Frottis Date d édition : 04/08/2016. Statut du document : Définitif. COMPTE RENDU : n 161
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1 COMPTE RENDU : n 161 EEQ : Hématologie Cellulaire : échantillons n 16.01, 16.02, Centre Toulousain pour le Contrôle de qualité en Biologie clinique Association déclarée à la Préfecture de la Haute-Garonne le 30 Octobre 1973 et enregistrée sous le n W CTCB - 33 route de Bayonne TOULOUSE : Fax : secretariat.ctcb@ctcb.com site Internet : Siret : APE : 8559A Date d édition : 04/08/2016 Statut du document : Définitif Inscrits 2016 Réponses (% des inscrits) Total % L'OBSERVATION Frottis Il s agissait d un homme de 60 ans, suivi pour un myélome multiple à IgA kappa diagnostiqué 8 ans auparavant devant l apparition de douleurs osseuses, dans un contexte de MGUS connu depuis 6 ans. Ce patient a initialement bénéficié du traitement standard des sujets de moins de 66 ans (il a alors 58 ans): intensification thérapeutique avec support d autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Après une rémission complète de son myélome durant 6 années, il rechute une première fois. Une seconde intensification thérapeutique est décidée, avec l association Bortezomib Cyclophosphamide Dexamethasone en traitement d induction et de consolidation. En fin de traitement, il est en très bonne réponse partielle, c est-à-dire que le pic monoclonal a diminué d au moins 90% à l électrophorèse des protéines sériques. Pourtant, il rechute cette fois-ci de façon explosive et précoce, moins de 6 mois après la fin du traitement. Son pic monoclonal est passé de 2 à 34g/L en quelques semaines et une insuffisance rénale aiguë modérée est apparue. A l entrée dans le service d hématologie, un hémogramme est réalisé et montre une anémie, une thrombopénie et la présence de plasmocytes circulants. Le myélogramme montre une moelle envahie à 85% par des plasmocytes dystrophiques (à chromatine fine en particulier). Un traitement de rechute associant Dexamethasone, Etoposide, Cyclophosphamide et Cisplatine est instauré, ainsi qu une prophylaxie anti-infectieuse adaptée. Cette hospitalisation sera marquée par une aplasie sans complication infectieuse, mais ayant nécessité un support transfusionnel important. Une deuxième cure sera envisagée un mois plus tard. À PROPOS DES RÉPONSES DES PARTICIPANTS La formule leucocytaire fournie par l ensemble des participants est proche de la moyenne des référents. Elle montre une plasmocytose et une myélémie modérée. Cependant, 9% des laboratoires ont identifié des blastes, et 5% d autres types de cellules lymphoïdes (cellules de Sézary, tricholeucocytes, prolymphocytes, lymphocytes à lymphocytes villeux). A l inverse, 6% des participants n ont pas mentionné la présence de plasmocytes, ni d autres cellules pathologiques! Certains laboratoires ont donné une myélémie très importante (49% contre 7%). En ce qui concerne les signes cytologiques, les rouleaux (importants dans le cadre de la dysglobulinémie) ont été perçus par 91% des participants ce qui est très bien. Le diagnostic est celui de myélome multiple mentionné par 69% des laboratoires. D autres (10%) ont mentionné une leucémie à plasmocytes ce qui n est pas le cas (<2G/L et <20% de plasmocytes). Les autres laboratoires ont donné des diagnostics correspondant aux cellules pathologiques trouvées. Page 1 sur 5
2 Commentaires sur le cas : Nombre de réponses % très bon % moyen MYELOME MULTIPLE Le myélome multiple est une hémopathie maligne dont la cellule tumorale est le plasmocyte. La plupart des sujets ont plus de 50 ans. Le diagnostic du myélome est posé devant l existence d une protéine monoclonale sérique et/ou urinaire et la présence d au moins 10% de plasmocytes souvent dystrophiques au myélogramme. Le caractère symptomatique du myélome, qui justifie la mise en place d un traitement spécifique, est défini par les critères CRAB (hypercalcémie, insuffisance Rénale, Anémie, lésions osseuses-bone). Le pronostic est très variable avec une survie allant de quelques mois à plus de 10 ans. Il apparaît maintenant que certaines anomalies cytogénétiques (en particulier del(17p), del(1p32) et t(4 ;14)) sont fortement prédictives d une évolution péjorative. Le myélome est toujours précédé par une gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) qui est définie par la présence d'une protéine monoclonale de moins de 30 g/l, moins de 10% de plasmocytes au myélogramme et l'absence de critères CRAB. Le taux annuel de transformation en myélome multiple est de seulement 1%. Le myélome est par définition une maladie purement médullaire. Toutefois, il arrive, comme c était le cas dans l observation présentée, qu un petit nombre de plasmocytes soient visibles dans le sang. Dans de rares cas, ce nombre devient significatif (au moins 2G/L ou 20% de la formule leucocytaire), il s agit alors d une leucémie à plasmocytes, de pronostic sombre ; on décrit des formes primitives ou «de novo», et des formes secondaires, c est-à-dire étant apparues au cours de l évolution d un myélome connu. En ce qui concerne le traitement du myélome, on distingue les sujets éligibles à l intensification thérapeutique (haute dose de melphalan) avec support d autogreffe de cellules souches hématopoïétiques, et les sujets non éligibles (plus de 66 ans et/ou comorbidités) qui sont traités par une association de deux ou trois drogues (chimiothérapie et corticoïdes). Ces deux dernières décennies, le traitement du myélome s'est considérablement amélioré, notamment avec l'arrivée de nouveaux composés tels que les inhibiteurs du protéasome (bortezomib) et les immunomodulateurs (thalidomide et lénalidomide). L OBSERVATION Frottis Il s agissait d une femme de 81 ans chez laquelle un syndrome de Sézary a été diagnostiqué un an auparavant, devant une érythrodermie et la présence de 32% (8G/L) de cellules de Sézary dans sa formule leucocytaire. Elle a subi plusieurs lignes thérapeutiques : dermocorticoïdes, Méthotrexate, Bexarotène (TARGRETIN ). Elle est hospitalisée en gériatrie pour une altération de l'état général avec perte d'autonomie (anorexie, perte de poids, chutes à répétition), et un zona cervical. Il n existe pas d adénopathies palpables ni d organomégalie. Elle présente une érythrodermie persistante, avec prurit généralisé ; la peau est extrêmement, fragile et se fissure facilement au niveau des zones de plis et de frottement. La NFS montre toujours des cellules de Sézary, ainsi qu une anémie normocytaire normochrome non régénérative nécessitant des transfusions répétées au décours de l hospitalisation. Un traitement par photochimiothérapie extracorporelle et Acitrétine (SORIATANE ) est débuté dans le service. Un myélogramme est programmé quelques semaines plus tard afin d explorer son anémie. Page 2 sur 5
3 À PROPOS DES RÉPONSES DES PARTICIPANTS La formule leucocytaire fournie par l ensemble des participants est différente de celle des référents notamment au niveau des cellules pathologiques identifiées. En effet, seuls 12% des laboratoires ont mentionné la présence de cellules de Sézary mais 42% des laboratoires ont mentionné des cellules lymphomateuses, les cellules de Sézary étant difficiles à identifier car petites et peu typiques. Cependant, 9% des laboratoires voient des blastes. Enfin 41% des laboratoires n ont pas identifié de cellules malignes! En ce qui concerne les signes cytologiques, une anisocytose et une poïkilocytose ont été mentionnées par 82% des laboratoires, cependant seuls 34% ont vu les ombres nucléaires, témoins de la fragilité des cellules lymphomateuses à l étalement. Le diagnostic est celui de syndrome de Sézary. Il a été évoqué par 14% des laboratoires et un lymphome malin sans précision par 25%. Ce cas difficile doit être considéré comme un cas pédagogique et non comme un contrôle de qualité. Commentaires sur le cas : Nombre de réponses % très bon % moyen SYNDROME DE SEZARY Le syndrome de Sézary est la variante leucémique du mycosis fungoïde (lymphome cutané à cellules T sans cellules lymphomateuses T circulantes). Il est caractérisé par la triade érythrodermie exfoliante, adénopathies périphériques et présence de cellules clonales lymphoïdes T (appelées cellules de Sézary) dans la peau, les ganglions, et le sang. C est une maladie rare représentant moins de 5% de tous les lymphomes T cutanés et survenant chez l adulte de plus de 60 ans avec une prédominance masculine. Les premiers stades de la maladie sont parfois difficiles à étiqueter et la durée entre l apparition des lésions cutanées et le diagnostic de syndrome de Sézary peut être de plusieurs années. Les principales manifestations cliniques comprennent une érythrodermie prurigineuse, une kératodermie palmo-plantaire, une alopécie, une onychodystrophie, un ectropion des paupières. Le diagnostic biologique est évoqué par la présence dans le sang de cellules caractéristiques (noyau hyper convoluté, cérébriforme, clivé avec chromatine intermédiaire) en nombre absolu à 1 G/L. En dépit de la présence de cellules circulantes, la moelle osseuse est souvent négative et le myélogramme n est donc pas indiqué. Ces cellules sont de phénotype T CD3 ou CD4 entraînant un ratio CD4/CD8 supérieur ou égal à 10, et ont un déficit d'expression du CD7 et du CD26. La biopsie cutanée qui montre une infiltration de cellules T de même phénotype confirme le diagnostic. Les traitements proposés sont les dermocortocoïdes, la Puva-thérapie, la photochimiothérapie extracorporelle, les cytostatiques (Méthotrexate), les rétinoïdes (Bexarotène), l interféron, et la greffe de moelle allogénique pour les sujets jeunes. Il s agit d une maladie agressive avec une survie globale à 5 ans de 24%. De nouvelles thérapies sont en cours de d évaluation (anticorps monoclonaux, immunomodulateurs, inhibiteurs du protéasome, inhibiteurs des histones déacétylases). Page 3 sur 5
4 Frottis L OBSERVATION Il s agissait d une femme de 90 ans hospitalisée en gériatrie pour prise en charge d'une désaturation, dyspnée, somnolence et instabilité hémodynamique. Dans ses antécédents, on note une démence de type Alzheimer, une insuffisance rénale chronique et une cachexie. A l entrée, elle présente un bilan biochimique perturbé, une CRP à 220 mg/l, une anémie à 11 g/dl, une thrombopénie à 118 G/L et une hyperleucocytose à 88 G/L. La formule montre une polynucléose (65 G/L), monocytose (2,7 G/L) et myélémie (18%). L évolution est favorable sur le plan clinique sous Rocéphine, la CRP et les leucocytes diminuent, la fonction rénale en revanche ne s améliore pas. Au total, cette patiente présentait une pyélonéphrite aiguë, une insuffisance rénale aiguë avec hyperkaliémie sur insuffisance rénale chronique sévère. À PROPOS DES RÉPONSES DES PARTICIPANTS La formule leucocytaire fournie par l ensemble des participants est quasiment identique à celle des référents. Elle montrait une polynucléose et une myélémie. La seule discordance de certains laboratoires est sur le pourcentage de myélémie qui peut aller jusqu à 60% contre 11% pour les référents! ceci peut être en partie dû à l hyposegementation des polynucléaires neutrophiles qui ont sans doute été classés en métamyélocytes ou myélocytes. En ce qui concerne les signes cytologiques, l hyposegmentation des polynucléaires neutrophiles a été perçue par seulement 30% des laboratoires. Certains ont noté la présence de vacuoles, de corps de Döhle, de granulations toxiques classiques dans les états septiques (voir texte ci-dessous). Le diagnostic est bien celui d infection bactérienne comme mentionné par 75% des laboratoires. 7% des laboratoires ont pensé à une leucémie myéloïde chronique ce qui est à éliminer en raison du contexte clinique, et de l absence de polynucléaires basophiles. Commentaires sur le cas : Nombre de réponses % très bon % moyen POLYNUCLEAIRES NEUTROPHILES (PNN) ET INFECTIONS BACTERIENNES Lors d une infection bactérienne, on observe une polynucléose neutrophile issue dans un premier temps de la démargination des PNN adhérant aux parois vasculaires, puis à la libération des PNN du pool de stockage médullaire et enfin d une production médullaire. Lorsque l infection s aggrave, le taux de PNN peut être important (50-60 G/L) et associé ou non à une myélémie représentant en général moins de 15% de la formule et composée essentiellement de métamyélocytes voire de myélocytes. A noter que l on peut parfois observer une normalisation des PNN voire une leuconeutropénie signe d une infection grave. Les principales anomalies morphologiques retrouvées sont les suivantes : - Hyposegmentation nucléaire (2 lobes ou non lobés) - Hypergranulation (colorabilité anormalement forte des granulations en raison d une membrane plus perméable aux colorants) Observées dans 70% des septicémies Nombreuses granulations foncées qui peuvent également être observées au cours des traitements utilisant le G-CSF ou le GM-CSF. Page 4 sur 5
5 - Corps de Döhle Il s agit d inclusions bleutées le plus souvent uniques, signes dans les infections d une production myéloïde importante et d un raccourcissement des étapes de la granulopoïèse laissant persister des signes d immaturité (ARN). Ils sont présents dans quelques PNN de 30% des états infectieux. Il ne faut pas les confondre avec les corps de May-Hegglin présents dans tous les PNN (et aussi les monocytes et les éosinophiles) de la macrothrombopénie constitutionnelle. - Vacuoles On les observe dans 80% des états septiques et elles sont très suggestives d une infection sévère. Le nombre de PNN vacuolés est variable. Les vacuoles rondes, transparentes, ou de tailles variables et coalescentes sont le plus souvent multiples dans un même PNN. Attention, la présence de petites vacuoles peut être le signe de souffrance cellulaire observée sur un sang «vieux». Rechercher la présence d éventuelles bactéries. L association d une ou plusieurs de ces anomalies (polynucléose + myélémie+ une ou plusieurs des anomalies morphologiques citées ci-dessus) est hautement prédictive de l état septique. ***** Panel de référents: Jill CORRE IUCT-O Toulouse Véronique DE MAS IUCT-O Toulouse Frédérique DUBOIS CHU Purpan/Rangueil Toulouse Patrick LAHARRAGUE CHU Rangueil Toulouse Alain MAZALEYRAT Clinique Pasteur Toulouse Vincent MEMIER CHU Purpan/Rangueil/IUCT-O Toulouse Jean-Marie MERSEILLE Centre Hospitalier Montauban Audrey BARRAULT CHU Rangueil Toulouse Rédacteurs : Jill Corre et Véronique De Mas avec le concours d Audrey Barrault Laboratoire d'hématologie CHU Toulouse Ces documents doivent être archivés selon la réglementation en vigueur. Relecture et autorisation du rapport d essai d aptitude par le Coordonnateur des programmes : Dr S. ALBAREDE s.albarede@ctcb.com Pharmacien Biologiste Page 5 sur 5
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