Les contraceptions difficiles

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Geneviève Morency
il y a 6 ans
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1 Les contraceptions difficiles Dr Geoffroy ROBIN CHRU de Lille

2 «contraceptions difficiles» : c est quoi? Situations dans lesquelles une pathologie, un «terrain» ou des FDR vont influencer le choix contraceptif «Difficiles» : pour le prescripteur pour la patiente Pour les deux!! Données scientifiques souvent pauvres Prises en charge +/- validées (avis d experts)

3 Accident thromboembolique veineux et contraception ATCD personnel = contre-indication absolue et définitive à toute contraception oestroprogestative et au DMPA Quelle que soit la cause de l ATEV!! Les autres contraception hormonales sont envisageables Précaution des 3 mois à distance de l ATEV ATCD familiaux d ATEV chez apparentés au 1 er degré Analyser le type d ATEV, l âge de survenue (< ou > 50 ans), les circonstances Bilan de thrombophilie et avis spécialiste de l hémostase à discuter En attendant : progestatifs (sf DMPA) et DIU possibles sans restriction

4 Contraception et thrombophilies constitutionnelles Thrombophilies constitutionnelles : Mutations des facteurs V, II, de la MTHFR Déficits en AT, protéines C et S Effet synergique avec OP sur risque TEV Exemple : OR : 15,62 (8,66-28,15 ; IC 95%) pour FV leiden Wu et al. Thromb Haemost 2005 Contre-indication définitive aux OP +++ et au DMPA Toutes les autres méthodes sont envisageables Progestatifs et SIU lévonorgestrel à débuter à 3 mois d un éventuel épisode TE

5 Accident vasculaire artériel et contraception Infarctus cérébral et infarctus du myocarde +++ ATCD personnel contre-indication absolue et définitive à la contraception oestroprogestative et au DMPA Microprogestatifs (per os ou implant), macroprogestatifs (chlormadinone, cyprotérone) ou DIU hormonal envisageables si et seulement si : Si pas ou peu d autres FDR vasculaires artériels Après avis cardio/neuro (décision multidisciplinaire) ATCD familial au 1 er degré: Circonstances (terrain CV) et âge (< ou > 50 ans) de survenue Analyse des FDR personnels associés

6 Contraception et HTA Effet hypertenseur des oestrogènes : Effets vasculaires directs et indirects vasoconstriction Effet minéralocorticoïde des E2 Effet délétère possible des progestatifs mais moins marqué HTA = contre-indication aux OP même équilibrée sous traitement antihypertenseurs ANAES et AFSSAPS 2004 Éventuellement si HTA modérée et équilibrée avec monothérapie chez < 35 ans sans FDR vasculaires? ACOG 2006 Toutes les autres méthodes sont envisageables Sauf DEPOPROVERA Surveillance TA indispensable si méthode progestative

7 HTA et contraception Fiche mémo HAS 2013

8 Contraception et diabète Nécessité d une contraception efficace pour «programmation» des grossesses Objectif : ne pas déséquilibrer le diabète Place de choix de la contraception intra-utérine Les progestatifs sont envisageables Données très rassurantes Sauf DEPOPROVERA!!!

9 Contraception et diabète Répercussions des OP sur le diabète Très modérées en cas de diabète de type 1 Moins claires en cas de diabète de type 2 Pas d effet sur les complications microangiopathiques MAIS «l angoisse» = risque vasculaire artériel Utilisables sous certaines conditions seulement Nombreuses recommandations : ALFEDIAM 1995, ANAES/AFSSAPS 2004, ACOG 2006, OMS 2009, SFE 2010

10 Contraception en cas de diabète de type 1 Femme nullipare ou multipare FDR vasculaires? Âge > 35 ans Dyslipidémie HTA Tabagisme Evolution > 20 ans Complications? Néphropathie Rétinopathie (sauf simple) Neuropathie Macroangiopathie OP DIU ou SIU Progestatifs Absence de FDR ou complication Au moins un FDR ou complication DIU ou SIU Progestatifs SFE 2010

11 Contraception en cas de diabète de type 2 Femme nullipare ou multipare 1 ère intention Seulement si : IMC < 30 Pas de FDR vasculaire Pas de complication OP en 2 ème intention si besoin DIU ou SIU Progestatifs SFE 2010

12 Contraception et dyslipidémies Hypertriglycéridémies Risque thrombotique Risque de pancréatite sur taux élevés (>10g/L) Œstrogènes élèvent les triglycérides Hypercholestérolémies Risque athérome Risque thrombotique en association avec autres FDR Oestrogènes : HDL et LDL Progestatifs : effets inverses (+ marqués avec dérivés androgéniques) Variabilité interindividuelle +++

13 Oestroprogestatifs et dyslipidémies Cholestérol total < 3g/L et surtout LDL-C < 2,2g/L Et TG < 2g/L Cholestérol total > 3g/L et/ou LDL-C > 2,2g/L et/ou HDL-C < 0,35 g/l et/ou TG > 2g/L Pas d autres FDR CV et Age < 35 ans Autres FDR CV et/ou Age > 35 ans Contraception OP possible (+/- mesures diététiques) Surveillance biologique ++ Contre-indication aux OP seuls

14 Contraception et tabac Tabac = FDR cardiovasculaire majeur 37,2% des femmes et 48% des adolescentes en 2005 Association synergique avec les oestrogènes : Risque artériel : RR variant de 2 à 10 selon séries et âges Risque veineux modeste : RR = 5,5 (3,6-8,6 ; IC 95%) Nightingale et al. Eur J Contracep Reprod Health Care 2000 Etudes épidémiologiques : Seuil de 35 ans Seuil de cigarettes Présence d autres FDR cardiovasculaires Liedegaard et al. Am J Obstet Gynecol 1999

15 Contraception et tabac OP contre-indiqués si fumeuse de plus de 35 ans ANAES et AFSSAPS 2004 ACOG 2006 HAS 2013 Information sur le risque cardiovasculaire dans les autres situations!! Tenir compte des autres FDR vasculaires +++ Modification du métabolisme hépatique de l EE : Plus de spottings Importance du tabagisme Plus de risque de mauvaise observance? Basu et al. Gynecol Obstet Invest 1992 Rosenberg et al. Am J Obstet Gynecol 1996

16 Tabac et contraception Fiche Mémo HAS 2013

17 Contraception et épilepsie Pas d effet aggravant des stéroïdes sexuels exogènes sur l épilepsie La problématique : les anti-épileptiques Certains sont inducteurs enzymatiques Effets sur les cytochromes P450 hépatiques Augmentation de la SHBG efficacité des contraceptions hormonales (sauf MIRENA )

18 Contraception et épilepsie Antiépileptiques inducteurs Barbituriques (gardenal, alepsal ) Carbamazepine (tegretol ) Topiramate (epitomax ) Vigabatrine (sabril ) Phénitoïnes (dihydan ) Antiépileptiques non inducteurs Acide valproïque (Depakine ) Clonazepam (Rivotril ) Gabapentine (neurontin ) Lamotrigine (Lamictal ) Lévétiracétam (Keppra ) Tiagabine (gabitril ) Si traitement inducteur indispensable : Contraception intra-utérine +++ Si contraception hormonale nécessaire Privilégier les plus fortement dosées Méthode barrière complémentaire ( risque d échec) Cas particulier de la lamotrigine risque de effet anti-comitial

19 Conclusion Panorama rapide et surtout non exhaustif des contraceptions difficiles Complexité de certaines situations Décision multidisciplinaire +++ Balance bénéfice/risque +++ Manque d études contrôlées conduites à tenir reposent sur «avis d experts»

20 Exemple de cas clinique contraception difficile

21 Melle Cassandra M. Femme de 23 ans. Préparatrice de commande. ATCD familiaux : obésité chez parents et diabète type 2 chez la mère et la sœur ATCD médicaux: Migraines avec auras hémiplégiques Céphalées chroniques quotidiennes Ulcère duodénal sous AINS en 2009 AVC ischémique en 2012 sous trinordiol Tabagisme : cigarettes/jour ATCD chirurgicaux : adénoïdectomie appendicectomie

22 Melle Cassandra M. ATCD gynéco-obst: primigeste Ménarche à 12 ans 1ers cycles d emblée réguliers inceste/père biologique découvert à l âge de 6 ans suite à condylomatose vulvo-vaginale floride IVG/aspiration sous microval en 2013 Traitements actuels : Epitomax 200 mg/j Maxalt 10 mg en cas de céphalée migraineuse Kardegic 100 mg/j Effexor 75mg LP matin et soir Mopral 20mg le soir Laroxyl 10 gouttes le soir au coucher

23 Melle Cassandra M. Examen ce jour: Contraception par préservatifs Notion de ménorragies +++ depuis le kardegic 108 kg / 1m65 IMC = 40 kg/m 2 Tour de taille 98 cm TA : 13/7 Seins : pas de nodules, pas d écoulement mamelonnaire suspect, pas d adénopathie Vaginisme pendant l examen (mais pas trop pendant les RS)

24 Quelle contraception efficace pour Melle Cassandra M.?? Contre-indication aux OP quelle que soit leur voie d administration (ATCD AVCi + migraines avec auras) Eviter microprogestatifs per os, implant sous-cutané, macroprogestatifs per os (interaction médicamenteuse avec topiramate) Contre-indication au Depoprovera (ATCD AVCi) Contraceptions locales peu adaptées (femme jeune, ATCD récent d IVG) Donc plutôt contraception intra-utérine +++ DIU cuivre discutable car ménorragies sous kardegic CI absolue aux antifibrinolytiques AINS discutables vus ATCD gastro-entéro Pas de risque de diminution d efficacité des SIU au lévonorgestrel avec topiramate Jaydess ou Mirena envisageables (> 3 mois de l AVCi) Pose au bloc sous MEOPA + bloc paracervical + prémédication par Hypnovel + atropine sans aucune difficulté après un échec en consultation (vaginisme+++)

25 FIN Merci de votre attention

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