Cirrhose Compliquée. Dr Rompteaux Pierre Service Gastro-entérologie Hôpital Avicenne

Transcription

1 Cirrhose Compliquée Dr Rompteaux Pierre Service Gastro-entérologie Hôpital Avicenne

2 Complications de la Cirrhose Sont fréquentes Parfois révélatrices de la maladie Ascite Hémorragie digestive Carcinome hépatocellulaire Encéphalopathie hépatique Peuvent être associés entre eux

3 Complications de la Cirrhose (2) Décompensation Ascitique Complication la plus fréquente Importance dans l évolution/le pronostic de la maladie: survie a 2 ans = 50%

4 Deux facteurs : Physiopathologie l hypertension portale (HTP) l insuffisance hépatocellulaire (IHC)

5 Diagnostic Ascite (1) Echographique si <1litre Clinique si > 1litre Inspection: augmentation du volume abdominal déplissement de l ombilic hernie ombilicale

6 Diagnostic Ascite (2) Percussion en décubitus dorsal: Déclive, limite concave vers le haut Matité des flancs et de l hypogastre Tympanisme péri-ombilical Percussion en décubitus latéral: Matité du flanc inférieur Tympanisme du flanc supérieur

7 Diagnostic Ascite (3) Palpation: Si hépatomégalie: signe du glaçon Signe du flot Foie/rate difficilement palpable si ascite+++ Signes d accompagnement: Œdèmes membres inférieurs Epanchement pleural transsudatif : droite+++

8 Recherche de la cause déclenchante Repose sur l interrogatoire, le TR, la biologie Il peut s agir: D une hémorragie digestive D une infection bactérienne D un CHC D une hépatite surajoutée Parfois, aucun facteur déclenchant retrouvé

9 Examens Complémentaires Deux examens indispensables au diagnostic: Echographie abdominale Ponction

10 Echographie Abdominale Souvent indispensable En cas de doute diagnostique Au diagnostic étiologique: Taille et échogénicité du foie Signes d HTP Anomalies pancréatiques, adénopathies abdominales Pour guider la ponction en cas d ascite cloisonnée

11 Ponction du liquide d ascite (1) Systématiquement à chaque poussée Ponction en pleine matité 1/3 externe de la ligne reliant l ombilic a l épine iliaque antéro-supérieure (point de Mac Burney)

12 Le Matériel Le ponctionneur Boite PTC Emla Bétadine Seringue 50cc Cathéter Compresses Tubulure Sparadrap Gants

13 Ponction du liquide d ascite (2) A partir de 4 à 5 litres de liquide évacués: compenser par une perfusion d albumine humaine: 8g/l. = 1 flacon pour 4 Litres Plusieurs tubes: Bactériologie: Culture sur milieux standard Numération des éléments figurés Anapath: recherche de cellules néoplasiques (uniquement si 1ère ponction) Biochimie: Protides+++

14 Ponction du liquide d ascite (3) Ascite d origine cirrhotique: Taux de protides bas (<25 grammes/l) Si non infecté : PNN < 250/mm³

15 Complications de l ascite Dyspnée: compression diaphragmatique et/ou épanchement pleural abondant Mise en tension d éventrations ou de hernies =>évacuation urgente Rupture d ombilic Infection du liquide d ascite Ascite réfractaire

16 Ascite Réfractaire = Persistance ou récidive précoce de l ascite malgré traitement Touche 10% des malades cirrhotiques ayant une ascite Traitement: Ponctions itératives TIPS Transplantation hépatique

17 Infection du liquide d ascite (1) URGENCE THERAPEUTIQUE Fréquente A évoquer devant : Signes locaux: douleurs abdominales, diarrhées, nausées, vomissements Signes généraux: hypo/hyperthermie, hypotension, choc Autre complication de la cirrhose

18 Infection du liquide d ascite (2) Diagnostic fait par l analyse du liquide d ascite Critère majeur et suffisant: 250 PNN/mm³ Bacilles Gram

19 Infection du liquide d ascite (3) Une fois le diagnostic posé: Débuter l antibiothérapie (C3G) Prévenir la survenue d autres complications Albumine IV à 20% Ponction de contrôle après 48h de traitement Pas de médicament néphrotoxique (Syndrome hépato rénal) Prophylaxie des récidives à la fin du traitement d attaque : FQ

20 Infection du liquide d ascite (4) Toute fièvre et/ou douleur abdominale ou n importe quel autre signe, même discret impose chez l ascitique la réalisation URGENTE d une ponction d ascite exploratrice

21 Traitement (1) Arrêt total et définitif de l alcool ou traitement de l hépatite virale Réduction de l apport sodé Diurétiques: Spironolactone +++ (car hyperaldostéronisme chez le cirrhotique) et Furosémide Ponctions: Si ascite tendue ou contreindication/mauvais tolérance/inefficacité du traitement diurétique

22 Traitement (2) TIPS: Transjugular Intrahepatic Portal Systemic Shunt. Patient Child Pugh B avec ascite réfractaire Transplantation hépatique: indications bien codifiées. Discutée au cas par cas

23 Conduite A Tenir Aldactone 50mg: 2cp le matin Lasilix 40mg : 1 cp Dose max: 400mg / 160 mg Contre-indications: Hyponatrémie sévère : <130mmol/l Insuffisance rénale, créatinémie >120µmol/l Décompensation de la cirrhose

24 Conduite à tenir Efficacité : Perte de poids: 500g/j au maximum Surveillance natrémie et créatinémie

25 Hémorragies par rupture de varices oesophagiennes Urgence vitale. Incidence 14,5 pour habitants Principale cause de décès au cours de la cirrhose. Mortalité liée à l épisode hémorragique: 30 à 50% en l absence de traitement. Pronostic significativement amélioré par une meilleure évaluation des malades à risques et un meilleur contrôle des hémorragies

26 CAT Hospitaliser le malade dans un établissement comportant au moins une unité de soins intensifs et un plateau technique d endoscopie. Evaluer la gravité de l hémorragie digestive à partir des signes cliniques, principalement hémodynamiques. Le geste le plus urgent: poser une ou mieux 2 voies veineuses périphériques de calibre égal ou sup à 14G

27 CAT (2) Remplissage vasculaire pour maintenir l équilibre hémodynamique et une pression de perfusion rénale efficace. Transfusion sanguine en fonction du taux d Hb. Préparation du malade à l endoscopie: vacuité de l estomac, obtenue par perfusion IV de 250mg d érythromycine, 30 à 60 mn avant l endoscopie. Une intubation trachéale est réalisée en cas de risque d inhalation.

28 CAT (3) Traitements vaso-actifs Somatostatine: IVSE à la dose de 250µg/h après un bolus ou non de 250µg. (Effets secondaires rares) IPP (Inexium) 80mg IVL puis 8mg/h IVSE

29 MERCI