DOSSIER D INSCRIPTION

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1 MASTER 1 MEEF Diplôme d Etat en convention avec l Université Lyon I Mention 2nd degré Parcours «Savoirs disciplinaires» Lettres Modernes Philosophie DOSSIER D INSCRIPTION NOM : PRÉNOM : Photo en couleur Dépôt du dossier L envoi du dossier est possible jusqu au lundi 10 juillet 2017 à l adresse : Université Catholique de Lyon Master MEEF 23, place Carnot LYON Cedex 02 La date de réception du dossier sera prise en compte. Un accusé de réception de votre dossier vous sera envoyé par mail par l ISFEC concerné. Une commission se réunira régulièrement pour l examen des dossiers. Un mail de confirmation d inscription vous sera par la suite envoyé. Le secrétariat du Master MEEF à l UCLy procédera à l inscription universitaire définitive. Votre inscription sera prise en compte lorsque toutes les pièces du dossier nous seront transmises (Seule l attestation de réussite au diplôme en cours pourra être donnée ultérieurement) Pièces à joindre au dossier (merci de ne rien cocher) Dossier complété Une photocopie du présent dossier Photocopie de la carte d identité (recto-verso) Curriculum vitae détaillé Photocopie de l attestation de sécurité sociale Photocopie de la carte Vitale Photocopie du dernier diplôme obtenu et le plus élevé dans l enseignement supérieur Attestation de scolarité de la dernière année d études dans le supérieur avec n INE mentionné Formulaire d inscription à la sécurité sociale étudiante complété, daté et signé (pour les 28 ans et moins au 31/08/2018) Copie du contrat de travail pour les salariés 2017/2018 ou attestation indemnisé Pôle Emploi Copie de l attestation de bourse CROUS 2016/2017 si boursier Un chèque de 80 à l ordre de l AFPICL, frais de dossier non remboursables déduits des frais de scolarité Partie réservée à l Université Date de réception du dossier : Admis(e) Refusé(e) Admis(e) sous réserve de l obtention du diplôme requis Liste d attente

2 Etat civil Nom d usage* :... Nom patronymique* : Prénom* :... *Attention, seuls les noms et prénoms figurant sur votre carte d identité seront pris en compte (sauf autre justificatif fourni) Situation familiale : Célibataire Divorcé(e) Séparé(e) Veuf (ve) Marié(e), pacsé(e) ou vie maritale Nombre d enfant(s) à charge: Né(e) le : Code postal : Ville : Pays :. Nationalité :.... N INE Numéro obligatoire et créé par les établissements d enseignement supérieurs depuis 1994, en cas de perte adressez-vous à votre ancien établissement. Il se trouve souvent sur les relevés de notes N de Sécurité sociale Coordonnées Adresse permanente : Code postal : Tel domicile Ville :.. portable Adresse mail MASTER 1 ère année / 2 nd degré Lieu de formation: UCLy 23, place Carnot LYON Cedex 02

3 Statut Serez-vous boursier(e) sur critères sociaux en 2017/2018? Oui Non Demande en cours Votre statut en 2017/2018 : Etudiant en formation initiale En recherche d emploi Salarié / indiquez votre profession actuelle : En formation continue / précisez le type de financement envisagé : Employeur (plan de formation) Indemnisation Pôle Emploi / ARE CIF Financement personnel Profession des parents* : Père Mère.. Cursus universitaire Année de début Année de fin Etablissement fréquenté + Département Diplôme obtenu ou en cours Crédit ECTS BAC (ou équivalent) Baccalauréat* (ou équivalent) Année d obtention : Série :.. Option :.. Nom du lycée : Privé Public Académie : Année d entrée dans l enseignement supérieur français* :. Année d entrée en université publique française ou ESPE de 1 ère inscription* :. Nom de l établissement :... Académie :.. Dernier diplôme obtenu :.. Avez-vous été scolarisé(e) en 2016/2017*? Oui Non Avez-vous interrompu vos études au moins 2 ans depuis votre baccalauréat*? Oui Non Avez-vous déjà été scolarisé(e) à l Université Claude Bernard Lyon 1? Oui Non Si oui, quel est votre n étudiant Lyon I : *données recueillies uniquement pour l élaboration de statistiques auprès du ministère de l Enseignement supérieur

4 Avez-vous obtenu la certification informatique C2I? Oui Non Avez-vous obtenu une certification en langues (type CLES )? Oui Non Laquelle? Langue et niveau européen :.. Avez-vous été présent(e) aux épreuves d admissibilité d un des concours de recrutement d enseignant? Oui Non Si oui, lequel?.. Avez-vous déjà suivi une année de M1 MEEF? Oui Non Si oui, dans quel établissement?. Faites-vous acte de candidature ailleurs? Oui Non Si oui, dans quelle université et pour quel master?. Frais de scolarité pour 2017/2018 Master 1 ère année : 1470 /an 5470 dans le cadre de la formation continue + 80 frais d inscription + 80 frais d inscription Les tarifs 17/18 seront précisés dans les semaines qui viennent. Sécurité sociale étudiante non comprise : 215 en 16/17 (le nouveau tarif sera communiqué fin juillet) Origine de la demande Comment avez-vous eu connaissance de notre formation? Ancien étudiant Portes Ouvertes Salon Forum Web Presse Tract Autre :. Fait le.. à.. Signature

5 Année universitaire 2017/2018 FORMULAIRE D'AFFILIATION SECURITE SOCIALE ETUDIANTE Monsieur Madame Na!onalité : Nom patronymique : Nom marital : Prénom : Date de naissance : / / Lieu de naissance : Département : Adresse : Code postal : Commune: Etes-vous déjà immatriculé? Si oui, indiquer votre n d'immatricula!on (numéro figurant sur votre carte vitale) : Vous venez d'un état membre de l'ue, de l'eee, de la Suisse? Précisez si vous êtes!tulaire: > Pour l'ue, l'eee, d'une Carte Européenne d'assurance Maladie (CEAM), en cours de validité : > Pour la SUISSE, d une a3esta!on privée, en cours de validité : Si vous n avez aucun de ces documents, vous serez affilié au régime général de sécurité sociale en tant qu étudiant. Si vous bénéficiez de la prise en charge de vos dépenses de santé, veuillez indiquer à quel!tre > A!tre d ayant droit d un parent : Si oui, quel est son régime (CPAM, RSI, RAM ) : quel est sa profession : Fournir impéravement la photocopie de l aestaon de droit Vitale en cours du parent. > A!tre personnel, en raison d une ac!vité professionnelle permanente : Si oui, fournir impéravement un contrat de travail couvrant l année universitaire 2017/2018. > A!tre d'étudiant dans un autre établissement : Si oui, fournir impéravement l aestaon d inscripon de l autre établissement pour l année 2017/2018. > A un autre!tre(demandeur d emploi indemnisé, ayant-droit du conjoint ) : Si oui, fournir impéravement les documents jusficafs pour l année 2017/2018. Etes vous boursier? Si oui, fournir impéravement les documents jusficafs R/V pour l année 2017/2018. Pour le remboursement de vos prestaons de sécurité sociale, vous choisissez : LMDE (agence na!onale) SMERRA (agence régionale) Je cer!fie exacts les renseignements portés sur ce3e déclara!on. A : le : Signature de l'étudiant : Réservé à l'établissement N étudiant UCLy : Enseignement suivi : Date d'inscrip!on : Co!sa!on acqui3ée le : Affilia!on au régime étudiant à compter du : N Lyon II : Signature de l'établissement : 10, place des Archives Lyon Cedex 02 - Tél. : +33(0)

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