PHARMACIE CLINIQUE. Dr Hélène PEYRIERE MCU-PH 2016

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1 1 PHARMACIE CLINIQUE Dr Hélène PEYRIERE MCU-PH 2016

2 2 Objectifs Connaitre les missions et l organisation de la pharmacie clinique «Place» du pharmacien

3 3 Pharmacie clinique : définition Littéralement «exercice de la pharmacie au lit du patient» Du grec «klinos» qui signifie le lit

4 4 Pharmacie clinique : définition «la pharmacie clinique est l utilisation optimale du jugement et des connaissances pharmaceutiques et biomédicales du pharmacien dans le but d améliorer l efficacité, la sécurité, l économie et la précision selon lesquelles les médicaments doivent être utilisés dans le traitement des patients» (Ch. Walton, Université du Kentucky, 1961)

5 5 Pharmacie clinique : définition Plus adaptée au contexte français car inclut le contexte de contrat de bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux, définition du «pharmacien clinicien» «Il est en charge de la mise en place de la sécurisation du circuit du médicament et des dispositifs médicaux associés et de la stratégie thérapeutique efficiente et sure définie par le médecin pour un patient donné» Intégration du concept de qualité

6 6 Pharmacie clinique : définition Pratique de la pharmacie au lit du malade par le biais d une aide à la réalisation comme au suivi de la stratégie thérapeutique mise en place par le médecin, Par la validation des ordonnances, La surveillance des effets indésirables, L élaboration de protocoles thérapeutiques, La diffusion d éléments d information, Le conseil au patient sortant, etc (Calop J et Brion F, Guide pédagogique des fonctions hospitalières de pharmacie clinique 12/2003 Le Moniteur hospitalier)

7 7 Pharmacie clinique : définition Née dans les hôpitaux Applicable à l officine dès qu il y a contact entre un pharmacien et un patient

8 8 Historique Rôle du pharmacien au XIX ème siècle (exemple des Hôpitaux de Paris) 1802 : Paris : organisation du service pharmaceutique autour d un apothicaire + élèves 1814 : Paris : premiers concours - Conseil Général des hospices : Paris : Règlement intérieur «l élève en pharmacie attaché à une salle accompagne le médecin il aide à préparer ou à composer les remèdes, et les administre lui-même aux heures indiquées»

9 9 Historique 1960s : début de la pharmacie clinique aux USA, Californie / procès faits aux médecins / erreurs thérapeutiques ou iatrogénie Implantation des pharmaciens dans les services hospitaliers Engagement des pharmaciens dans centres de renseignements sur les médicaments 1975 : développement de la pharmacie clinique au Québec / formation universitaire 1983 : application modèle québécois de pharmacie clinique en France Enseignement de la pharmacie clinique dans les facultés de pharmacie Mise en place de la 5è année des études de pharmacie hospitalo-universitaire Naissance de la société française de pharmacie clinique (SFPC) Formation des internes en pharmacie Création de l association nationale des enseignants de Pharmacie Clinique (ANEPC) 2011 : création des statuts bi-appartenants pour les pharmaciens Développement de la présence pharmaceutique dans les unités de soins Liens ville-hôpital : implication du pharmacien d officine

10 10 Évolution de la profession de pharmacien d officine Autrefois : essentiellement préparations + dispensation du médicament Industrialisation du médicament Aujourd hui : dispensation du médicament plus complexe (diversité des spécialités, meilleure connaissance des pathologies, problèmes pharmacoéconomiques)

11 11 «Art.L A.-Dans les conditions définies par le présent code, les pharmaciens d'officine : «1 Contribuent aux soins de premier recours définis à l'article L «2 Participent à la coopération entre professionnels de santé ; «3 Participent à la mission de service public de la permanence des soins «4 Concourent aux actions de veille et de protection sanitaire organisées par les autorités de santé ; «5 Peuvent participer à l'éducation thérapeutique et aux actions d'accompagnement de patients définies aux articles L à L ; «6 Peuvent assurer la fonction de pharmacien référent pour un établissement «7 Peuvent, dans le cadre des coopérations prévues par l'article L du présent code, être désignés comme correspondants au sein de l'équipe de soins par le patient. A ce titre, ils peuvent, à la demande du médecin ou avec son accord, renouveler périodiquement des traitements chroniques, ajuster, au besoin, leur posologie et effectuer des bilans de médications destinés à en optimiser les effets.

12 Loi HPST et évolution des missions du pharmacien La loi HPST positionne le pharmacien d officine comme un acteur important du système de santé et ouvre des perspectives Actions d éducation pour la santé et la prévention Actions de dépistage Conseil à visée diagnostique Évaluation des résultats des traitements Suivi thérapeutique des patients (maladies chroniques) Ajustement et renouvellement des traitements chroniques Éducation thérapeutique des patients Accompagnement personnalisé des patients Participation à la continuité des soins (relation Ville / Hôpital, maintien à domicile) Prestations visant à l amélioration ou le maintien de l état de santé Mise en place des entretiens pharmaceutiques 12

13 13 4 étapes Le médecin pose le diagnostic et prescrit Le pharmacien dispense Le patient reçoit L infirmier administre

14 Les raisons du développement de la pharmacie clinique 14 Objectifs de la pharmacie clinique Optimisation thérapeutique et Prévention de la iatrogénie médicamenteuse

15 Optimisation de la thérapeutique 1- s intéresser au malade Surveillance des traitements antérieurs biologique, imagerie médicale, clinique Contreindications AGE DU PATIENT Nourrisson Enfant Adulte Personne âgée > 65 ans ATCD DU PATIENT ETAT PHYSIOPATHOLOGIQUE Grossesse, allaitement IR, I respiratoire, hépatique, cardiaque Diagnostic maladie principale et pathologies associées : objectif thérapeutique 15 Conséquences PK et posologiques Demander poids et taille pour surface corporelle et IMC Observation thérapeutique Historique médicamenteux Allergie, alcool, tabac Automédication Observance Mode de vie Conséquences PK et posologiques

16 Optimisation de la thérapeutique - s intéresser aux médicaments de l ordonnance 1-vérification des CI physiopathologiques / dossier du patient et interrogatoire ANALYSE DES 3 POINTS CRITIQUES D UNE ORDONNANCE 1- Les CI physiopathologiques 2- Les posologies 3- Les interactions médicamenteuses 2- Vérification des posologies Rédaction d un plan de prise FctPK, forma galénique, pathologies, effets du médicament 16 Hiérarchiser l importance des médicaments de l ordonnance et situer les voies d administration 3-détection, analyse et gestion des IAM 4 niveaux de contrainte ANSM

17 17 Optimisation de la thérapeutique Comment y participer? 1- Surveillance des traitements - Sur le plan biologique - Sur le plan clinique - Sur la plan radiologique 2- Si effets indésirables Notification 3- Conseils Hygiénodiététique Observance Rédaction d un avis pharmaceutique Tient compte Rapport coût/efficacité : pharmaco-économie Rapport bénéfice/risques

18 Les raisons du développement de la pharmacie clinique Prévention de pathologie iatrogène : 18 Représente une part non négligeable des hospitalisations Est responsable d incapacités majeures Pourrait très souvent être évitées (surdosage, CI, antagonismes, erreurs d administration, erreurs des patients) Une part non négligeable des dépenses de santé peut être redistribuée par l économie réalisée en évitant la iatropathologie.

19 19 Étude ENEIS Evénements Indésirables Graves (EIG) (Etude ENEIS établissements journées d hospitalisation observées) Un EIG sur deux est une erreur médicamenteuse 1,5 % des hospitalisations sont dues à un EIG liés aux médicaments En cours d hospitalisation, près de 50% des EIG sont liés aux médicaments 6,2 EIG/1.000 séjours soit à EIG/an 1 EIG/5 jours/service 1/3 seraient évitables

20 20 Incidence des effets indésirables médicamenteux motivant une hospitalisation (Pouyanne et al BMJ 2000; 320: 1036) Age Nombre d hospitalisations Nombre d effets indésirables Incidence (IC 95%) = 15 ans ( ) > 15 et = 64 ans ( ) = 65 ans ( ) Total (2.4-4)

21 21 Les solutions Sensibiliser les partenaires de la santé à la pathologie iatrogène Mettre en place un système d assurance de qualité de la chaîne du médicament Optimiser l usage du médicament Mieux former les acteurs de santé => Optimisation thérapeutique => Le pharmacien a un rôle clé => Inciter le pharmacien à déclarer les effets indésirables médicamenteux les erreurs médicamenteuses

22 Déclaration effets indésirables médicamenteux / erreurs médicamenteuses 22 erreur.medicamenteuse@ansm.sante.fr

23 Qui déclare les EIM au réseau des CRPV? 23

24 Qui déclare les erreurs médicamenteuses à l ANSM? 24

25 25

26 26 Rôle du pharmacien La dispensation = fonction essentielle Le pharmacien est payé par la société pour dispenser le médicament Il s agit d un acte intellectuel : analyse critique

27 27 Le développement de la pharmacie clinique doit permettre d optimiser cette fonction de dispensation : Les compétences du pharmacien doivent être mieux utilisées Ses compétences sont encore dirigées sur le médicament et pas sur son utilisation Ce qui pose vraiment un problème, ce n est pas le médicament mais son utilisation en clinique La fonction et la formation du pharmacien doivent donc être plus orientées vers le malade (= vers la clinique)

28 28 Analyse pharmaceutique des prescriptions médicamenteuses Réglementaire dans les établissements hospitaliers en France depuis la publication de l'arrêté relatif aux modalités de prescription, de dispensation et d'administration des médicaments en établissements de santé du 9 août 1991, remplacé par l'arrêté du 31 mars L'objectif est d'identifier, de résoudre et de prévenir les problèmes liés à la prise de médicaments. L'analyse des prescriptions porte sur le respect des contre-indications, Des posologies (en fonction de l'état physiopathologique du patient: insuffisance rénale, insuffisance hépatique... ), la recherche des interactions médicamenteuses, Des précautions d'emplois et mises en garde. L'analyse des prescriptions doit donc conduire à optimiser la prise en charge du patient afin d'obtenir l'état de santé recherché pour le patient,

29 29 Analyse des prescriptions : méthode par résolution de problème pharmaceutique Cette méthode, Problem-Oriented Approach» ou méthode par résolution de problème pharmaceutique est considérée comme la plus rigoureuse et la mieux construite. Le point de départ de cette procédure est la situation clinique du patient (pathologie, symptôme...). Différentes étapes sont mises en œuvre

30 30 1. S intéresser au patient 2. Lister et classer les situations cliniques pharmaceutiques des patients par ordre de priorité 3. Etablir des objectifs thérapeutiques quantitatifs et mesurables pour chaque situation Le résultat de cette étape est que le patient reçoive un traitement adapté à son problème, à la posologie adéquate et sans signe d'intolérance au traitement. 4. Déterminer les solutions possibles permettant d'atteindre ces objectifs 5. Choisir la solution pharmaco-thérapeutique la plus adaptée 6. Fixer les modalités de suivi permettant ultérieurement de déterminer si les objectifs sont atteints 7. Préconiser la solution et les modalités de suivi 8. Suivre la bonne application de la solution et s'assurer que les résultats escomptés ont été obtenus

31 31 Rôle du pharmacien clinicien Pharmacie clinique = pharmacie au lit du patient Le pharmacien clinicien doit intégrer Les propriétés pharmacologiques des médicaments La physiopathologie du patient

32 32 Rôle du pharmacien clinicien Choix de la stratégie thérapeutique : information nouveauté thérapeutique Validation ordonnance

33 33 Rôle du pharmacien clinicien (2) Participation à l élaboration de protocoles médicamenteux Diffuser l information sur les nouveautés thérapeutiques, les conférences de consensus, les protocoles thérapeutiques, les RMO, le coût Aider au choix des médicaments (rapport bénéfice/risque, coût/efficacité) Évaluer les prescriptions hors-amm : protocole de soins, RTU?? Proposer plans de prises Conseiller, informer, voire éduquer le patient : mises en gardes, précautions d emploi, observance

34 34 Exemples : conseil aux patients hypertendus L'objectif du traitement est de ramener les chiffres tensionnels au-dessous de 14/9, car il est formellement démontré qu'une telle démarche permet la réduction de complications cardiovasculaires. Cinq mesures non médicamenteuses ont fait la preuve de leur efficacité sur la réduction de l'hypertension artérielle : la réduction de la consommation de sel pour arriver à un objectif de 6 g par jour ; la pratique régulière d'exercice physique ; la réduction du poids en cas de surcharge pondérale ; la réduction d'une consommation exagérée d'alcool ; un régime alimentaire de type DASH (Dietary Approach to Stopping Hypertension) : réduction des graisses d'origine animale, consommation de fruits, légumes et céréales. L'arrêt du tabac n'est pas associé à une réduction de la pression artérielle, mais réduit indiscutablement le risque cardiovasculaire et doit être recommandé et accompagné. Si un traitement médicamenteux est nécessaire, il n'est pleinement efficace qu'au bout de 4 à 6 semaines. La fatigue, souvent ressentie en début de traitement, est passagère. L'achat d'un autotensiomètre validé (liste sur le site de l'ansm) permet l'autosurveillance tensionnelle. Conseiller un appareil d'automesure de bras plutôt que de poignet.

35 Enquête de satisfaction / présence pharmaceutique dans des unités de soins 35 Huet E et al, le pharmacien hospitalier et clinicien, 2015; 50:162-7

36 36 Autres activités en développement : la conciliation pharmaceutique La conciliation des traitements médicamenteux Intercepte les erreurs médicamenteuses dues aux défauts d'informations entre L'exercice libéral et l'exercice hospitalier, Sécurise la prise en charge médicamenteuse du patient tout au long de son parcours de soins La conciliation des traitements médicamenteux est un processus interactif qui garantit la continuité des soins en intégrant à une nouvelle prescription les traitements en cours du patient

37 Conciliation pharmaceutique (2) 37

38 Conciliation pharmaceutique (2) 38

39 Informations sur la pharmacothérapie? sources d informations RCP / Monographie Vidal Thériaque Base de donnée indépendante Nécessite de s inscrire Module interaction où on entre l ordonnance du patient 39 Revue prescrire Centre régionaux de Pharmacovigilance Déclaration Information surtout pour les nouveaux médicaments Demande de précisions ou de synthèses spécifique

40 Les recommandations de prise en charge : où les trouver? 1. site HAS 40

41 HAS : choix du traitement en fonction du profil du patient 41

42 Les recommandations de prise en charge : où les trouver? 2. Vidal Recos 42

43 Vidal Reco : arbre décisionnel 43

44 Vidal Reco : arbre décisionnel 44

45 Les recommandations de prise en charge : où les trouver? 3. Les Sociétés savantes 45

46 46 Les recommandations de prise en charge : où les trouver? 4. ANSM : alertes de sécurité Olmésartan et risque de survenue d entéropathie grave 21/07/ Point d'information de l ANSM Contexte EIM très rare : fréquence 10 pour pt traité Eentéropathie sévère sous olmésartan se traduisant par une diarrhée chronique sévère, d instauration parfois brutale, avec perte de poids pouvant entraîner une hospitalisation prolongée. D autres signes ou complications peuvent aussi être observés comme des vomissements, une déshydratation avec insuffisance rénale fonctionnelle, une hypokaliémie, voire une acidose métabolique. L entéropathie peut survenir plusieurs mois, voire plusieurs années après le début du traitement, ce qui rend le diagnostic particulièrement difficile. Il y a eu 320 cas d entéropathie signalés en France. Dans certains cas, les biopsies duodénales montrent une atrophie villositaire simulant une maladie coeliaque (30 % des cas). Une atteinte colique et gastrique est également possible.

47 47 Evolution dans les années à venir Participation au choix thérapeutique (générique, équivalents thérapeutiques) Importance du rôle de conseil Mise en place des réseaux ville-hôpital Prise en charge à domicile de pathologies lourdes Nutrition artificielle Chimiothérapies Hémodialyse Rôle de garant du meilleur rapport coût/bénéfice Implication dans le contrôle des prescriptions - Opinion pharmaceutique Participation à l évaluation des thérapeutiques

48 Dans l optique de cette évolution de la pharmacie, un étudiant doit être capable D acquérir une compétence pratique de ses connaissances scientifiques et pharmaceutiques 2. De se familiariser : Avec la démarche médicale de diagnostic et de traitement Avec l observation médicale 3. De pouvoir analyser rapidement, en situation, la thérapeutique d un malade 4. D apprendre à notifier un événement indésirable

49 Dans l optique de cette évolution de la pharmacie, un étudiant doit être capable (suite) : 5. De perfectionner ses capacités à communiquer : Avec le patient (hospitalisé ou ambulatoire) Avec les autres partenaires de santé Avec d autres partenaires 6. D apprendre la communication écrite et verbale sur la thérapeutique d un patient 7. D apprendre à analyser de façon critique et rationnelle des données scientifiques écrites ou verbales 8. D aider au développement de la diffusion des informations économiques sur le médicament 9. De contribuer au bon usage des médicaments et dispositifs médicaux 49

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