La thrombolyse préhospitalière en pra3que après STREAM. TA Trung Hung SMUR- Réanima2on Centre Hospitalier de Longjumeau

Transcription

1 La thrombolyse préhospitalière en pra3que après STREAM TA Trung Hung SMUR- Réanima2on Centre Hospitalier de Longjumeau

2 Mes conflits d intérêt : Merci à Frans Van de Werf pour ses diapos

3 Jeudi 11 avril 2013

4 STUDY PROTOCOL STEMI <3 hrs from onset symptoms, PPCI <60 min not possible Strategy A: pharmaco-invasive Strategy B: primary PCI Ambulance/ER TNK Aspirin Clopidogrel Enoxaparin no lytic Antiplatelet and antithrombin treatment according to local standards PCI Hospital ECG at 90 min: ST resolution 50% YES angio >6 to 24 hrs PCI/CABG if indicated NO immediate angio + rescue PCI if indicated Standard primary PCI Primary endpoint : composite of all cause death or shock or CHF or reinfarction up to day 30 F. Van de Werf, ACC 2013 Armstrong, NEJM 2013

5 STUDY PROTOCOL STEMI <3 hrs from onset symptoms, PPCI <60 min not possible Strategy A: pharmaco-invasive Strategy B: primary PCI Ambulance/ER PCI Hospital < 75y :TNK full dose Aspirin Clopidogrel: LD 300 mg + 75 mg QD Enoxaparin: 30 mg IV + 1 mg/kg SC Q12h YES angio >6 to 24 hrs PCI/CABG if indicated 75y : ½ dose TNK Aspirin Clopidogrel: 75 mg QD Enoxaparin: 0.75 mg/kg SC Q12h ECG at 90 min: ST resolution 50% NO immediate angio + rescue PCI if indicated no lytic Antiplatelet and antithrombin treatment according to local standards Standard primary PCI Primary endpoint: composite of all cause death or shock or CHF or reinfarction up to day 30 F. Van de Werf, ACC 2013 Armstrong, NEJM 2013

6 PATIENTS PER COUNTRY n = patients 19% 81% Préhospitalier Urgences F. Van de Werf, ACC 2013 Armstrong, NEJM 2013

7 EUROMAX - A European Trial n = pa3ents 94,4% Préhospitalier Urgences Germany 279 Netherlands 768 France 795 Denmark 150 Poland Czech Rep. Austria 206 Slovenia Italy

8 PRIMARY COMBINED ENDPOINT / STROKE Death/Shock/CHF/ReMI (%) TNK vs PPCI Rela3ve Risk 0.86, 95%CI ( ) Total stroke Fatal stroke Haemorrhagic stroke PPCI 14.3% p=0.21 TNK 12.4% Stroke TNK PPCI P-value After amendment (80% of patients) Total stroke Fatal Stroke Haemorrhagic stroke 15 / 939 (1.60%) 7 / 993 (0.75%) 9 / 939 (0.96%) 9 / 747 (1.20%) 3 / 747 (0.40%) 4 / 747 (0.54%) 5 / 946 (0.53%) 4 / 946 (0.42%) 2 / 946 (0.21%) 5 / 758 (0.66%) 4 / 758 (0.53%) 2 / 758 (0.26%) > F. Van de Werf, ACC 2013 Armstrong, NEJM 2013

9 SINGLE ENDPOINTS UP TO 30 DAYS Pharmaco-invasive PPCI P-value (N=944) (N=948) All cause death (43/939) 4.6% (42/946) 4.4% 0.88 Cardiac death (31/939) 3.3% (32/946) 3.4% 0.92 Congestive heart failure (57/939) 6.1% (72/943) 7.6% 0.18 Cardiogenic shock (41/939) 4.4% (56/944) 5.9% 0.13 Reinfarction (23/938) 2.5% (21/944) 2.2% 0.74 F. Van de Werf, ACC 2013 Armstrong, NEJM 2013

10 Cardiac mortality 15 Cuumulative incidence (%) 10 5 à 1 an p=0.927 RR 0.98 ( ) PPCI 4.1% TNK 4.0% Number at risk Gray s Test p= Months since randomization TNK Primary PCI STREAM 1Y AHA 2013 P Sinnaeve

11 F. Van de Werf, ACC 2013 Armstrong, NEJM 2013

12 Rece[e STREAM pour tous?

13 Ingrédients Âge 75 ans

14 Âge 75 ans 26% des STEMI FAST- MI 2010, Heart 2012 Souvent critère d exclusion des études 13,5% dans STREAM Puymirat, Presse Méd 2013

15 Âge 75 ans Il faut reperfuser! Âge > 70 ans jours Demichelli, Registre USIK 1995 Ann.Cardiol.Angio 2002

16 Âge 75 ans Circulation 2007

17 STUDY PROTOCOL STEMI <3 hrs from onset symptoms, PPCI <60 min not possible Strategy A: pharmaco-invasive Ambulance/ER < 75y :TNK full dose Aspirin Clopidogrel: LD 300 mg + 75 mg QD Enoxaparin: 30 mg IV + 1 mg/kg SC Q12h 75y : ½ dose TNK Aspirin Clopidogrel: 75 mg QD Enoxaparin: 0.75 mg/kg SC Q12h 75 ans Dose réduite pour TOUS les an3thrombo3ques Avant amendement : 8% d HIC Après amendement : 0 F. Van de Werf, ACC 2013 Armstrong, NEJM 2013

18 Ingrédients Âge 75 ans Early presenters

19 Délai de décision Objec3f de délai ESC guidelines 2012

20 Ingrédients Âge 75 ans Early presenters Thrombolyse pré- Cardiologie

21 ESC guidelines 2012

22 Thrombolyse pré- Cardiologie 34% 47% USIC Coro Urgences 18% Autre FAST- MI 2010

23 Ingrédients Âge 75 ans Early presenters Thrombolyse pré- Cardiologie Hôpital avec Cath- Lab 24/24

24 ESC guidelines 2012

25 STUDY PROTOCOL STEMI <3 hrs from onset symptoms, PPCI <60 min not possible Strategy A: pharmaco-invasive Strategy B: primary PCI Ambulance/ER PCI Hospital YES angio >6 to 24 hrs PCI/CABG if indicated TNK Aspirin Clopidogrel Enoxaparin ECG at 90 min: ST resolution 50% NO immediate angio + rescue PCI if indicated CAPTIM 33% thrombolysés ont une angioplastie en urgence Lancet % non-urgent cath at 17h 36% Rescue PCI at 2.2h F. Van de Werf, ACC 2013 Armstrong, NEJM 2013

26 Ingrédients Âge 75 ans Early presenters Thrombolyse pré- Cardiologie Hôpital avec Cath- Lab 24/24 Évaluer les délais de prise en charge

27 Délai FMC - PCI Smuriste (80%) ou Urgen2stes (20%) : Délai es3mé < 45 min : 56% Délai réel < 45 min : 24% Au vu des délais : 86% pa2ents auraient desc û être thrombolysés guidelines % pa2ents sont effec3vement thrombolysés Charpentier, abstract, Urgences 2009

28 STUDY PROTOCOL STEMI <3 hrs from onset symptoms, PPCI <60 min not possible????? Strategy A: pharmaco-invasive Strategy B: primary PCI Ambulance/ER PCI Hospital < 75y :TNK full dose Aspirin Clopidogrel: LD 300 mg + 75 mg QD Enoxaparin: 30 mg IV + 1 mg/kg SC Q12h Médiane (IQR) YES angio >6 to 24 hrs PCI/CABG if indicated 75y : ½ dose TNK Aspirin Clopidogrel: 75 mg QD Enoxaparin: 0.75 mg/kg SC Q12h ECG at 90 min: ST resolution 50% NO immediate angio + rescue PCI if indicated no lytic Antiplatelet and antithrombin treatment according to local standards Standard primary PCI Primary endpoint: composite of all cause death or shock or CHF or reinfarction up to day 30 F. Van de Werf, ACC 2013 Armstrong, NEJM 2013

29 Registre SMUR % 94,9% 80 % 92,4% 60 % 40 % 20 % 0 7,6 % 5,1 % Thrombolyse PCI Rien Artère ouverte Registre e- MUST

30 Yves Lambert, e- MUST STEMI < 2 heures 40%

31 + 0,63% DCD / 15 min Nallamothu, NEJM 2007

32 Ingrédients Âge 75 ans Early presenters Thrombolyse pré- Cardiologie Hôpital avec Cath- Lab 24/24 Évaluer les délais de prise en charge Protocole commun

33 Prise en charge d un STEMI en 2014 An3plaque[aires ASA Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Cangrelor An2GP2b3a t e nc a L L L 3 ATO JM E N M A E R T 13 S 0 Revascularisa3on 2 M X NEJ O TM hrombolyse A EUR Angioplas2e JM 2013 NE T O Thromboaspira2on S A ACC Stent nu C 2014 S E C I SA tent a c2f T N ATL Pontage Délai de décision 120 min An3coagulants HNF Enoxaparine Fondaparinux Bivalirudine AVK Rivaroxaban Vorapaxar Objec3fs de délai 30 / 60 / 90 min

34 SAMU SMUR Urgences USIC Cath- lab Public Privé SU avec coro SU sans coro CCML, HPA

35 REseau Syndrome coronarien aigu Sud IAngioplas3cien le de France Cardiologue Urgen3ste SMUR

36 Conclusion Danchin, Circulation 2014 online Early presenters Fibrinolyse immédiate vs ppci > 90 min

37 Bonne Thrombolyse!

38 Backup slides

39 Âge 75 ans Pinto, Circulation 2006

40 Aide à la réflexion NonAnt MI 65+ YRS 121+ Ant MI 65+ YRS NonAnt MI <65 YRS Ant MI <65 YRS Pinto, Circulation 2006

41 Âge 75 ans Pas accessible du tout? Délai? Consensus d experts 2008 de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG) et de la Société Française de Cardiologie (SFC) sur la prise en charge de la maladie coronaire chez le sujet âgé

42 CLINICAL OUTCOMES Before amendment (N=379) After amendment (N=1503) F. Van de Werf, ACC 2013 Armstrong, NEJM 2013

43 IN-HOSPITAL BLEEDING COMPLICATIONS Pharmaco-invasive (N=944) PPCI (N=948) P-value Major non-ich 6.5% 4.8% 0.11 bleeding Minor non-ich 21.8% 20.2% 0.40 bleeding Blood transfusions 2.9% 2.3% 0.47 F. Van de Werf, ACC 2013 Armstrong, NEJM 2013

44 MEDIAN TIMES TO TREATMENT (min) Sx onset 1st Medical contact Randomize IVRS Rx TNK min Sx onset 1st Medical contact Randomize IVRS 78 min difference Rx PPCI = Hour 2 Hours 178 min F. Van de Werf, ACC 2013 Armstrong, NEJM 2013