Prévention du risque émétique des chimiothérapies des cancers digestifs

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1 Prévention du risque émétique des chimiothérapies des cancers digestifs Dr Olivier Dubreuil Oncologie Digestive GH Pitié-Salpêtrière, Paris

2 - MSD Liens d intérêt

3 Les NVCI Un des effets secondaires les plus redoutés de la chimiothérapie Altération significative de la qualité de vie Perte de poids, dénutrition. Complications potentiellement graves, voire mortelles Déshydratation, hypokaliémie, insuffisance rénale.. Prophylaxie indispensable et systématique A décider en fonction de 2 facteurs: Le patient: a-t-il des facteurs de risque de NVCI? La chimiothérapie utilisée: quel est son pouvoir émétogène???

4 Facteurs de risque de NVCI Age jeune, inférieur à 55 ans Sexe féminin Anxiété Et surtout angoisse d avoir des NVCI ATCD: vomissements pendant la grossesse Mal des transport pendant l enfance NVCI lors de ligne de chimio précédente (adjuvante par ex.) AFSOS 2013

5 Différence de contrôle selon le sexe des patients p < Ond + DXM 60 N = 523 * (42% femmes) Femme Homme * Tous les patients recevaient une chimiothérapie hautement émétisante avec du cisplatine > 70 mg/m² Hesketh et al. Supp Care Cancer 2006

6 Niveau émétisant des anti-tumoraux Risque très faible Risque faible Risque modéré Risque haut < 10% 10-30% 31 90% > 90% Bevacizumab Bleomycine Busulfan Cladribine Fludarabine Vinblastine Vincristine Vinorelbine IV Bortezomib Cetuximab Cytarabine ( 100 mg/m²) Docetaxel Etoposide Fluorouracil Gemcitabine Ixabepilone Lapatinib Methotrexate (< 250mg/m²) Mitomycine Mitoxantrone Paclitaxel Pemetrexed Temsirolimus Topotecan Trastuzumab Carboplatine Cyclophosphamide ( 1.5 g/m²) Cytarabine (> 1 g/m²) Daunorubicine Doxorubicine Epirubicine Idarubicine Ifosfamide Irinotecan Methotrexate (> 250mg/m²) Oxaliplatine Vinorelbine orale Carmustine Cisplatine Cyclophosphamide (> 1.5 g/m²) Dacarbazine Mechlorethamine Streptozocine Hesketh PJ. N Engl J Med 2008;358:

7 Définition du pouvoir émétogène Fonction de la (ou des) molécule(s) utilisées. La molécule la plus émétisante définit le niveau global de risque du protocole. Le fractionnement de la dose ou l allongement du temps de perfusion ne change pas le pouvoir émétogène d une molécule. Dans les protocoles sur plusieurs jours, chaque jour est considéré comme un J1.

8 Niveau émétisant des protocoles Très faiblement émétisant Faiblement émétisant Moyennement émétisant Hautement émétisant Avastin Sutent Glivec Torisel 5FU Gemzar Gemzar Xeloda Navelbine LV5FU2 Xeloda Mitomycine C Xeloda Xeloda Avastin Erbitux Taxotère +/- Herceptin Taxol hebdo Campto +/- Erbitux CAPOX +/- Erbitux Carboplatine Gemcitabine Carboplatine LV5FU2 FOLFIRI +/- Erbitux FOLFIRI +/- Avastin FOLFIRI +/- Herceptin FOLFOX +/- Erbitux FOLFOX +/- Avastin FOLFIRINOX GEMOX +/- Avastin XELOX EOF E0X Cisplatine - Etoposide Cisplatine Gemcitabine Cisplatine LV5FU2 Doxorubicine Streptozotocine 5FU Streptozotocine Docetaxel CisPlatine 5FU

9 Définitions, fin N/V anticipés: Surviennent avant la chimiothérapie N/V Aigus: Surviennent au cours des 24 premières heures de la chimiothérapie N/V Retardés: Surviennent après la 24 ème heure de la chimiothérapie sans limite de fin N/V Réfractaires: NVCI malgré un traitement à priori bien mené Prophylaxie primaire: traitement à mettre en place avant la 1 ère cure pour diminuer le risque de NVCI Prophyalxie secondaire: réévaluation et réadaptation de la prophyalxie primaire lorsque celle-ci, bien conduite, a échoué pour diminuer les NVCI. Traitement de secours: traitements à prendre en plus de la prophylaxie s il persiste des NVCI

10 Quels sont les traitements aujourd hui recommandés pour prévenir les NVCI???

11 Protocoles très faiblement émétisants Bevacizumab, Trastuzumab, pembrolizumab Aucune prophylaxie recommandée MASCC & ESMO Guidelines Ann Oncol. 2016; 27(suppl 5):v119-v133, 2016.

12 Protocoles Faiblement émétisants 5FU seul, Gemcitabine, Cetuximab monot, Taxanes mono Prévention N/V aigus Prévention N/V retardés Corticoïdes Ou Setron (Ondansetron 8mg) Ou Anti-D2 (Metoclopramide 10mg) Aucun Tt recommandé MASCC & ESMO Guidelines Ann Oncol. 2016; 27(suppl 5):v119-v133, 2016.

13 Protocoles Hautement émétisants Cisplatine à forte dose (5FU+Cisplatine..), Streptozotocine. Prévention N/V aigus Prévention N/V retardés Corticoïdes ET Setron (Ondansetron 8mg) ET Anti-NK1 (Aprepitant 125 mg) Poursuite Aprepitant 80mg/J 2j ET corticoïdes 2 jours Grade 1 MASCC & ESMO Guidelines Ann Oncol. 2016; 27(suppl 5):v119-v133, 2016.

14 Protocoles Modérément émétisants Plus compliqué car hétérogènes+++ Recommandations divergentes Facteurs de risque individuels à prendre en compte

15 Protocoles Modérément émétisants FOLFOX, FOLFIRINOX, FOLFIRI.. Prévention N/V aigus Prévention N/V retardés Corticoïdes ET Setron (Ondansetron 8mg) +/- Anti-NK1 (Aprepitant 125 mg) Discussion corticoïdes +/- Setron Poursuite Aprepitant J2-J3 MASCC & ESMO Guidelines Ann Oncol. 2016; 27(suppl 5):v119-v133, Guidelines AFSOS 2013

16 Comment traiter en pratique si Protocole Moyennement émétisant? Prendre en compte le protocole: Xelox FOLFIRINOX ATCD de NVCI? Prendre en compte également les FdR: Femme jeune, anxieuse.: Aprepitant+++ ATCD de NVCI lors précédente ligne: Aprépitant Réévaluer et penser à la prophylaxie secondaire+++ Ajout Aprepitant, ajout corticoïdes, Tt de secours

17 Comment faire si le patient a des ANTIEMETIC GUIDELINES: MASCC/ESMO 2016 V NVCI avant même le début du Tt? COMMITTEE VI (1/2): NVCI anticipés: importance de l interrogatoire+++ Prevention of Anticipatory Nausea and Vomiting The best approach for the prevention of anticipatory nausea and vomiting is the best possible control of acute and delayed nausea and vomiting. MASCC Level of Confidence: High MASCC Level of Consensus: High ESMO Level of Evidence: III ESMO Grade of Recommendation: A Rassurer le patient+++, voire thérapie comportementale, hypnose Benzodiazépines: Bromazepam: ¼ la veille au soir et le matin du Tt ou Alprazolam: demie-vie plus courte MASCC & ESMO Guidelines Ann Oncol. 2016; 27(suppl 5):v119-v133, 2016.

18 Quel traitement de secours prescrire? Tt de secours est différent du Tt prophylactique: SI besoin Privilégier les Anti-D2: Alizapride: 50 mg si besoin X 3/j Ou Metoclopramide (mais passe plus la BHE): 10 mg X 3 par jour Olanzapine: 10 mg une prise par jour Remplace les anti-d2 usuels. Bien prévenir le patient de l indication de cette prescription+++

19 Olanzapine: une solution? Bloque plus de récepteurs: Dopamine D 1, D 2, D 3 receptors, serotonin 5- HT 2a, 5-HT 2c, 5-HT 3 and 5-HT 6 receptors, α 1 adrenergic receptors, muscarinic receptors and histamine H 1 receptors Pts naïfs de chimio CDDP>70mg/M2 Ou Cyclophosphamide+Doxo R Dexamethasone J1 à J3 (Fos)Aprepitant J1 à J3 Setron Olanzapine J1 à J4 Dexamethasone J1 à J3 (Fos)Aprepitant J1 à J3 Setron Placebo J1 à J4 Prévention des nausées? Réponse complète? Navari et al., NEJM 2016

20 Olanzapine: une solution? Navari et al., NEJM 2016

21 Olanzapine: une solution? Navari et al., NEJM 2016

22 2016 V.1.2 Conclusion ANTIEMETIC GUIDELINES: MASCC/ESMO V.1.2 EMETIC RISK GROUP High Non-AC High AC EMETIC RISK GROUP High Carboplatin Non-AC ACUTE Nausea and Vomiting: SUMMARY ANTIEMETIC GUIDELINES: MASCC/ESMO NVCI Aigus 5-HT 3 ACUTE Nausea and Vomiting: SUMMARY 5-HT 3 5-HT 3 ANTIEMETICS + + DEX ANTIEMETICS + DEX DEX NK 1 NK 1 NK 1 11 Moderate (other than carboplatin) High AC 5-HT 3 + DEX + NK 1 Carboplatin Low 5-HT 3 or + DEX + or NK DOP 1 Minimal Moderate (other than carboplatin) 5-HT 3 + No routine DEX prophylaxis Low 5-HT 3 = serotonin 3 receptor antagonist Minimal DEX = DEXAMETHASONE NK 1 = neurokinin 5-HT 1 receptor antagonist such as APREPITANT 3 or FOSAPREPITANT or DEX or ROLAPITANT or NEPA (combination of netupitant and palonosetron) No routine prophylaxis DOP NOTE: If the NK 1 receptor antagonist is not available for AC chemotherapy, palonosetron is the preferred 5-HT 3 receptor antagonist. MASCC & ESMO Guidelines Ann Oncol. 2016; 27(suppl 5):v119-v133, NK 1 = neurokinin 1 receptor antagonist such as or DOP = dopamine receptor antagonist

23 2016 V.1.2 ANTIEMETIC GUIDELINES: MASCC/ESMO Conclusion DELAYED Nausea and Vomiting: SUMMARY V.1.2 EMETIC RISK GROUP High Non-AC DEX ANTIEMETIC GUIDELINES: ANTIEMETICS MASCC/ESMO NVCI retardés MCP DEX DELAYED Nausea and Vomiting: SUMMARY High AC None or (if APR 125mg for acute: DEX or APR ) EMETIC RISK GROUP ANTIEMETICS APR or (if APR 125mg for acute: ( + ) or ( )) 12 + DEX Carboplatin High Non-AC Oxaliplatin, or High anthracycline, AC or cyclophosphamide Moderate Carboplatin (other) Oxaliplatin, Low or anthracycline, and Minimal or cyclophosphamide DEX None MCP APR DEX None or (if or APR (if APR 125mg 125mg for acute: for acute: ( + ) ) or ( )) DEX or (if APR 125mg DEX for can acute: be considered or ) APR None or (if APR 125mg for acute: ) No routine prophylaxis DEX No routine can be prophylaxis considered APR APR + DEX DEX = DEXAMETHASONE MCP = METOCLOPRAMIDE APR = APREPITANT Moderate (other) No routine prophylaxis Low and Minimal MASCC & ESMO Guidelines Ann Oncol. 2016; 27(suppl 5):v119-v133, No routine prophylaxis

24 Conclusion Priorité dans la prise en charge des patients sous chimio Accessibilité des produits en France: Fosaprépitant, Palonosetron.. Certains protocoles ne nécessitent de prophylaxie lourde LV5FU2+Avastin, Gemcitabine. Attention aux effets secondaires Constipation, céphalées, somnolence, interactions médicamenteuses avec les anti-nk1 Mieux vaut prévenir que guérir Traitement préventif plus efficace que traitement de secours

25 Merci pour votre attention

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