Promoteurs Société Française de Mycologie Médicale Société Française d Hygiène Hospitalière

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2 Groupe de travail et proposition d un guide technique (Hygiènes 2011) Promoteurs Société Française de Mycologie Médicale Société Française d Hygiène Hospitalière Partenaires Société Française d Hématologie Société Française de Greffe de Moelle Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française Association Française des infirmières de Thérapie Cellulaire Association pour la Prévention de l Etude de la Contamination Association des ingénieurs hospitaliers Haute Autorité de Santé

3 1. Caractérisation du risque 2. Gestion du RIF lors de travaux 3. Evaluation des mesures mises en place 4. Domaines de responsabilités/ CAT en cas de survenue d IFI

4 Pré-test/post-test Quel est le champignon le plus impliqué dans des épidémies liées à des travaux : 1. Aspergillus niger 2. Aspergillus fumigatus 3. Alternaria alternata 4. Candida albicans 5. Fusarium oxysporum

5 Pré-test/post-test Quelle est l activité de travaux la plus à risque de remise en suspension de spores aspergillaires : 1. Dépose de faux-plafond 2. Excavation 3. Construction d un mur 4. Travaux de plomberie 5. Cablage électrique

6 Pré-test/post-test La surveillance environnementale en cas de travaux fait appel à (plusieurs réponses possibles) : 1. Contrôle particulaire 2. Prélèvements d air 3. Contrôles visuels 4. Prélèvements de surface 5. Contrôles de pression

7 Pré-test/post-test Parmi les propositions suivantes sur la surveillance fongique environnementale, laquelle (lesquelles) sont vraies : 1. L aéropollution peut être quantifiée par la technique de sédimentation sur gélose 2. Le milieu Sabouraud est le meilleur milieu pour les champignons filamenteux 3. Les prélèvements de surface sont préférentiellement réalisés par des boites contact 4. Les résultats ne sont pas superposables au contrôle particulaire 5. La température idéale de croissance est 37 C

8 1.A. Définir les risques Caractérisation du risque Risque environnemental fongique = biocontamination fongique environnementale à champignons filamenteux (Aspergillus ++) Risque infectieux = Inoculum x virulence du micro-organisme résistance de l hôte Risque infectieux fongique (RIF) nosocomial = combinaison -du risque environnemental -et du risque infectieux => Probabilité de survenue d une infection fongique acquise au cours de l hospitalisation

9 Caractérisation du risque 1.B. Risque environnemental et type de travaux Type A Type B Type C Type D Typologie des travaux (Liste non exhaustive) Travaux de contrôle sans caractère invasif/ Travaux internes avec production minimale de poussière -Dépose de plaques de faux plafonds pour inspection, limitée à 1 plaque/m² -Petits travaux électriques -Travaux mineurs de plomberie avec coupure d eau d une pièce et < 15 mn. Petits travaux de durée brève qui produisent un minimum de poussière -Dépose de revêtement de sol -Travaux de plomberie avec coupure d eau 2 chambres mois de 30 mn -Tous travaux ne pouvant être réalisés par un seul corps de métier Tous travaux générant un niveau moyen à élevé de poussières ou qui demandent la démolition ou la dépose de tout composant fixe (ex : éviers, tableaux ) -Construction de nouveaux murs -Activités majeures de câblage -Toute activité qui demande plusieurs corps de métiers Travaux majeurs de démolition, rénovation, construction /Travaux externes majeurs avec importante production de poussières -Démolition ou réfection de tout un système de câblage -Nouvelle construction faisant intervenir plusieurs corps de métiers -Travaux de plomberie avec coupure d eau > 2 pièces et > 1 heure -Excavations majeures

10 Caractérisation du risque 1.C. Champignons/IFI/liés aux travaux Champignons souvent responsables d IFI lors de travaux : Aspergillus fumigatus A. non fumigatus (A. niger, A. flavus, A. terreus, A. nidulans, ) Identification au cours de 87 cas d AI au CHU de Rennes 8% 2% 2% 2% 90% A. fumigatus A. terreus A. nidulans A. niger A. flavus

11 Mortalité reste très élevée : 45% dans une étude prospective française Etude SAIF ; 12 CHU ; > 400 cas ; Clinical Microbiology and Infection 2011 Lortholary, Gangneux, Sitbon, Lebeau et al.

12 Caractérisation du risque 1.C. Champignons/IFI/liés aux travaux Espèces plus rarement responsables IFI lors de travaux : Fusarium sp. (F. solani, F. oxysporum, F. moniliforme) Zygomycètes (Rhizopus sp., Mucor sp., Absidia sp., Cunninghamella sp... Scedosporium (S. apiopermum, S prolificans) Dematiées (Alternaria sp., Exophiala sp., Ulocladium sp., Scopulariopsis sp. Curvularia,sp) Acremonium sp. Paecilomyces sp. Trichoderma sp.

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14 Caractérisation du risque 1.D. Populations à risque Populations à très haut risque Allogreffe de cellule souches hématopoïétiques, Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques Déficits immunitaires combinés sévères Neutropénie (avec PNN<500/mm 3 ) post-chimiothérapie de durée supérieure à 14 jours Neutropénie avec PNN<100/mm 3 quelle qu en soit la durée, Aplasie médullaire sévère Population à haut risque Corticothérapie haute dose dans le cadre du traitement d une leucémie aigue lymphoblastique Neutropénie post-chimiothérapie, durée < 14 jours Transplantation d organe solide : pulmonaire, foie, rein, cœur, pancréas, intestin Maladies pulmonaires chroniques : mucoviscidose, bronchopneumopathie obstructive, emphysème, dilatation des bronches, asthme Granulomatose septique chronique (enfants et adultes) Nouveaux-nés en réanimation néonatale Leucémie aigue myéloblastique en rechute ou réfractaire, Granulomatose septique chronique (enfant)

15 Caractérisation du risque 1.D. Populations à risque Population à risque 3% moindre Corticothérapie haute dose répétée et/ou prolongée 7% Patients VIH+ en stade SIDA (CD4 < 50/mm3) Patients sous ventilation mécanique, en cours de dialyse, Patients sous chimiothérapie Greffes non solides neutropéniante Patients âgés, Tabagisme, Brûlés (> 50% de la surface corporelle), Maladies systémiques 11% Autres (à évaluer) Traitement par anti-tnf, Traitements par anticorps monoclonaux (alentuzumab, infliximab, etc ) 19% 2% 1% 57% Services d origine de 87 cas d AI au CHU de Rennes Hémopathies Pathologies pulmonaires Maladies systémiques Tumeurs solides Indéterminée VIH +

16 Caractérisation du risque 1.E. Classification des services à risque Anonyme Canada 2001, Ministère de la Santé 2004b, APIC 2005, HAIDUVEN 2009 Groupe de services Zone 1 RIF faible Zone 2 RIF moyen Zone 3 RIF élevé Zone 4 RIF très élevé Bureaux Salles inoccupées Aires publiques Cardiologie Échocardiologie Médecine nucléaire Salle d urgence Salles de travail et d accouchement (sauf salle d opération) Nurseries Laboratoires (spécimen) Unités de soins intensifs Salles d opération Services de médecine Unités d oncologie et consultations externes pour cancéreux Stérilisation centrale Secteurs ou services concernés Endoscopie Radiologie/RMN Pneumologie Rééducation fonctionnelle Chirurgie ambulatoire Pédiatrie Pharmacie Salles de réveil (SSPI) Services de chirurgie Unités de transplantation et consultations externes pour patients ayant reçu une greffe de moelle osseuse ou d organe solide Unité des brûlés Toutes les salles de cathétérisme cardiaque et d angiographie

17 Evaluation des mesures 3.A. Indicateurs d impact des mesures : la surveillance environnementale Les contrôles doivent prendre en compte les zones à risque, les patients et les moyens de l établissement. Contrôles visuels : Il s agit de vérifier par exemple : - le caractère hermétique du confinement des portes, - la fermeture des fenêtres, - le dispositif au sol de captage de la poussière et son changement, - la présence évidente de poussière (nuage, traces de pas, ). Contrôles de la dépression de la zone de travaux : Si un système de dépression a été installé Traçabilité des contrôles Contrôles particulaires et de biocontamination : Ne sont à faire que dans les zones à environnement maîtrisé,

18 Evaluation des mesures Fréquence et responsables des contrôles à mettre en place Quantification globale du risque Elevé secteur «protégé» Elevé autres secteurs Visuel Service de soin Contrôles Fréquence et Responsables du contrôle Aérobiocontamination Particulaires EOH EOH/laboratoires Pression Service Technique* 1 fois par jour 1 fois par jour Fin du chantier 1 fois par jour 1 fois par jour - 1 fois par semaine et fin du chantier Périodicité à définir ** et fin du chantier Surfaces EOH/Laboratoires 1 fois par semaine et fin du chantier Fin du chantier Moyen 1 fois par jour _ Fin du chantier Faible 1 fois par semaine *Service technique ou service Biomédical (Direction des travaux) **A titre indicatif et selon la durée du chantier, 1 à 2 fois par mois

19 3.A. Audits dans la zone de travaux Evaluation des mesures Barrières mises en place Signalétique affichée? OUI NON N.A. Portes Locaux communs : correctement fermées OUI NON N.A. Chambres : correctement fermées OUI NON N.A. Surface du sol propre, pas de poussières visibles OUI NON N.A. Traitement de l'air Fermeture des fenêtres dans la zone des travaux couverts OUI NON Débris enlevé s dans des conteneurs N.A. Nettoyage du site de travaux OUI NON N.A. Circulation Limitée aux ouvriers OUI NON N.A. Limitée au personnel soignant nécessaire OUI NON N.A. Sortie des déchets respectée OUI NON N.A. Les personnes extérieures au service (visiteurs ) sont informées des précautions à prendre OUI NON N.A.

20 Evaluation des mesures 3.B. Surveillance fongique environnementale : prélèvements d air

21 Evaluation des mesures 3.B. Surveillance fongique environnementale : prélèvements de surfaces -Géloses contact - Ecouvillonnage humide

22 Conditions de culture Total des cfu obtenues sur 26 séries de prélèvements d air cfu Champignons 37 C 30 C * 37 C 30 C Bactéries (sans antibiotique) cfu Croissance en fonction de la température d incubation

23 Evaluation des mesures

24 4. Domaines de responsabilités sur le RIF en cas de travaux et impact de cas groupés sur la conduite du chantier Domaines de responsabilités sur le risque fongique en cas de travaux Impact de cas groupés sur la conduite du chantier

25 Responsabilités Responsabilités, cas groupés

26 Responsabilités, cas groupés 4. B. Impact de cas groupés ou d une épidémie sur la conduite du chantier a) Définition de l aspergillose invasive et plus généralement des IFI b) Définition du caractère nosocomial de l IFI délai d'incubation mal connu et variable, quelques jours à trois mois.

27 Responsabilités, cas groupés CAT lors de la survenue d un cas IFI lors de travaux Surveillance et suivi des mesures mises en place lors de l étude d impact réalisée préalablement Non Non Aucun nouveau cas Oui Oui Contrôler les mesures mises en place (vérification de l installation technique du traitement de l air des services concernés ; Quick audit des mesures prises pour les patients à risques) Réunir la Cellule Aspergillose (ou une cellule de crise Discuter des prélèvements d environnement à réaliser Faire un bilan du présent et des actions à mener Discuter le signalement à la DDASS et au C.CLIN (obligatoire si IN prouvée) Négative Renforcer les mesures de contrôle de l infection Discuter : du déplacement des malades à risques, de l utilisation de systèmes mobiles de traitement de l air, de la mise en place pour certain patient d une prophylaxie médicamenteuse, voir de la fermeture des secteurs d hospitalisation concernés, etc. Aspergillose invasive probable ou prouvée Origine nosocomiale? Recherche d éventuels autres cas En prospectif : renforcement de la surveillance En rétrospectif : étude des dossiers cliniques et de laboratoire Nouveaux cas détectés Bilan des mesures mises en place Faire un Signalement à la DDASS et au C.CLIN Recherche d une source de contamination environnementale Faire des prélèvements d environnement à partir de sources mises en avant par l enquête épidémiologique (par exemple des prélèvements d air à la recherche d Aspergillus en augmentant éventuellement le volume prélevé ), Demander d une expertise extérieure si besoin (CCLIN, )? Hypothèses soulevées d une origine environnementale Mise en place des mesures correctives pour éliminer la source

28 Toute aspergillose invasive n est pas nosocomiale!! Neutropénie GVHD Greffe CSH Prophylaxie médicamenteuse Recommandations environnementales Prophylaxie anti-candida -Flux/rupture de flux -Isolement protecteur (aliments, eau, effets personnels, -Préventions travaux Prophylaxie anti-filamentaux -Information sur pratiques à risque: jardinage, bricolage, -Conseils personnalisés Recommandations EBMT/ASBMT/IDSA et ECIL 3

29 Pré-test/post-test Quel est le champignon le plus impliqué dans des épidémies liées à des travaux : 1. Aspergillus niger 2. Aspergillus fumigatus 3. Alternaria alternata 4. Candida albicans 5. Fusarium oxysporum

30 Pré-test/post-test Quelle est l activité de travaux la plus à risque de remise en suspension de spores aspergillaires : 1. Dépose de faux-plafond 2. Excavation 3. Construction d un mur 4. Travaux de plomberie 5. Cablage électrique

31 Pré-test/post-test La surveillance environnementale en cas de travaux fait appel à (plusieurs réponses possibles) : 1. Contrôle particulaire 2. Prélèvements d air 3. Contrôles visuels 4. Prélèvements de surface 5. Contrôles de pression

32 Pré-test/post-test Parmi les propositions suivantes sur la surveillance fongique environnementale, laquelle (lesquelles) sont vraies : 1. L aéropollution peut être quantifiée par la technique de sédimentation sur gélose 2. Le milieu Sabouraud est le meilleur milieu pour les champignons filamenteux 3. Les prélèvements de surface sont préférentiellement réalisés par des boites contact 4. Les résultats ne sont pas superposables au contrôle particulaire 5. La température idéale de croissance est 37 C

33 Comité d organisation Coordonateurs : Jean-Pierre GANGNEUX (SFMM) Raoul BARON (SFHH) Membres : Serge ALFANDARI (SPILF), Philippe BLANCHARD (HAS), Frédéric DEBELS (HAS), Bertrand DUPONT (SFMM), Bruno GRANDBASTIEN (SFHH), Joseph HAJJAR (SFHH), Odile ROUCOULES (AFITCH), Anne THIEBAUT (SFH/SFGM) Groupe d experts Responsables : Louis BERNARD (SPILF) Olivier CASTEL (SFHH) Francis DEROUIN (SFMM) Experts : Crespin ADJIDE (ASPEC), Françoise BOTTEREL (SFMM), Arnaud CAREL (Ingénieur), Jean-Pierre GANGNEUX (SFMM), Gisèle HOARAU (AFITCH), Hélène LABUSSIERE (SFH/SFGM), Matthieu LAFAURIE (SPILF), Laurence MILLON (SFMM), Béatrice POTTECHER (SFHH), Anne THIEBAUT (SFH/SFGM) Maria TURCO (SFHH) Groupe de lecture Ludwig Serge AHO-GLELE (SFHH), Philippe BERTHELOT (SFHH), Dominique CHABASSE (SFMM), Martine ERB (SFHH), Raoul HERBRECHT (SFH/SFGM), Olivier LORTHOLARY (SPILF), Jean-Christophe LUCET (SFHH), Jean-Louis POIROT (SFMM), Patricia RIBAUD (SFH/SFGM), Valérie VANTOMME (Ingénieur) Michelle POTEZ (RU) Jean-pierre.gangneux@chu-rennes.fr Guide pratique disponible sur