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1 CIRCULAIRE N 6/2010 Objet : Annexes de gestion 2011 Destinataires : Secrétaires des Sections locales Nous vous transmettons, cijoint, les annexes de gestion Ces nouvelles annexes annulent et remplacent les annexes des années précédentes. Les annexes suivantes sont à joindre lors de l inscription (au contrat de groupe ou individuelle) d un nouvel adhérent : Annexe 6 : Adhésion d un nouvel adhérent au contrat de groupe Annexe 6bis : Adhésion d un nouvel adhérent au contrat de groupe «Novices et Séminaristes» Annexe 9 : modèle d attestation «Novices et Séminaristes» Annexe 2 : Bulletin individuel d adhésion Annexe 2.2 : Bulletin individuel d adhésion «EMI régime complémentaire» L annexe suivante est à joindre lors d une nouvelle adhésion en cas de choix de prélèvement pour la cotisation : Annexe 8 : Demande de prélèvement Les annexes suivantes concernent des changements ou mouvements courants : Annexe 3 : Annexe 4 : Annexe 5 : Annexe 7 : Changements administratifs et/ou bancaires d un adhérent Transfert d un adhérent Changement de régime de base d un adhérent Demande de radiation d un adhérent Les annexes suivantes concernent l adhésion d un nouveau groupe : Annexe 1 : Définition du contrat de groupe Annexe 1 bis : Définition du contrat de groupe «régimes particuliers» Nous vous informons que vous pouvez également télécharger ces documents sur le site internet de la Mutuelle SaintMartin (www.mutuellesaintmartin.fr) dans la rubrique «culte catholique/documentation/documents de gestion». P.J. : 12 annexes de gestion 2011 Régie par le code de la mutualité RNM n Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai 1950, Agréée le 1 er septembre , rue DuguayTrouin Paris cedex 06 Tél : Fax :

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3 DEFINITION DU CONTRAT DE GROUPE Réf. : ADH/01/2011/Annexe 1 SOUSCRIPTEUR (Diocèse ou institut) Nom : N : CORRESPONDANT Nom : Prénom : ADRESSE DE CORRESPONDANCE TELEPHONE (OBLIGATOIRE) FAX MAIL Section Mutuelle SaintMartin n : Nombre de collèges retenus : (hors CMU C et EMI Régime complémentaire) Chèque : Trimestriel Semestriel Annuel Mode de paiement : Prélèvement* : Trimestriel Semestriel Annuel * En cas de choix de prélèvement, remplir l autorisation de prélèvement (annexe 8) et nous la retourner. Demande d adhésion à effet du : 0 1 / / / Document à adresser à la : Régie par le code de la mutualité RNM n Mutuelle SaintMartin Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai Rue DuguayTrouin Agréée le 1 er septembre PARIS Cedex 06

4 CHOIX DES GARANTIES* PAR COLLEGE *Cf. «Gamme 2011 Culte Contrats de groupe» Collège 1 Définition du collège : NIVEAU 1 (OBLIGATOIRE) Hospitalisation et frais médicaux courants HOSP/FM Renforts Frais médicaux courants RFM 1 RFM 2 RFM 3 RFM 4 NIVEAU 2 (FACULTATIF) Renforts hébergement RHA RHB RHC Renforts Maisons agréées RMA RMB RMC SUPPLEMENT MAISONS AGREEES (SMA) SMA Collège 2 Définition du collège : NIVEAU 1 (OBLIGATOIRE) Hospitalisation et frais médicaux courants HOSP/FM Renforts Frais médicaux courants RFM 1 RFM 2 RFM 3 RFM 4 NIVEAU 2 (FACULTATIF) Renforts hébergement RHA RHB RHC Renforts Maisons agréées RMA RMB RMC SUPPLEMENT MAISONS AGREEES (SMA) SMA Collège 3 Définition du collège : NIVEAU 1 (OBLIGATOIRE) Hospitalisation et frais médicaux courants HOSP/FM Renforts Frais médicaux courants RFM 1 RFM 2 RFM 3 RFM 4 NIVEAU 2 (FACULTATIF) Renforts hébergement RHA RHB RHC Renforts Maisons agréées RMA RMB RMC SUPPLEMENT MAISONS AGREEES (SMA) SMA Collège 4 Définition du collège : NIVEAU 1 (OBLIGATOIRE) Hospitalisation et frais médicaux courants HOSP/FM Renforts Frais médicaux courants RFM 1 RFM 2 RFM 3 RFM 4 NIVEAU 2 (FACULTATIF) Renforts hébergement RHA RHB RHC Renforts Maisons agréées RMA RMB RMC SUPPLEMENT MAISONS AGREEES (SMA) SMA Effectif total du diocèse ou de l institut : Effectif total des adhérents au contrat (hors CMU C et EMI RC) : Effectif total (CMU C) : Effectif EMI RC : Effectif total des Novices ou Séminaristes Effectif adhésions individuelles : à : le : Signature du souscripteur :

5 DEFINITION DU CONTRAT DE GROUPE «REGIMES PARTICULIERS» Réf. : ADH/01/2011/Annexe 1BIS SOUSCRIPTEUR (Diocèse ou institut) Nom : N : CORRESPONDANT Nom : Prénom : ADRESSE DE CORRESPONDANCE TELEPHONE (OBLIGATOIRE) FAX MAIL Section Mutuelle SaintMartin n : Nombre de collèges retenus : (hors CMU, EMI Régime complémentaire et Nov.et Sem.) 1 2 Chèque : Trimestriel Semestriel Annuel Mode de paiement : Prélèvement* : Trimestriel Semestriel Annuel * En cas de choix de prélèvement, remplir l autorisation de prélèvement (annexe 8) et nous la retourner. Demande d adhésion à effet du : 0 1 / / / Document à adresser à la : Régie par le code de la mutualité RNM n Mutuelle SaintMartin Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai Rue DuguayTrouin Agréée le 1 er septembre PARIS Cedex 06

6 CHOIX DES GARANTIES* PAR COLLEGE *Cf. «Gamme 2011 Culte «Régimes particuliers» Collège 1 Définition du collège : CHOIX 1 (118,44 ) ou CHOIX 2 (380,52 ) Collège 2 Définition du collège : CHOIX 1 (118,44 ) ou CHOIX 2 (380,52 ) Effectif total du diocèse ou de l institut : Effectif total des adhérents au contrat (hors CMU C et EMI RC) : Effectif total (CMU C) : Effectif EMI RC : Effectif total des Novices ou Séminaristes Effectif adhésions individuelles : à : le : Signature du souscripteur :

7 BULLETIN INDIVIDUEL D ADHESION (Contrats Culte Individuels) Réf. : ADH/01/2011/Annexe 2 Nouvel adhérent MSM Votre Diocèse ou Institut souscritil à un contrat collectif? Oui Non Oui Non Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Ville : N INSEE : Régime de base : CAVIMAC Autres Régimes Lequel? : Régime local : «AlsaceMoselle» (Joindre obligatoirement une attestation de droits) Section Mutuelle SaintMartin : Relève du diocèse ou de l institut religieux suivant : N : N : Adresse : Adresse Demande d adhésion au 1 er jour du mois qui suit la demande Demande d adhésion différée au : Mutuelle SaintMartin Régie par le code de la mutualité RNM n Centre de gestion MERCER Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai rue Victor Hugo Levallois Perret Cedex Agréée le 1 er septembre 2003 Télécopie : Mail :

8 CHOIX DES GARANTIES* *Cf. «Gamme culte 2011 Individuels» / CHOIX 1 (680,76 ) ou CHOIX 2 (927,48 ) RENSEIGNEMENTS DE PAIEMENT Paiement de la cotisation Payeur : Vous Institut ou diocèse : Tiers* *Si tiers, Nom : Nom : Adresse postale : Versement des prestations Destinataire du paiement : (hors tiers payant) Institut Vous ou diocèse : Adresse postale : Tiers* Mode de paiement Titulaire du compte : Chèque Prélèvement (1) Centre ou agence : (C.C.P. ou Banque) Trimestriel Mensuel Code Banque : Code guichet : Semestriel Trimestriel Annuel Semestriel N de compte : Clé : Annuel Tout autre mode de paiement ne peut être accepté (1) En cas de choix de prélèvement, remplir l autorisation de prélèvement (annexe 8) et nous la retourner. Joindre obligatoirement R.I.P. ou R.I.B. Conformément aux dispositions de l article L.2214 du Code de la Mutualité je déclare avoir pris connaissance des statuts et règlements de la Mutuelle, j en accepte les dispositions, les droits et les obligations et adhère à la Mutuelle SaintMartin. à : le : Signature de l adhérent :

9 BULLETIN INDIVIDUEL D ADHESION EMI REGIME COMPLEMENTAIRE Réf. : ADH/01/2011/Annexe 2.2 Option 1 Section générale EMI Nouvel adhérent MSM Oui Non JOINDRE OBLIGATOIREMENT UNE ATTESTATION D AFFILIATION AU REGIME DE BASE DE L ENTRAIDE MISSIONNAIRE INTERNATIONALE A L OPTION 1 RENSEIGNEMENTS ADHERENT Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Ville : N INSEE : N EMI Régime de base : EMI Diocèse ou Institut n : Adresse : Section MSM n : Adresse : / Mutuelle SaintMartin Régie par le code de la mutualité RNM n Centre de gestion MERCER Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai rue Victor Hugo Levallois Perret Cedex Agréée le 1 er septembre 2003 Télécopie : Mail :

10 DEFINITION DES BENEFICIAIRES ET CHOIX DES GARANTIES* * Cf. «MSM EMI RC / Gamme 2011» Conjoint Nom Prénom Né(e) le : N INSEE Enfant(s) à charge Nom Prénom Né(e) le : N INSEE / RENSEIGNEMENTS DE PAIEMENT VERSEMENT DES PRESTATIONS DESTINATAIRE DU PAIEMENT : (hors tiers payant) Adhérent Institut ou diocèse : Tiers* Nom : Adresse postale : TITULAIRE DU COMPTE Centre ou agence : (C.C.P. ou Banque) Code Banque : Code guichet : N de compte : Clé : Joindre obligatoirement R.I.P. ou R.I.B. Demande d adhésion au 1 er jour du mois qui suit la demande Demande d adhésion différée au : Conformément aux dispositions de l article L.2214 du Code de la Mutualité je déclare avoir pris connaissance des statuts et règlements de la Mutuelle, j en accepte les dispositions, les droits et les obligations et adhère à la Mutuelle SaintMartin.

11 CHANGEMENTS ADMINISTRATIFS ET/OU BANCAIRES D UN ADHERENT (à adresser directement au Centre de Gestion) Réf. : ADH/01/2011/Annexe 3 TYPE DE CONTRAT : GROUPE INDIVIDUEL REFERENCES ADHERENT : Nom : Prénom : Date de naissance : N INSEE : Section MSM n : Institut ou Diocèse n : MOTIF DU CHANGEMENT (cocher la (les) case(s) correspondant au(x) motif(s)) MODIFICATION D ADRESSE MODIFICATION DE COORDONNEES BANCAIRES PAIEMENT DE LA COTISATION Modification payeur VERSEMENT DES PRESTATIONS Modification de destinataire Changement de mode de paiement Modification du titulaire du compte Après avoir coché la (les) case(s) correspondant au(x) motif(s) du (des) changement(s), remplir au verso les rubriques où doivent figurer les nouveaux renseignements, sans oublier la date d effet. / Mutuelle SaintMartin Régie par le code de la mutualité RNM n Centre de gestion MERCER Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai rue Victor Hugo Levallois Perret Cedex Agréée le 1 er septembre 2003 Télécopie : Mail :

12 MODIFICATION D ADRESSE DATE D EFFET : ANCIENNE NOUVELLE Code postal : Code postal : Ville : Ville : MODIFICATION DE COORDONNEES BANCAIRES PAIEMENT DE LA COTISATION DATE D EFFET : VERSEMENT DES PRESTATIONS MODIFICATIONS PAYEUR MODIFICATIONS DESTINATAIRE DU PAIEMENT (hors tiers payant) Vous Institut ou diocèse : Tiers* Vous Institut ou diocèse : Tiers* *Si tiers, Nom : Nom : Adresse postale : Adresse postale : CHANGEMENT DE MODE DE PAIEMENT MODIFICATIONS TITULAIRE DU COMPTE : Chèque Prélèvement* Centre ou agence :(C.C.P. ou Banque) Trimestriel Semestriel Mensuel (uniquement pour les contrats individuels) Trimestriel Code Banque : Code guichet : Annuel Semestriel N de compte : Clé : Annuel Tout autre mode de paiement ne peut être accepté * En cas de choix de prélèvement, remplir l attestation jointe et nous la retourner. Joindre obligatoirement R.I.P. ou R.I.B. à : le : Signature :

13 TRANSFERT D UN ADHERENT Réf. : ADH/01/2011/Annexe 4 TYPE DE CONTRAT : GROUPE INDIVIDUEL Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Ancienne : Nouvelle : N INSEE : RENSEIGNEMENTS ADHERENT : EST ACTUELLEMENT A : EST TRANSFERE A : Section n : Diocèse ou Institut n : Section n : Diocèse ou Institut n : Indiquer obligatoirement le n du collège et les garanties : Collège n : Garanties : Je soussigné(e), déclare autoriser le transfert de l adhérent(e) nommé(e) cidessus. A compter du : Fait à : Le : Nom : Prénom : Fonction : Signature : Je soussigné(e), déclare accepter le transfert de l adhérent(e) nommé(e) cidessus. A compter du : Fait à : Le : Nom : Prénom : Fonction : Signature : Mutuelle SaintMartin Régie par le code de la mutualité RNM n Centre de gestion MERCER Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai rue Victor Hugo Levallois Perret Cedex Agréée le 1 er septembre 2003 Télécopie : Mail :

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15 CHANGEMENT DE REGIME D UN ADHERENT Réf. : ADH/01/2011/Annexe 5 TYPE DE CONTRAT : GROUPE INDIVIDUEL RENSEIGNEMENTS ADHERENT Nom : Prénom : Date de naissance : N INSEE : Section MSM n : Institut ou Diocèse n : Actuellement affilié(e) au Régime de Base : Change de Régime de Base et sera affilié(e) à compter du De la CAVIMAC D un autre Régime que la CAVIMAC Lequel? à autre Régime que la CAVIMAC Lequel? à la CAVIMAC Pour les changements n entraînant pas un départ définitif de la Mutuelle SaintMartin mais un changement de gamme (Changements de régime : CMU/CMU C, EMI Régime de base), remplir les formulaires de radiation et d adhésion prévus à cet effet. FOURNIR OBLIGATOIREMENT JUSTIFICATIF (PHOTOCOPIE) OU RENSEIGNEMENT SUIVANTS : CAVIMAC : attestation d affiliation ou de radiation Autre Régime : attestation de la Caisse d Assurance Maladie à : le : Signature du souscripteur ou de l adhérent : Mutuelle SaintMartin Régie par le code de la mutualité RNM n Centre de gestion MERCER Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai rue Victor Hugo Levallois Perret Cedex Agréée le 1 er septembre 2003 Télécopie : Mail :

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17 ADHESION D UN NOUVEL ADHERENT AU CONTRAT GROUPE Réf. : ADH/01/2011/Annexe 6 Section MSM n : Diocèse ou Institut n : Nom de la communauté de rattachement éventuelle : Indiquer obligatoirement les garanties choisies pour cette nouvelle adhésion : RENSEIGNEMENTS ADHERENT Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Ville : N INSEE : Régime de base CAVIMAC Autres Régimes Lequel? : Régime local : «AlsaceMoselle» (Joindre obligatoirement une attestation de droits) Mutuelle SaintMartin Régie par le code de la mutualité RNM n Centre de gestion MERCER Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai rue Victor Hugo Levallois Perret Cedex Agréée le 1 er septembre 2003 Télécopie : Mail :

18 / RENSEIGNEMENTS DE PAIEMENT VERSEMENT DES PRESTATIONS DESTINATAIRE DU PAIEMENT : (hors tiers payant) Adhérent Institut ou diocèse : Tiers* Nom : Adresse postale : TITULAIRE DU COMPTE Centre ou agence : (C.C.P. ou Banque) Code Banque : Code guichet : N de compte : Clé : Joindre obligatoirement R.I.P. ou R.I.B. Demande d adhésion au 1 er jour du mois qui suit la demande Demande d adhésion différée au : Demande d adhésion avec effet rétroactif au : Lorsque l assuré(e) est en cours d immatriculation, et après accord du Service Relations de la Mutuelle SaintMartin, l adhésion pourra prendre effet le 1 er jour du mois suivant la date d émission portée sur l attestation de droits émise par le Régime Obligatoire. Ne pas envoyer de demande d adhésion sans n INSEE. Si vous souhaitez une adhésion avec effet rétroactif, ce bulletin est à adresser au Siège. A : le : signature du souscripteur :

19 ADHESION D UN NOUVEL ADHERENT AU CONTRAT GROUPE NOVICES ET SEMINARISTES Réf. : ADH/01/2011/Annexe 6bis Section MSM n : Diocèse ou Institut n : Nom de la communauté de rattachement éventuelle : RENSEIGNEMENTS ADHERENT Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Code postal : Ville : N INSEE : Régime de base CAVIMAC (Joindre obligatoirement copie de l attestation de droits de la CAVIMAC et attestation de l autorité canonique) SITUATION EN COURS NOVICE de 35 ans 1 ère année oui non date d entrée au noviciat : 2 ème année oui non date envisagée de fin de noviciat : SEMINARISTE de 35 ans 1 er cycle oui non date d entrée au séminaire : 2 ème cycle oui non date envisagée d ordination presbytérale : / Document à adresser à la : Régie par le code de la mutualité RNM n Mutuelle SaintMartin Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai Rue DuguayTrouin Agréée le 1 er septembre PARIS Cedex 06

20 RENSEIGNEMENTS DE PAIEMENT VERSEMENT DES PRESTATIONS DESTINATAIRE DU PAIEMENT : (hors tiers payant) Adhérent Institut ou diocèse : Tiers* Nom : Adresse postale : TITULAIRE DU COMPTE Centre ou agence : (C.C.P. ou Banque) Code Banque : Code guichet : N de compte : Clé : Joindre obligatoirement R.I.P. ou R.I.B. Demande d adhésion au 1 er jour du mois qui suit la demande Demande d adhésion différée au : à : le : Signature du souscripteur :

21 DEMANDE DE RADIATION D UN ADHERENT Réf. : ADH/01/2011/Annexe 7 TYPE DE CONTRAT : COLLECTIF INDIVIDUEL RENSEIGNEMENTS ADHERENT Nom : Prénom : Date de naissance : N INSEE : Section MSM n : Institut ou Diocèse n : MOTIF DE LA RADIATION Joindre une attestation ou justificatif Décès Adhésion à une Mutuelle obligatoire Adhésion au régime de base de l EMI Départ à l étranger Départ de la vie cléricale ou religieuse DATE La date d effet de la radiation sera effective le 1 er jour du mois qui suit le fait générateur. Pour tout autre motif de radiation, la date d effet sera le 31/12 de l année en cours. MOTIF DE LA RADIATION DATE Autre motif Lequel? : à : le : Signature du souscripteur ou de l adhérent : Mutuelle SaintMartin Régie par le code de la mutualité RNM n Centre de gestion MERCER Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai rue Victor Hugo Levallois Perret Cedex Agréée le 1 er septembre 2003 Télécopie : Mail :

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23 DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT Réf. : ADH/01/2010/Annexe 8 La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu à la Mutuelle SaintMartin. NOM & PRÉNOM DE L'ADHERENT : N S.S : Le montant de ma cotisation sera prélevé le 15 de chaque : mois trimestre semestre année A partir du : (individuel uniquement) NOM, PRÉNOM ET ADRESSE DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER DÉSIGNATION DE L'ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER NOM, PRENOM ADRESSE NOM ADRESSE Codes COMPTE A DÉBITER Établissement Guichet N de compte Clé R.I.B Signature du titulaire du compte : Date : MUTUELLE SAINTMARTIN 3 RUE DUGUAYTROUIN PARIS Cedex 06 Signature de l'adhérent : Si différent du titulaire du compte Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès de la Mutuelle SaintMartin à l'adresse cidessus, dans les conditions prévues par la délibération n 8010 du 1/4/80 de la Commission Nationale avec la Mutuelle SaintMartin AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT N National d'émetteur J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par la Mutuelle SaintMartin. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement ave la Mutuelle SaintMartin. NOM ET ADRESSE DU CREANCIER MUTUELLE SAINTMARTIN 3 RUE DUGUAYTROUIN PARIS Cedex 06 NOM, PRÉNOM ET ADRESSE DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER DÉSIGNATION DE L'ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER NOM, PRENOM ADRESSE NOM ADRESSE COMPTE A DÉBITER Codes Établissement Guichet N de compte Clé R.I.B Signature du titulaire du compte : Date : A cet imprimé, joindre obligatoirement un relevé d'identité bancaire (R.I.B.), postal (R.I.P.) ou de caisse d'épargne (R.I.C.E.).

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25 Réf. : ADH/01/2011/Annexe 9 ATTESTATION NOVICES ET SEMINARISTES Diocèse ou Institut n Je soussigné(e) représentant l autorité canonique du Diocèse ou de l Institut référencé ci dessus, atteste que la personne désignée ci après : Relève cultuellement en qualité de : Séminariste Novice A compter du Et demande à bénéficier du contrat spécifique réservé aux Novices et Séminaristes de moins de 35 ans. Fait à , le (Pour servir et valoir ce que de droit) Signature et cachet du Diocèse ou de l Institut Régie par le code de la mutualité RNM n Approuvée par arrêté ministériel en date du 19 mai 1950, Agréée le 1 er septembre , rue DuguayTrouin Paris cedex 06 Tél : Fax :

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