION Tableau clinique lié à l agression et/ou l invasion tissulaire par un agent infectieux INFECTION des VOIES URINAIRES Différencier colonisation urinaire et «vraie» infection urinaire

11 Infections urinaires associées aux soins (IUAS): Généralités 40% des infections nosocomiales (associées aux soins) Sondage vésicale =60 à 80% des IUAS Pb de santé publique réservoir de bactéries à risque épidémique et de résistance (=réservoir de BMR+++) Différencier colonisation(2/3 cas) et infection (1/3 cas) pas toujours facile!! Relation étroite entre colonisation et infection Une uroculture positive ne les différencie pas 11

12 Quelles recommandations pour IUAS? Conférence de consensus en 2002 IU nosocomiale de l adulte, Med, Mal Inf. 33(2003) ; 223S-244S. 7 mai 2015 nouvelles recommandations 12

13 Méthodologie GRADE adaptée Méthodologie Majorité des recommandations selon : Force de la recommandation A Il est fortement recommandé de faire.. B Il est recommandé de faire... C Il est possible de faire ou de ne pas faire D Il est recommandé de ne pas faire E Il est fortement recommandé de ne pas faire Niveau de preuve I. Au moins un essai randomisé de bonne qualité II. Au moins un essai non randomisé, ou une étude de cohorte, ou une étude cas/témoins, ou étude multicentrique, ou une série historique ou au moins des résultats indiscutables d études non contrôlées III. Opinion d expert, résultats d une expérience clinique, étude descriptive ou résultats d un consensus de professionnels. Beaucoup d avis d experts

14 4 Questions clés Comment définir et diagnostiquer les IUAS? Qui faut-il traiter par antibiotiques? Comment traiter les IUAS? Et (Comment prévenir les infections sur matériel de drainage urinaire?)

15 1 er écueil : La colonisation urinaire augmente avec l âge (1) Prévalence colonisation urinaire Selon l âge et le sexe Gavazzi et Krause. Lancet Inf Dis 2002 femmes hommes <60 ans 5% <5% ans 10-20% 5-10% >80 ans : -domicile -Institution Prévalence colonisation urinaire 20% 40-50% 15% 15-35% Rowe TA et al. Infect Dis Clin North Am. 2014

16 1 er écueil : La colonisation urinaire («BA») augmente avec l âge (2) 432 sujets >80 ans, non institutionnalisés, âge médian=84 ans : 294 et 138 Incidence IU symptomatique P= pts participent aux 3 ECBU (J0, M6 et M18) Mortalité à 2 ans =17% (similaire si BA + ou neg) ECBU +(ASB) au moins 1 fois chez 37% des femmes et 20% des hommes Si 1 er ECBU + 60% des pts le restent à M6 et M18 Si 1 er ECBU - seult 6% (16/278) + à M6 Rodhe N et al. Scand J Inf Dis 2008

17 Quelle fréquence des IUAS? (1) Différencier colonisation et infection : difficile si sujets âgés (1) population hospitalisée : Etude transversale 1 sem donnée Sujets >= 75 ans 241/1728 (14%) pts avec ECBU + 21,2% (n=51) avec sonde Ur. Autre cause * Seult!! Si PNA - prostatite Diagnostic de Colonisation (multivarié). Absence pollakiurie Absence B. mictionnelles Absence incontinence urinaire * autre cause infectieuse que IUAS (29%) 27/91 cas Gavazzi et al. MMI 2013.

18 Modification des symptômes d IU si sujets âgés Différencier colonisation et infection : difficile si sujets âgés (2) 196 femmes avec diagnostic de cystite aiguë. Age moy =58 ans Pré-Ménopause (pré-m) : n= 102 : âge moy = 48 ans Post-Ménopause (post-m) : n= 94 : âge moy = 69 ans Symptômes Pré-M Post-M P Pollakiurie 83% 65% Dysurie 75% 57% Brûlures mictionnelles 69% 49% Hématurie 20% 17% NS incontinence 17% 33% Signes généraux (douleurs abdo, du dos, constipation, diarrhée ) 18% 32% 0.02 Pré-M signes locaux classiques de cystite Post-M incontinence et signes généraux peu spécifique Arinzon et al. Arch. gerontology and geriatrics 2012

19 Question 1 COMMENT DÉFINIR ET DIAGNOSTIQUER LES IUAS?

20 Définition : signes cliniques En présence d un dispositif endo-urinaire* une IUAS peut être évoquée (A-III), en l absence d autre cause identifiée, devant: fièvre, hypothermie (<36 ), hypotension, altération de l état mental, malaise général ou léthargie Après ablation du dispositif, il est fortement recommandé d évoquer une IUAS en cas de persistance de signes locaux (A-III) (miction douloureuse, pollakiurie ou douleur sus-pubienne) En l absence de dispositif endo-urinaire et de manœuvre récente sur les voies urinaires, les signes et symptômes des IUAS sont identiques à ceux des infections urinaires communautaires. *inclus sonde vésicale et sonde endo-urétérale de type JJ

21 Définition : sujets âgés Diagnostic souvent par excès!!! +++ Grande fréquence des colonisations bactériennes Contamination fréquente des prélèvements. Il est fortement recommandé d éliminer d autres sites d infection devant des signes évocateurs d IUAS même en présence d une bactériurie chez le sujet âgé (A-III) Il est fortement recommandé d évoquer une IUAS devant: aggravation des troubles cognitifs ou de la dépendance, apparition et/ou aggravation d une incontinence urinaire, associés ou non à des signes fonctionnels mictionnels ou à une fièvre (A-II)

22 Définition : Vessie neurologique Il est recommandé d évoquer une IUAS chez le patient ayant une vessie neurologique en l absence d autre cause identifiée (B-III) devant: une fièvre et/ou une augmentation de la spasticité et/ou une modification de l aspect des urines

23 Définition microbiologiques : les seuils de l ECBU (1) Si patient non sondé. idem IU communautaire!! Leucocyturie significative > 10 4 /ml (=10/mm 3 ) urine prélevée au milieu du jet Bactériurie significative : dépend de l espèce bactérienne en cause et du sexe du patient Seuil = 10 3 UFC/ml Seuil = 10 3 UFC si E coli, S. saprohyticus ou 10 4 UFC/ml En pratique : Toujours Prélever un ECBU +++

24 Définition microbiologiques : les seuils de l ECBU (2) Patient avec sonde urinaire : ne pas prendre en compte la leucocyturie n a pas d intérêt chez le patient sondé +++ Il est fortement recommandé de prélever l urine par ponction directe de l opercule des sondes chez le malade sondé (A-II). Il est recommandé de ne pas changer une sonde vésicale pour réaliser un ECBU (D-III) Il est fortement recommandé d utiliser le seuil de 10 5 ufc/ml pour la bactériurie en présence d un dispositif endo-urinaire (A-III) En pratique : Toujours Prélever un ECBU

25 Définition microbiologiques : les seuils de l ECBU (3) Patient avec sonde urinaire : Il est fortement recommandé d utiliser le seuil de 10 5 ufc/ml pour la bactériurie en présence d un dispositif endo-urinaire (A-III) Pourcentage d UIAS selon le seuil de bactériurie 185 pts hospitalisés avec diagnostic présumé d UIAS 77 avec dispositif endo-urinaire. Une bactériurie 10 5 ufc/ml a 73 fois plus de chances d être associée à une infection urinaire accompagnée de signes cliniques qu une bactériurie inférieure à ce seuil. Kwon JH et al. Am J Clin Pathol

26 Relation résidu post miction (RPM) et bactériurie Correlation entre RPM élevé et bactériurie élevée (seuil =10 6 ) si IU ou colonisation N= 103 pts hospitalisés Avec ECBU + (>=10 2 CFU) Age moy =72 ans(19-99) 79% > 60 ans 62% de femme 25% «BA» RPM 48h/ECBU (écho ) Si Pts 10 5 CFU : RPM moy =100ml Si Pts >10 6 CFU : RPM moy =248 ml Caron F et al. Diag Microb Inf Dis 2015

27 Chez un patient porteur d un dispositif endo-urinaire et présentant des signes évocateurs d infection urinaire, une bactériurie 10 5 ufc/ml avec une ou deux espèces bactériennes à l ECBU sur des urines prélevées sur l opercule de la sonde vésicale permettent de confirmer une infection urinaire sur sonde. Une bactériurie entre 10 3 et 10 5 ufc/ml peut être contrôlée sur un nouveau prélèvement mais dans tous les cas, la clinique prime sur les seuils de bactériurie pour la décision thérapeutique. 27

28 Diagnostic microbiologiques (1). Les écueils de L ECBU Des germes très variés : attendre la confirmation bactériologique!! Parfois polymicrobien ++ Enquête européenne 1 jour donné (2001): 228 hôpitaux et 29 pays 607 micro-organismes isolés chez 522 pts E.coli : 36% Entérocoque : 16% Candida spp: 10% Klebsiella : 8.3% Proteus spp: 7.9% Pseudomonas aeruginosa: 7% Enterobacter spp: 4% S. aureus: 2.3% Citrobacter spp: 2% Acinetobacter spp: 1.8% 28

29 Ecologie microbienne : IU communautaire vs IUAS % D apres Rowe et al. Infect Dis Clin North Am. 2014

30 Diagnostic microbiologiques (2): Epidémiologie des IU sur SAD (HCL entre le 01/11/2014 et 01/11/2015) 45% d E. coli Entérobactéries (75,3%) Enterocoque (10%) P. aeruginosa (8,6%) S. non-aureus (2,4%) S. aureus (2,4%) 3120 antibiogrammes Bacilles non-fermentants* (2,5%) D après Dr Dupieux (GHN) et Dr Dumitrescu (CHLS) * Acinetobacter, Stenotrophomonas, Burkholderia

31 Epidémiologie des IU sur SAD (Entérobactéries) E. coli (60%) Klebsiella (17,5%) Proteus (10%) Enterobacter (10%) Citrobacter (3,8%) Morganella (2%) Autres (1,4%) D après Dr Dupieux (GHN) et Dr Dumitrescu (CHLS)

32 Profils de résistance des entérobactéries responsables d IU sur SAD: C3G (11/ /2015) 1278 C3G-S C3G-R Si C3G en probabiliste Entérobactéries C3G-S (87%) Entérobactéries C3G-R (13%) E. coli Klebsiella Enterobacter Citrobacter Morganella Autres E.coli C3G-R: 8.4% Klebsiella C3G-R : 22.4% vs 4% si IU communautaire D après Dr Dupieux (GHN) et Dr Dumitrescu (CHLS)

33 Profils de résistance des entérobactéries responsables d IU sur SAD: FQ (11/ /2015) 1170 FQ-S FQ-R Entérobactéries FQ-S (78%) Entérobactéries FQ-R (22%) Si FQ probabiliste même pour E coli! E.coli FQ-R: 15,9 % Klebsiella FQ-R : 38.8% D après Dr Dupieux (GHN) et Dr Dumitrescu (CHLS)

34 Quel aminoside si E. coli BLSE et IU? à Lyon Microbiologie des ECBU entre le 01/11/2014 et 01/11/2015 Gentamicine-R Amikacine-R IU communautaires 3,6 % 0,3 % IU nosocomiales (IUAS) 9,5 % 2 % D après Dr Dupieux (GHN) et Dr Dumitrescu (CHLS) 34

35 Question 2 QUI FAUT-IL TRAITER PAR ANTIBIOTIQUES?

36 IUAS : qui traiter? (reco 2002) La colonisation urinaire n est pas une indication thérapeutique, quelque soient les co-morbidités du patient (diabète, âge, vessie neurologique, même si BMR) Sauf +++: grossesse («Bactériurie Asymptomatique»), Chirurgie et exploration urologique invasive +++ Autres situations préopératoires?? Mise de prothèse vasculaire, cardiaque ou articulaires Patient porteurs de prothèses articulaires ou cardiovasculaires??en lors de manœuvres 2015 invasives urologiques Épidemie à BMR (en accord avec CLIN) [ cf conférence de consensus en 2002 IU nosocomiale de l adulte, Med, Mal Inf. 33(2003) ; 223S-244S.] 36

37 Patients asymptomatiques : Reco 2015 Faut il dépister une colonisation urinaire et la traiter dans les situations suivantes : Une chirurgie de pose de prothèse totale de hanche? Une cystoscopie diagnostic? Une intervention de pose de prothèse valvulaire cardiaque? Une résection endo-uréthrale de prostate? Un changement de sonde urétérale? Un paraplégique faisant des auto sondages? Un immunodéprimé?

38 Patients asymptomatiques : Reco 2015 Faut il dépister une colonisation urinaire et la traiter dans les situations suivantes : Une chirurgie de pose de prothèse totale de hanche? non Une cystoscopie diagnostic? Pas de consensus (pas de critère invasif?) Une intervention de pose de prothèse valvulaire cardiaque? non Une résection endo-uréthrale de prostate? OUI Un changement de sonde urétérale? non Un paraplégique faisant des auto sondages? non Un immunodéprimé? non (cas particulier si greffe rénale)

39 Reco 2015 : Patients asymptomatiques Il est fortement recommandé de ne pas traiter les patients colonisés (E-I) en dehors de: La grossesse («BA») La chirurgie urologique

40 Patients symptomatiques Il est fortement recommandé de traiter les IUAS symptomatiques après réalisation d un ECBU (A- III) sauf: Les urgenturies (impériosité mictionnelle) post résection trans-uréthrale de la prostate ou de la vessie ou dans les suites de la mise en place d une sonde endo-urétérale (D-III) Un SIRS* post-opératoire immédiat en l absence de signes de sepsis grave (D-III) *Le SIRS = syndrome inflammatoire de réponse systémique comprend au moins deux des critères suivants: température < 36 C ou > 38 C fréquence cardiaque > 90/min fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32 mm Hg leucocytes < 4 G/L ou > 12 G/L.

41 Reco 2015 : Chirurgie urologique Il est fortement recommandé de dépister les colonisations urinaires avant une intervention au contact de l urine (A-I). Il est fortement recommandé de traiter préventivement une colonisation avant une intervention au contact de l urine s il n est pas possible d obtenir la stérilité des urines autrement, notamment en retardant l intervention ou en changeant un dispositif endo-urinaire (A-I). Il est fortement recommandé de traiter les colonisations avant une intervention au contact de l urine de 48 heures avant l intervention jusqu à ablation de la sonde vésicale ou 7 jours au maximum si le retrait de la sonde n est pas possible (A-III) Il est recommandé de dépister et traiter les colonisations urinaires avant changement de sonde endo-urétérale chez un patient asymptomatique (B-III)

42 Reco 2015 : Transplantation rénale Les colonisations précoces sont fréquentes et associées à un sur-risque de sepsis pas de consensus Les données de la littérature ne permettent pas de faire une recommandation en faveur ou non du traitement d une colonisation (Les données sur l efficacité du traitement des colonisations dans la prévention des infections symptomatiques sont fragiles et contradictoires) NB : La prophylaxie des infections opportunistes par cotrimoxazole assure aussi la prévention des IUAS

43 Reco 2015 : Autres situations Autres patients immunodéprimés, il n est pas recommandé de dépister ni traiter les colonisations urinaires (D-III) Avant arthroplastie réglée de hanche, de genou (D-II) ou avant chirurgie cardio-vasculaire (D-III), il est recommandé de ne pas dépister et de ne pas traiter les colonisations urinaires Avant ablation ou changement de sonde vésicale, il est recommandé de ne pas traiter les colonisations urinaires (D-II) Chez un patient en auto ou hétérosondage, il est fortement recommandé de ne pas dépister ou traiter une colonisation (E-II) Chez un malade porteur d une sonde vésicale hospitalisé en réanimation, il est recommandé de ne pas traiter une colonisation urinaire.

44 Pourquoi ne pas traiter une colonisation urinaire si chir ortho? (1) Peu d arguments étayent l intérêt d un ECBU stérile avant intervention orthopédique. Les infections après chirurgie orthopédique sont exceptionnellement causées par des uropathogènes (1-3) et plusieurs études observationnelles n ont pas montré de relation entre colonisation urinaire avant implantation et infection de prothèse de hanche ou de genou (4). 1.Cordero-Ampuero, J. Clin Orthop Relat Res; Rodriguez-Bano, J. Enferm Infecc Microbiol Clin, 26: 614, Sousa R, Clin Infect Dis 2014;59: Pulido, L. Clin Orthop Relat Res, 466: 1710,

45 Pourquoi ne pas traiter une colonisation urinaire si chir ortho? (2) Cohorte de 2497 pts 303 pts avec colonisation urinaire -16.3% de femmes - 5% d hommes Taux d Infection de prothèse (IP) (Hanche ou genou) : 1.7% 4.3% si colonisation urinaire vs 1.4 sans P< Mais : pas d effet du trt AB sur prévalence des IP Et Ecologie différente urine et IP Sousa R, Clin Infect Dis 2014;59:

46 Question 3 COMMENT TRAITER LES INFECTIONS URINAIRES ASSOCIÉS AUX SOINS?

47 IUAS: Comment traiter? (1) Il est fortement recommandé de mettre en route une antibiothérapie probabiliste dans l heure qui suit le diagnostic de sepsis sévère (A-I) Il est fortement recommandé de mettre en route une antibiothérapie probabiliste dans les 12 heures qui suivent le diagnostic d infection parenchymateuse (pyélonéphrite, prostatite, orchi-épididymite) (A-III) Dans les autres situations, en l absence de comorbidité favorisant les infections graves ou de situation à risque, il est fortement recommandé de différer l antibiothérapie afin de l adapter aux résultats de l ECBU (A-III) Il est fortement recommandé de réserver l usage des aminosides en association aux cas où existent des signes initiaux de gravité ou en cas de risque de BMR (A-III) Il est fortement recommandé de ne pas prescrire les aminosides plus de 72 heures lorsqu ils sont prescrits en association (A-II) 47

48 IUAS: Antibiothérapie probabiliste (1) Cystite postopératoire (par ordre de préférence) Si le traitement ne peut être différé : fosfomycine trométamol (une dose en attendant l antibiogramme), nitrofurantoïne, fluoroquinolone Pyélonéphrite (par ordre de préférence) pipéracilline + tazobactam (intérêt du spectre sur P. aeruginosa et entérocoque), ceftriaxone, cefotaxime. Si allergie aux bêtalactamines : aminosides Si l examen direct de l ECBU met en évidence des CGP : amoxicilline acide clavulanique (ajouter un aminoside si risque de SARM). Si allergie aux bêta-lactamines : glycopeptide. EBLSE (facteurs de risque notamment colonisation connue, voyageur en contact avec le milieu de soin, antibiothérapie large spectre récente) : ajout de l amikacine. Prostatite (par ordre de préférence) Ceftriaxone, cefotaxime, pipéracilline + tazobactam. Si allergie aux bêta-lactamines : cotrimoxazole ou fluoroquinolone. Si facteurs de risque d EBLSE: ajout de l amikacine. En cas de sepsis grave ajouter l amikacine. 48

49 IUAS: Antibiotherapie documentée (1) Il faut appliquer les recommandations «infections urinaires communautaires».+++ Il est fortement recommandé de réserver l usage des fluoroquinolones dans le traitement documenté des IUAS aux situations où les autres traitements préconisés ne peuvent pas être utilisées (A-III). Elles restent un traitement de choix des prostatites après documentation (A-II). 49

50 Antibiothérapie documentée (2). qques spécificités 50

51 Durée traitement - Suivi Il est recommandé de ne pas réaliser un ECBU de contrôle heures après le début d un traitement sauf en cas de non réponse clinique au traitement ou en cas d aggravation clinique (D-III) Nb : changer la SAD après 24h d antibiothérapie (si SAD indispensable) 51

52 Gestion des dispositifs endo-urinaires En cas d IUAS sur sonde urinaire, il est fortement recommandé de retirer la sonde urinaire, ou de la changer lorsque le drainage est indispensable (A-III) Il est recommandé d effectuer ce changement de la sonde urinaire 24h après le début de l antibiothérapie (B-III) Chez un futur opéré urologique dont la sonde à demeure est colonisée, il est recommandé: de changer la sonde après 24 heures d antibiothérapie à visée curative d opérer après au moins 48 heures d antibiothérapie de maintenir les antibiotiques uniquement jusqu à l ablation de la sonde vésicale ou 7 jours maximum si le retrait de la sonde n est pas possible (B-III) Il est fortement recommandé de traiter une IUAS avant changement de sonde endo-urétérale (A-II)

53 Reco 2015 : Candiduries Il est fortement recommandé de ne pas traiter les colonisations à Candida spp. en dehors des périodes préopératoires d urologie (A-II) Il est fortement recommandé d utiliser le fluconazole per os 48h avant et après chirurgie urologique d un malade colonisé à C. albicans (A-II) Prise en charge des candiduries symptomatiques: Il est fortement recommandé de traiter les cystites associées aux soins dues à Candida spp. par 7 jours de fluconazole per os (A-II) Il est recommandé de traiter les pyélonéphrites associées aux soins dues à Candida spp. par 14 jours de fluconazole (B-III)

54 Candidurie : reco europééennes La colonisation à Candida sp. : ne doit pas être traitée sauf situation et pts à risque ( Chirurgie urologique+++) Fluconazole (J1=400 mg puis 200 mg/j) pour souche sensible Arrêt ou désescalade AB et retrait de sonde urinaire après >=24h de Fluco D après Etienne M, Presse Med : et ESCMID Guidelines: Clin Microbiol Infect 2012,18:

55 Reco 2015 : Prevention et Modalités du drainage vésical Limiter les indications du drainage vésical permanent +++ ==> sondage intermittent (si atteinte de la moelle épinière ou troubles de vidange vésicale) Il est fortement recommandé de ne pas effectuer de changement systématique/planifié de la sonde (E-III) Il est fortement recommandé de changer la sonde dans les cas suivants : obstruction, infection symptomatique ou en préopératoire d une chirurgie urologique en cas de bactériurie (A-III)

56 Conclusion Sujets âgés dépendants diagnostic souvent par excès +++ Limiter indication et durée de sondage urinaire!!! Utilisation «système clos» Pas d intérêt : antiseptiques ou antibiotiques pour la toilette méatale (Panknin HT.J Hosp Infect 2001) Toilette eau et savon doux 1/3 infections 2/3 colonisations Abstention sauf 2 exceptions (Chir uro, grossesse) Antibiothérapie d emblée documentée +++ Antibiothérapie Probabiliste si gravité Selon : Gram? Ecologie locale? D après F. Caron

57 Merci pour votre attention