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1 IDENTIFICATION DU PORTEUR DE PROJET ORGANISME NOM COMPLET DE L ORGANISME (conformément au libellé utilisé dans les statuts) : SIGLE : N SIRET OU SIREN 1 : Adresse postale : N enregistrement Préfecture : Tél. : Fax : SITUATION JURIDIQUE DE D L ORGANISME L Association loi 1901 Nombre d adhérents : Date de la dernière assemblée générale : Montant annuel de la cotisation :.. Collectivité Locale GIP Etablissement Public Autre :. Organisme à jour de ses cotisations fiscales et sociales : Oui Non RESPONSABLE LEGAL DE L ORGANISME NOM (en capitale) : PRENOM : QUALITE (président, ) : DELEGATION DE SIGNATURE : J atteste que la personne dont les qualités, nom et signature suivent, a procuration pour signer en mes lieu et place les documents demandés par les institutions concernées si je suis moi-même empêché et je m engage à faire connaître toute la limitation apportée à cette délégation de signature. PERSONNE RECEVANT LA DELEGATION : Nom (en capitales) : Signature de la personne recevant délégation : Prénom : Qualité :. Je certifie exactes les informations contenues dans cette fiche. Le à., Signature du responsable légal : 1 Le n de SIRET est le n d immatriculation, attrib ué par l INSEE, qui est adressé après la première déclaration à l URSAAF et au Centre des Impôts. Vous pouvez l obtenir en composant le 3617 SIRENE sur minitel. Ne pas remplir si l organisme n est pas concerné. 1

2 STATUTS DES INTERVENANTS NTS DANS L ORGANISME L Nombre de personnes intervenant dans les activités de l organisme : de manière bénévole : de manière salariée à temps plein : ou à temps partiel : dont emplois aidés : Contrat d'accompagnement à l'emploi: Contrat initiative emploi : Contrat de professionnalisation : Contrat d'avenir : Adultes relais : FONJEP : Exonération ZFU : Service civil volontaire : Autres : TOTAL EN EQUIVALANT TEMPS PLEIN COUT FINANCIER ANNUEL PART ETAT PART ASSOC. AUTRE : PRECISER (DEPARTEMENT, VILLE, ) 2

3 BUDGET DE L DE L ORGANISME RAPPEL DU NOM DE L ORGANISME : Nom et signature du responsable légal 2 Nom et signature du responsable financier 3 1 RAPPEL : LE BUDGET DOIT ETRE DETAILLE, EQUILIBRE ET ETABLI EN EUROS 2 signature ORIGINALE en BLEU du Président, Maire, accompagné de la mention «certifié exact» et du tampon de l association 3 signature ORIGINALE en BLEU du Trésorier ou de l Agent comptable, accompagné de la mention «certifié exact» et du tampon de l asso. 3

4 2014 PRESENTATION DU PROJET 20 NOM DE L ORGANISME : INTITULE DU PROJET : NOM DU RESPONSABLE DIRECT DU PROJET : Adresse : tel. : Projet Nouveau Reconduction de projet 1 Convention pluri-annuelle COUT DU PROJET : MONTANT TOTAL DES SUBVENTIONS CUCS DEMANDEES : LOCALISATION : LIEU PRECIS (ADRESSE) DE L ACTIVITE :. QUARTIER PRINCIPAL D'INTERVENTION : ACTION MENEE SUR LE OU LES QUARTIERS PRIORITAIRES DU CONTRAT URBAIN DE COHESION SOCIALE : Quartier en rénovation urbaine et/ou en Zone urbaine sensible : Cévennes Mosson (Paillade) Petit Bard - Pergola Nord-Ecusson Gély-Figuerolles Gambetta Pas du Loup-Paul Valéry Autres quartiers prioritaires du contrat urbain de cohésion sociale : Tournezy Saint Martin Ensemble des territoires prioritaires PERIODE DE REALISATION DU PROJET : Nombre de jours de fonctionnement : Action régulière sur l année civile :. Jours Date de démarrage prévue : / / Date d achèvement prévue : / / Horaires et jours d ouverture : Action ponctuelle : - vacances : Toussaint : du. au... Noël : du.. au.. - autre (préciser) : Février : du. au. Eté juillet : du au. Paques : du. au. Eté août : du. au. 1 Pour un projet avec le même contenu et un coût sensiblement équivalent à celui de l année précédente. 1

5 DESCRIPTION DU PROJET Rédaction possible sur plusieurs pages, en respectant le plan indiqué. OBJECTIF GENERAL Exposer de façon synthétique l objectif général du projet. CONTENU ET DEROULEMENT DE L ACTION Décrire la mise en œuvre du projet en précisant les modalités de temps, de planning et de lieux (lieu, fréquence etc ). COHERENCE DU PROJET Faire ressortir : - La conformité par rapport aux objectifs de l association, - La réponse aux besoins locaux, - Le partenariat mobilisé pour l action (objectifs et modalités de mise en œuvre). INSCRIPTION DANS LA PRIORITE DE LA THEMATIQUE Mettre en évidence en quoi le projet se propose de répondre à la note de cadrage. RESULTATS ATTENDUS Décrire l impact attendu du projet sur le territoire et le public prioritaire du Contrat urbain de cohésion sociale. MOYENS D EVALUATION Indiquer les critères et les indicateurs sur lesquels l action sera évaluée. 2

6 BILAN INTERMEDIAIRE DU D PROJET à compléter en cas de reconduction de l action en 2007 DIFFICULTES PARTICULIERES RENCONTREES PAR LE PUBLIC : Avez vous repéré des difficultés particulières qui ont empêché certains participants de bien prendre part à votre action? Si oui précisez de quel ordre elles sont : sociale familiale économique de santé scolaire autres : si vous le jugez nécessaire, précisez : CHANGEMENTS OBSERVES CHEZ LES PARTICIPANTS A LA FIN DE CETTE ACTION : Définissez en quelques lignes les changements positifs ou négatifs que vous avez pu observer chez les participants à la fin de cette action. RESULTATS OBTENUS : Décrivez les résultats obtenus et les écarts constatés par rapport aux objectifs fixés. DIFFICULTES RENCONTREES PAR VOTRE ORGANISME : Votre association a-t-elle rencontré des difficultés au moment de la réalisation de son action? Si oui, préciser dans quel(s) domaine(s) : matériel (locaux, ) encadrement (formation, compétences du personnel) humaines (public concerné) financières communication avec les partenaires autres : Commentez votre réponse. APPRECIATION D ENSEMBLE Eléments qualitatifs d évaluation. Pour quelles raisons souhaitez vous reconduire cette action? 3

7 AXES D INTERVENTION D Habitat cadre de vie Citoyenneté-Prévention de la délinquance Action éducative Santé Dispositif de réussite éducative Accès à l'emploi-développement économique PUBLIC VISE NOMBRE DE PERSONNES VISEES PAR LE PROJET : personnes. PUBLIC CIBLE PAR LE PROJET : Jeunes (tranche d âge : à..ans) Femmes Tous publics Population d origine étrangère Autres :. PARTENAIRES ASSOCIES : Présentation des organismes institutionnels et/ou associatifs avec lesquels vous collaborez dans le cadre du projet et la nature de leur intervention. PARTENAIRES FINANCEMENTS NATURE DU PARTENARIAT PRESTATION EN NATURE INGENIERIE (subventions, ) (locaux, ) (personnel, ) COLLECTIVITES TERRITORIALES 1 : SERVICES DE L ETAT 2 :.. ETABLISSEMENTS PUBLICS 3 :.. AUTRES PARTENAIRES 4 :.. FONDS EUROPEENS 5 :... 1 Préciser : la commune, la structure intercommunale, le département, la région ; ainsi que les services des collectivités concernées. 2 Préciser : DDASS, DRAC, DDE, 3 Préciser : ACSE, Caisse des dépôts et consignations, 4 Préciser : CAF, Office HLM, Entreprises, associations, régie des maisons pour tous, 5 Préciser : lequel et dans ce cas fournir la notification de la décision 4

8 INTERVENANTS SUR LE PROJET P : INTERVENANTS : NOM 1 FONCTION Durée hebdo du travail (%) SALAIRE (dans le cadre de l action) STATUT 1 QUALIFICATION Total équivalent temps plein : 1 Indiquer le statut des intervenants : Bénévole ; CDD ; CDI ; Emploi aidé (CAE, CIE, Contrat de professionnalisation, contrat d'avenir, Adultes relais, FONJEP, Service civil volontaire ) ; Personnel mis à disposition ; Intervenants ponctuels ; Autres. 5

9 RAPPEL DE l INTITULE DU PROJET : BUDGET DU PROJET Nom et signature du responsable légal 2 Nom et signature du responsable financier 3 1 RAPPEL : LE BUDGET DOIT ETRE DETAILLE, EQUILIBRE ET ETABLI EN EUROS 2 signature ORIGINALE en BLEU du Président, Maire, accompagné de la mention «certifié exact» avec le tampon de l association 3 signature ORIGINALE en BLEU du Trésorier ou de l Agent comptable, accompagné de la mention «certifié exact» avec le tampon de l association 6

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