Myomes et périménopause. Claudine Mathieu Université de Bordeaux CHU-Centre Aliénor d Aquitaine FMC Bordeaux juin 2014

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1 Myomes et périménopause Claudine Mathieu Université de Bordeaux CHU-Centre Aliénor d Aquitaine FMC Bordeaux juin 2014

2 Définition de la périménopause À partir de 47 ans + année qui suit l arrêt des règles Durée: 4ans CNGOF: après 40 ans

3 Myomes en périménopause Surveillance clinique annuelle Si apparition de symptômes, aggravation ou modification clinique: échographie, IRM, exploration de l endomètre Régression des fibromes après la ménopause? Ralentissement de la croissance des myomes avec l âge mais pas dans la race noire CNGOF 2011 Ciarmela P et al Maturitas 2014

4 Mme O T 41ans Consulte en janvier 2014 pour renouvellement d un DIU posé en 2007 en post-ivg Pas d ATCD médicaux et chirurgicaux; IMC 23 Ne fume pas G4P2 2 enfants (1999 et 2001) 2 IVG PR 12 ans; cycles réguliers 30 jours DIU type Mirena? Règles peu abondantes Pas de suivi gynécologique

5 Mme O T 41ans Examen mammaire normal FCU: vaginose TV : utérus volume myomateux Patiente se plaignant surtout d une pollakiurie et peut-être d un résidu postmictionnel CAT? Quelle contraception?

6 Mme O T 41ans Échographie pelvienne avant changement du DIU Utérus: 155 X 102 X 116 mm Diu en position intracavitaire Myome post 95 x 74 mm refoulant la cavité utérine Myome de la corne utérine gauche 36mm de grand axe Hypotonie du bassinet droit mais sans hydronéphrose

7 Mme O T 41ans DIU non envisageable Patiente demandant des informations sur la stérilisation à visée contraceptive CAT? Traitement médical? IRM demandée avec avis chirurgical

8 Mme O T 41ans IRM Utérus poly-myomateux (entre 10 et 15 myomes). Le myome le plus volumineux est mesuré à 10 cm de développement corporéal antérieur et latéral droit de type FIGO 6 avec un aspect de nécrobiose aseptique. A noter la présence de myomes sous séreux en région fundique. Largeur utérine maximale mesurée à 11.5 cm Examen complémentaire?

9 Mme O T 41ans

10 Mme O T 41ans

11 Mme O T 41ans

12 Mme O T 41ans Patiente gênée par la symptomatologie urinaire Pas de désir de grossesse Ne veut pas de traitement radical CAT?

13 Myomes en périménopause Traitement médical? Progestatifs? Rôle sur ménométrorragies: pas de symptomatologie de ce type chez la patiente Analogues de la GnRH? Réduction du volume des myomes pour faciliter ou modifier la technique opératoire? SPRM? Esmya traitement pré-opératoire des myomes symptomatiques

14 Mme O T 41ans SPRM remboursé à 65% coût trop élevé car pas de mutuelle non envisagé Embolisation? refusée par la patiente Choix de la myomectomie

15 Mme O T 41ans Myomectomie par chirurgie robotique Exérèse du myome de 10 cm en nécrobiose puis de celui de 4 cm en nécrobiose et de 3 autres myomes. Examen anatomo-pathologique: léiomyomes sans caractère atypique DIU retiré en post-opératoire car mal positionné

16 Mme N 47 ans G4P3 3 césariennes (1998, 2000 et 2002)et une IVG (2008) Myomectomies en 1996 En 2009 désir de grossesse: avis défavorable pour une 4 ème césarienne (42 ans) Contraception Mirena en 2009 expulsion Puis Surgestone 21 jours de prise et 7 jours d arrêt +/- Exacyl pour ménométrorragies et anémie Douleurs abdominales à type de pesanteurs pelviennes. ATCD médicaux: HTA, hépatite C; IMC 31 Initialement patiente ne voulant pas de traitement chirurgical

17 Mme N 47 ans Echographie 12/ 2011 Multiples myomes interstitiels: 67X45 mm et 57X 46 mm pour les 2 plus gros endomètre11mm Echographie 06/ 2013 sous progestatif Utérus polymyomateux 2 myomes principaux 10cm et 6,5 cm Endomètre mal visualisé, semblant épaissi 18mm CAT?

18 Mme N 47 ans IRM Utérus: 195 X 83 X 168 mm Myomes sans signes d atypies Myome fundique: 106 X75mm Myomes 63 et 55mm au niveau des cornes Dte et Gche + myomes sous muqueux 11 et 14 mm Cavité utérine déformée Ovaires normaux CAT?

19 Mme N 47 ans Janvier 2014 Hystérectomie totale + salpingectomie par laparotomie médiane (adhérences myomectomies antérieures + césariennes) Ana-path léiomyomes bénins Suites opératoires compliquées par abcès pelvien et thrombose de la veine ovarienne gauche traitées par antibiothérapie et tt anticoagulant Réintervention chirurgicale à J13 pour reprise de l hémostase au niveau de la tranche vaginale

20 Conclusion: en périménopause Traitement des myomes symptomatiques Myomes + méno-métrorragies: progestatifs, antifibinolytiques Avant chirurgie SPRM Si échec du traitement médical: hystérectomie informer des risques; avantage: efficacité Myomectomie si la patiente refuse le traitement radical prévenir du risque de récidive (<15%) Résection hystéroscopique des myomes sousmuqueux