Nouveau régime de financement des soins. Information concernant la participation des résidents et de l Etat au financement des soins en 2011

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1 Service des assurances sociales et de l'hébergement Bâtiment administratif de la Pontaise Av. des Casernes Lausanne Aux directions des établissements médico-sociaux reconnus d intérêt public Le 3 décembre 2010 Nouveau régime de financement des soins. Information concernant la participation des résidents et de l Etat au financement des soins en 2011 Madame, Monsieur, La loi fédérale du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins entre en vigueur le 1 er janvier Elle règle la participation aux coûts des soins de l assurancemaladie obligatoire (AOS), des assurés et des pouvoirs publics. Concernant l hébergement dans les établissements médico-sociaux, les règles fédérales fixent de manière uniforme dans toute la Suisse la contribution de l AOS en francs par jour selon 12 niveaux de soins requis et limitent la participation du résident à 20% du tarif AOS maximum (soit Fr /jour). Les cantons règlent le financement résiduel. Le nouveau régime introduit également la notion de structure de soins de jour ou de nuit pour lesquelles un financement est identique à celui de l EMS. La loi fédérale introduit également des modifications de la LAVS et de la LPC : les limites de fortune sont relevées à francs pour une personne seule et 60'000 francs pour un couple et la franchise sur immeuble est relevée à 300'000 francs lorsque l immeuble sert d habitation au conjoint à domicile. Les options retenues par le Conseil d Etat dans son projet de loi prévoient de limiter la participation du résident à 10% du tarif AOS selon les 12 niveaux de soins requis. En 2011, c est ainsi un montant moyen de Fr. 8.-/jour qui sera prélevé auprès des résidents. Dès 2012, la participation des résidents sera calquée sur les 12 forfaits AOS. La loi vaudoise devrait être adoptée par le Grand Conseil au début de l année avec une entrée en vigueur rétroactive au 1 er janvier Les tarifs du financement résiduel donnés ci-après feront l objet d un arrêté du Conseil d Etat. De plus, la «convention soins» de 2004 qui réglait jusqu à aujourd hui la participation de l AOS selon les 8 niveaux de soins requis ainsi que les tarifs horaires applicables en UAT ne sera plus en vigueur au 1 er janvier Une nouvelle convention passée entre les associations faîtières et les assureurs devrait être prochainement signée. Elle vous sera remise par votre association dès que tel sera le cas. Les indications données dans la présente notice sont valables sous réserve de l adoption de la loi par le Grand Conseil, de l adoption des tarifs par le Conseil d Etat et de la signature de la nouvelle convention soins. Informations (loi fédérale, ordonnances, projet de loi vaudois et formulaires) sur notre site : - Département de la santé et de l'action sociale

2 2 Financement pour le long-séjour Participation de l assurance-maladie La participation de l AOS en francs par jour selon 12 niveaux de soins requis est fixée à l article 7a al.3 OPAS. Elle correspond à Fr. 9.- par tranche entamée de 20 minutes, soit Fr. 9.- pour le niveau 1 (0 à 20 minutes de soins requis) jusqu au maximum de Fr pour le niveau 12 (plus de 220 minutes). La répartition des résidents vaudois dans les 12 niveaux est illustrée dans l annexe 3. Participation du résident A l avenir, la participation du résident représentera 10% des tarifs AOS, soit Fr pour le niveau 1 (0 à 20 minutes de soins requis) jusqu à Fr pour le niveau 12. Cette contribution correspond à Fr. 8.-/jour en moyenne compte tenu de la répartition des résidents dans les 12 niveaux de soins requis. Cette contribution du résident s ajoute à la taxe d hébergement et les prestations complémentaires AVS/AI en tiendront compte dans le calcul du droit aux prestations. Les systèmes informatiques ne permettent pas aujourd hui de gérer 12 tarifs par établissement. Pour cette raison, et de manière transitoire, la participation du résident est fixée forfaitairement et pour tous les niveaux de soins requis à Fr. 8.- par jour en Participation de l Etat Le financement résiduel de l Etat correspond à un pourcentage du tarif AOS (40.5% en 2011). S ajoute un montant fixe de Fr / jour destiné au financement de l outil PLAISIR. Tarifs applicables en 2011 Les tarifs applicables en 2011 pour le long-séjour sont détaillés dans l annexe 1. Le financement total représente en moyenne Fr par jour en 2011, soit Fr de plus qu en Ce montant ne comprend par les allocations pour impotence qui représentent en moyenne Fr par jour (valeur 2009) et seront augmentées de 1.75% en 2011 (Fr /jour en 2011). Neutralité de la bascule Les tarifs de la participation future de l Etat ont été établis de telle sorte que le financement global des soins soit inchangé. La bascule de l ancien au nouveau système de tarification est globalement neutre pour l ensemble des établissements même si des écarts positifs ou négatifs sont possibles pour les établissements pris individuellement. La méthode de calcul a été validée par un groupe technique composé de représentants de l Etat et des associations faîtières AVDEMS, FEDEREMS et FHV. La neutralité est illustrée par le schéma en annexe 2.

3 3 Contribution au financement de l outil Plaisir Une contribution de Fr par jour est retenue sur le financement des soins. Actuellement, cette contribution est prélevée par la Centrale d encaissement (CEESV) sur la participation des assureurs. A l avenir, ce montant sera retenu par la CEESV sur la participation de l Etat, raison pour laquelle un montant de Fr est ajouté aux tarifs Etat. Cette nouvelle modalité de financement est toutefois sans conséquence pour les établissements. En pratique Information sur les niveaux de soins requis Selon l information que vous avez reçue de la Commission technique Plaisir courant novembre, les établissements recevront un nouvel extrant N3 avec la classification sur 8 et 12 niveaux pour tous les résidents évalués avec Plaisir. Cet extrant N3 vous sera envoyé directement par EROS, au plus tard le 15 janvier La classification sur 12 niveaux accompagnée du profil bio-psycho-social permettra la facturation à l AOS dès le 1 er janvier Versement de la part Etat Le mode de paiement de la part Etat n est pas modifié par rapport à aujourd hui : L Etat versera aux établissements des acomptes mensuels basés sur la lourdeur observée fin 2010 (à partir des «extrants N3»). Les acomptes correspondent à 90% du financement estimé sur la base d un taux d occupation de 98%. Les acomptes pourront être adaptés en cours d année 2011, sur demande de l établissement, dans le cas d un allègement ou d un alourdissement significatif des minutes de soins requises. Le solde de la participation Etat pour 2011 sera versé début 2012, après un décompte basé sur les journées CEESV et validé par les établissements. Facturation au résident La part des soins à charge du résident est de Fr par jour en Elle s ajoute au tarif d hébergement pris en compte dans le calcul des prestations complémentaires AVS/AI. La facturation au résident doit mentionner explicitement la part des soins comme dans l exemple (fictif) suivant : Tarif socio-hôtelier Entretien Immobilier (art 26f LPFES) 4.00 Investissement mobilier (art 26f LPFES) 3.25 Contribution au coût des soins (art 25a LAMal) 8.00 Total

4 4 Imputation dans les comptes La contribution du résident doit être enregistrée dans un compte idoine. De nouveaux comptes sont prévus et les changements vous seront communiqués d ici le 15 décembre. Les fournisseurs informatiques et vos organisations faîtières sont informés de ces modifications. Ecarts de financement importants dus à la bascule dans le nouveau régime. La bascule de l ancien au nouveau système de tarification, bien qu il soit globalement neutre, peut occasionner pour l un ou l autre établissement des écarts de financement positifs ou négatifs. Chacun pourra mesurer l impact spécifique du passage au nouveau système au moyen de l extrant N3 qu il recevra d ici la fin de l année et qui comportera la classification de tous les résidents sur 8 et 12 niveaux. Les établissements qui constateront un impact négatif supérieur à 4% pourront demander un financement complémentaire de l Etat. Ce complément unique correspondra à la part qui excède 4%, calculée pour six mois. Il ne sera pas reconduit. Un formulaire permettant de réaliser ce calcul peut être téléchargé sur le site : Financement pour le court-séjour La loi fédérale prévoit une participation de l assurance maladie sur la base d une évaluation des soins requis. A l avenir, les résidents en court-séjour devront donc être évalués. La convention soins actuelle, qui prévoit un forfait de Fr pour le court-séjour arrive à échéance à la fin de l année Toutefois, le projet de nouvelle convention passée entre les associations faîtières et les assureurs prévoit le maintien du forfait court-séjour, provisoirement pour l année Le financement du court-séjour fait donc l objet en 2011 d un régime transitoire autorisé par le droit fédéral. Dès 2012, la participation de l AOS sera déterminée sur la base d une évaluation des soins requis et débouchera sur le versement des tarifs fédéraux, comme pour le longséjour et il en sera de même pour le financement résiduel Etat. Les tarifs applicables en 2011 pour le court-séjour sont détaillés dans l annexe 1. Participation de l assurance-maladie pour le court-séjour Sous réserve que le projet de Convention soins soit ratifié par les parties, la participation de l AOS au court-séjour reste inchangée en 2011, avec le maintien du forfait de Fr Participation du résident La participation du résident au financement des soins est de Fr par jour. Participation de l Etat La contribution de l Etat au coût des soins reste forfaitaire en 2011, comme celle de l AOS et correspond au «report soins» moyen tel que calculé sous l ancien régime et diminué de la participation du résident. Le montant est fixé à Fr par jour, pour tous les court-séjours.

5 5 Aide LAPRAMS L aide LAPRAMS pour le court-séjour reste inchangée : - Le montant final facturé au résident est toujours de Fr / jour (composé de la participation aux soins de Fr. 8.- et de la contribution à la pension de Fr. 52.-). - Pour chaque journée de court-séjour, l établissement adresse sa facture au SASH correspondant au solde de la taxe d hébergement. Financement pour l UAT Le nouveau droit fédéral a introduit la notion de «structure de soins de jour ou de nuit» dans la LAMal et prévoit explicitement que les soins qui sont délivrés dans ces structures seront tarifiés selon le barème EMS (art. 7a al 4 OPAS). Le législateur a ainsi choisi de sortir du régime des soins à domicile les activités assimilables à celle de l EMS et de les placer dans le cadre de financement des EMS. Cette nouvelle disposition a plusieurs conséquences. Tout d abord, le canton se dote dans son projet de loi d une définition des structures de soins de jour ou de nuit et en tiendra une liste nominative. Cette définition inclut d une part les UAT et d autre part quelques appartements «médicalisés» caractérisés par la présence d une organisation de soins à domicile dans les murs assurant une présence constante et une prise en charge des soins comparable à celle d un EMS. Ce cadre légal autorisera le Canton à participer au financement des soins dans les UAT. Une seconde conséquence est que la facturation forfaitaire selon le barème EMS qui sera appliquée dans les structures de soins de jour ou de nuit entraînera une diminution des montants versés par l AOS en comparaison des tarifs actuels, qui devra en partie être compensée par les pouvoirs publics et par une participation des usagers. Les tarifs applicables en 2011 pour l UAT sont détaillés dans l annexe 1 Participation de l assurance-maladie en UAT Les tarifs horaires applicables à l UAT prévus dans la convention soins actuelle ne seront plus valables l année prochaine. Ils sont remplacés par les tarifs OPAS applicables aux EMS, selon les 12 niveaux de soins requis. La contribution de l AOS implique une évaluation des soins requis. En pratique, le formulaire actuel permettant la planification des soins sera adapté de manière à remplir cette exigence. Le nouveau formulaire fera partie de la nouvelle convention soins passée entre les associations faîtières et les assureurs. Participation des usagers en UAT Le dispositif prévu pour les EMS s applique de la même manière aux usagers des UAT. A l avenir, les usagers devront participer au financement des soins à hauteur de 10% des tarifs AOS. Toutefois, en 2011, de manière transitoire, aucune contribution aux soins ne sera facturée aux usagers des UAT.

6 6 Participation de l Etat pour l UAT L Etat participera au titre du financement résiduel des soins, comme pour l hébergement en EMS. A l avenir, sa contribution sera calculée comme pour le long séjour. En 2011, de manière transitoire, l Etat prend à sa charge l entier du manco de financement incluant le montant de Fr par jour qui n est pas mis à charge des usagers et sans la contribution au fonds Plaisir. Il en résulte un tarif Etat pour l UAT selon le niveau de soins requis mais différent de celui du long-séjour. L Etat déterminera le montant de sa contribution sur la base de la facturation à l AOS selon les 12 niveaux de soins requis. Comme les factures UAT ne transitent actuellement pas par la CEESV, chaque UAT devra annoncer directement au SASH les journées facturées par niveau de soins requis au moyen d un formulaire ad hoc. Un formulaire permettant le calcul de la participation de l Etat est disponible sur notre site : OSAD Le nouveau régime de financement des soins impacte également les EMS qui exploitent une organisation de soins à domicile (OSAD), indépendamment de l EMS. Selon le projet de loi soumis par le Conseil d Etat au Grand Conseil, seules les OSAD qui respecteront certaines conditions pourront être admises à pratiquer à charge de l AOS et bénéficier de la contribution de l Etat pour le financement résiduel des soins. Participation de l assurance-maladie Dès le 1 er janvier 2011, la participation de l AOS, en francs et par heure, est la suivante : - Fr pour l évaluation et les conseils (art. 7, al. 2, let. a OPAS) ; - Fr pour les examens et les traitements (art. 7, al. 2, let. b OPAS) - Fr pour les soins de base (art. 7, al. 2, let. c OPAS) Le remboursement des montants s effectue par unité de temps de 5 minutes. Au minimum 10 minutes sont remboursées. Participation du patient Le Conseil d Etat a soumis au Grand Conseil l option de ne pas faire participer les patients à domicile aux coûts des soins. Participation de l Etat L Etat assurera le financement résiduel du coût des prestations de soins fournies par les OSAD respectant les conditions fixées par la loi, dans la mesure où elles démontrent que la participation de l AOS est inférieure aux coûts réels des prises en charge.

7 7 Soins aigus et de transition Compte tenu des incertitudes prévalant en la matière, l année 2011 sera consacrée à la réalisation de projets pilotes portées par des EMS et des OSAD. Le DSAS réunira tous les partenaires concernés début 2011 pour faire un point de situation sur ce dossier, lancer un appel à projets et définir le calendrier pour la suite des opérations. ANNEXES Annexe 1 : Annexe 2 : Annexe 3 : Tarifs applicables en 2011 (long-séjour, court-séjour et UAT) Neutralité de la bascule de l ancien au nouveau régime de financement. Répartition des résidents dans les 8 / 12 niveaux de soins requis. Le Chef de service Fabrice Ghelfi

8 8 ANNEXE 1 Tarifs applicables en 2011 pour le long-séjour Niveau de soins requis AOS Résident Etat Total Minutes de soins requis OPAS (art. 7a al. 3) art. 25a LAMal Fr. 8.-/jour 40.5% AOS + Fr /jour 1 moins de à à à à à à à à à à plus de Tarifs applicables en 2011 pour le court-séjour Niveau de soins requis AOS Résident Etat Total Minutes de soins requis Convention soins 2011 art. 25a LAMal Fr. 8.-/jour Forfaitairement Tarifs applicables en 2011 pour l'uat Niveau de soins requis AOS Résident Etat Total Minutes de soins requis OPAS (art. 7a al. 3) art. 25a LAMal 40.5% AOS + Fr /jour 1 moins de à à à à à à à à à à plus de

9 9 ANNEXE 2 Neutralité de la bascule de l ancien au nouveau régime de financement des soins. AOS Etat Résident Ancien régime (En moyenne, valeur 2010) Selon tarifs Convention soins 2004 sur 8 niveaux Fr /jour Tarifs "report soins" Fr / jour Aucune facturation autorisée Nouveau régime (En moyenne, valeur 2010) Selon tarifs fédéraux (art 7a al. 3 OPAS) sur 12 niveaux Fr / jour Tarifs "financement résiduel soins" proportionnel aux tarifs AOS (37.8% en 2010, 40.5% en 2011) Fr / jour Au maximum Fr /jour (art. 25a LAMal) -- Fr / jour Total Fr /jour Fr /jour Un calcul individuel a été réalisé pour les 5'688 résidents disposant d une évaluation PLAISIR en mai La participation de l Etat a été calculée de telle sorte que le montant total du financement soit inchangé aux arrondis près (valeurs 2010). Les allocations pour impotence n ont pas été prises en compte. ANNEXE 3 Répartition des résidents dans les 8 / 12 niveaux de soins requis (MAI 2010) Intervalles en minutes de soins requis Nombre de résidents (1) 1 moins de à à à à ' à ' à '152 8 plus de Total 5'688 (1) Résidents LS évalués PLAISIR en MAI 2010 (uniquement EMS RIP, sans les court-séjours, UAT, attentes de placement, attente d évaluation, décès, ) Intervalles en minutes de soins requis Nombre de résidents (1) 1 moins de à à à à à à à à à à plus de 220 1'108 Total 5'688