Conduite du traitement lors de la gestion péri-opératoire, et des évènements hémorragiques

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1 Conduite du traitement lors de la gestion péri-opératoire, et des évènements hémorragiques PE Morange Lab.Hématologie Inserm U1062 CHU Timone Marseille

2 Limites du traitement par AVK Fenetre therapeutique étroite (INR 2-3) Risque d AVC Risque de saignement Variabilité dose-réponse considérable (variants génétiques) Interactions médicamenteuses et avec l alimentation Demi-vie longue Effet anticoagulant retardé Réversion lente Monitoring de la coagulation nécessaire Fréquence de l ajustement des doses Faible maniabilité Problème dans la gestion de l anticoagulation péri-opératoire

3

4 brèche vasculaire, monocytes... facteur tissulaire Rivaroxaban Apixaban... VIIa Héparine Non Fractionnée Héparine de Bas Poids Moléculaire Xa IIa fibrine Va AT H.N.F. HBPM Arixtra AntiThrombine

5 Caractéristiques pharmacodynamiques et pharmacocinétiques du Rivaroxaban Paramètre Cible Rivaroxaban FXa PM 436 Biodisponibilité orale % Pro-drogue Effet de l alimentation Non Oui Tmax (h) 2-4 t 1/2 (h) 9-13 Nombre de prises quotidiennes Clairance rénale 33% Dialyse Effet de l âge Effet du poids Effet du sexe 1 Non dialysable Non Non Non Issu des SmPC du produit

6 Utilisation de doses réduites chez les patients insuffisants rénaux Dose journalière recommandée Dose réduction Rivaroxaban 20 mg od 15 mg od IR modérée (30-49 ml/mn)* Ou Sevère (15-29 ml/mn) La dose de 15 mg est recommandée sur la base du modèle pharmacocinétique et n a pas été étudiée dans cette situation clinique* Issu des SmPC du produit

7 BMJ 2013

8 Gestion des nouveaux anticoagulants oraux Version simple Pas d ajustement de dose Pas de monitorage biologique Commodité ++

9 EN PRATIQUE: Les relais en chirurgie programmée Recommandations GEHT-GIHP Ann Fr Anest Reanim 2011

10

11 Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités au long cours par un anticoagulant oral anti-iia ou anti-xa direct: Société Européenne de Cardiologie Heidbuchel H. et al Europace 2013

12 Situations cliniques particulières pouvant nécessiter une étude de la coagulation Patient développant une insuffisance rénale Thrombose sous traitement Overdose Acte invasif urgent quand le patient a pris sa dernière dose dans les 24 heures (ou plus loin si clairance Creat <50 ml/min)

13 Influence sur les tests de coagulation Dabigatran Rivaroxaban TP + ++ TCA ++ + Temps de Thrombine ++ - Anti-Xa - ++ Anti-IIa ++ - Remarque: Retentissement possible sur de nombreux tests de coagulation

14 Effet du Rivaroxaban sur le TP - Les intervalles thérapeutiques et les seuils de sécurité d INR validés pour les AVK ne s appliquent pas aux nouveaux anticoagulants - INR à 1,5 : pour AVK = risque hémorragique chirurgical faible pour Rivaroxaban = plasma surchargé in vitro par 200 ng/ml = Cmax observée après la prise orale de 20 mg Samama. Thromb Haemost 2010

15 Influence sur les tests de coagulation Dabigatran Rivaroxaban TP + ++ TCA ++ + Temps de Thrombine ++ - Anti-Xa - ++ Anti-IIa ++ - Remarque: Retentissement possible sur de nombreux tests de coagulation

16

17 Situations cliniques particulières pouvant nécessiter une étude de la coagulation Patient développant une insuffisance rénale Thrombose sous traitement Overdose Acte invasif urgent quand le patient a pris sa dernière dose dans les 24 heures (ou plus loin si clairance Creat <50 ml/min) Hémorragie sous AOD

18 Risque de saignement majeur sous AOD Rec.VTE events Major bleeds RE-COVER (6m) Heps 9d, then DABI 150mg bid 30/1274 (2.4%) 20 (1.6%) Heps 9d, then warfarin 27/1265 (2.1%) 24 (1.9%) EINSTEIN-DVT (3,6,12m) RIVA 15mg bid 3w, 20 od 36/1731 (2.1%) 14 (0.8%) Enoxaparin-VKA 51/1718 (3.0%) 20 (1.2%) EINSTEIN-PE (3,6,12m) RIVA 15mg bid 3w, 20 od 50/2419 (2.1%) 26 (1.1%)* Enoxaparin-VKA 44/2413 (1.8%) 52 (2.2%) AMPLIFY (6m) API 10mg bid 7d, 5 bid 59/2609 (2.3%) 15 (0.6%)* Enoxaparin-warfarin 71/2635 (2.7%) 49 (1.8%) HOKUSAI (3 to 12m) Edoxaban 60mg OD (30 Cl 30-50) 130/4118 (3.2%) 56 (1.4%) Heps 5d, warfarin 146/4122 (3.5%) 66 (1.6%)

19 CAT en cas d Hémorragie majeure sous AOD G. Pernod Rev.Med Suisse 2014

20 Agents de réversion non spécifiques Anticoagulant Etude Méthode de réversion Rivaroxaban Volontaires sains CCP Apixaban Dabigatran Modèle animal de saignement Volontaires sains/ Modèle animal de saignement rfviia et CCP corrigent les temps de coagulation mais pas les pertes sanguines * * Pour le Dabigatran, un CCP non activé n a pas permis de normaliser les temps de coagulation chez le volontaire sain, chez l animal une dose plus importante de CP semble plus efficace Aucune de ces molécules n a fait la preuve formelle de son efficacité lors d un saignement sous NOACs chez l homme Eerenberg, Thromb Hemost, 2012

21 Antidote spécifique du Rivaroxaban Lu G, Nat Med 2013

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