Choix de Contraceptifs. Stephanie Palerme, MD, FRCSC Département d Obstétrique et Gynécologie Journées Montfort Vendredi le 21 Avril, 2017

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1 Choix de Contraceptifs Stephanie Palerme, MD, FRCSC Département d Obstétrique et Gynécologie Journées Montfort Vendredi le 21 Avril, 2017

2 Divulgation Relations avec des intérêts commerciaux : aucun

3 Objectifs: Réviser les options contraceptives à travers les groupes d âge. Discuter les choix contraceptifs pour des cas cliniques difficiles. Réviser le Consensus Canadien sur la Contraception

4 Les différentes méthodes contraceptives au Canada % des femmes* Préservatif COC Stérilisation masculine/féminine Retrait Dispositif/système intrautérin Rythme Planification familiale naturelle DMPA *La somme des colonnes peut dépasser 100 % puisque les femmes pouvaient choisir plus d'une méthode. DMPA : acétate de médroxyprogestérone en dépot Black et al. J Obstet Gynaecol Can 2009;31(7):

5 Options Contraceptives Contraceptifs hormonaux combines Produits progestatifs Pures Sterilet: Cuivre, Mirena

6 OMS: Critères de recevabilité pour l'adoption et l'utilisation continue de méthodes contraceptives (2016)

7

8 Cas Clinique #1: Adolescente Une jeune patiente de 15 ans se présente a votre cabinet pour traitement de son acné. Elle demande si elle peut commencer la pilule contraceptives car ceci a aide ses amies. Une fois que sa mère quitte la salle, elle partage qu elle est dans une relation sexuelle Elle ne veut pas la pilule qui fait engraisser.

9 Cas Clinique #1: Points de Discussion Quelle est l'âge de consentement pour traitement? Quels facteurs influencent votre choix de contraceptifs hormonaux combines? Gain de poids et effets secondaires Dose d ethinyl estradiol Types de progestins Quels autres options contraceptives pouvez-vous discuter avec cette patientes?

10 Age de Consentement Âge du consentement L'âge de la majorité a grandement perdu de sa pertinence lorsqu'il s'agit de déterminer quand une jeune personne peut consentir à un traitement médical. Le concept de la maturité a remplacé l'âge chronologique, sauf au Québec, où l'âge du consentement a été fixé à 14 ans. ACPM, 2017

11 Cas Clinique #1: Points de Discussion Quelle est l'âge de consentement pour traitement? Quels facteurs influencent votre choix de contraceptifs hormonaux combines? Gain de poids et effets secondaires Dose d ethinyl estradiol Type de progestins Quels autres options contraceptives pouvez-vous discuter avec cette patientes?

12 Taux d abandon à un an Méthode Pourcentage d abandon à un an Préservatif 57 % DMPA 44 % Pilule 33 % DIU 20 à 22 % Implant 16 % DMPA : acétate de médroxyprogestérone depot DIU : dispositif Intra-utérin Hatcher et al. Contraceptive Technology 19 th Edition 13

13 Raisons de cesser la prise d un CO Difficulté avec la méthode 14 % Recommandé par le médecin 9 % Effets secondaires 37 % Autre 17 % N'en a plus besoin 23 % Rosenberg MJ et al. Am J Obstet Gynecol. 1998;179:

14 Effets Secondaires des CHCs Gain de poids Maux de tete Saignements Mastalgie

15 Influence Pondérale des CHCs Coney et al., Contraception, 63, 2001, Les preuves disponibles étaient insuffisantes pour déterminer l'effet des contraceptifs combinés sur le poids, mais aucun effet important n'a été relevé. Cochrane Database Systematic Reviews, Jan 2014

16 Classification des CHCs 1 e génération 50 mcg EE 2 e génération 35 mcg EE avec norethindrone, levonorgestrel, norgestimate, norgestrel 3 e génération mcg EE avec desogestrel or gestodene 4 e génération Drosperinone

17 Une perspective historique : la quantité d œstrogène dans les COC Avec le temps, la quantité d œstrogène dans les COC a diminué de façon importante 150 mcg (mestranol) 50 mcg 35 mcg 20 mcg 10 mcg Burkman R et al. Contraception Jul;84(1):

18 CHCs de très basse dose OMS (2009), CDC (2016) Chez les adolescentes, les utilisatrices de CHC de < 30 mcg de EE peuvent avoir une densité minérale osseuse diminuée

19 Conséquence sur les effets indésirables de réduire la dose d'œstrogène : utilisatrices de CO à 35 mcg vs 20 mcg d EE Nouvelles utilisatrices RR (valeur p) Patientes changeant de CO RR (valeur p) Toutes les femmes RR (valeur p) Ballonnements 1,5* 1,3* 1,4* Sensibilité mammaire 1,5 1,6* 1,5* Nausées 1,5 1,8* 1,6* *p < 0,05 Les utilisatrices de pilules à 20 mcg avaient significativement moins d effets indésirables que celles prenant des pilules à 35 mcg. Rosenberg MJ, et al. Contraception. 1999;60:

20 Donc quel CHC devrais-je choisir??? Jugement clinique et choix de l utilisatrice Préparation a basse dose(i.e. 35μg EE) Individualisation du traitement pharmaceutique: Contraception efficace Control du cycle menstruel Minimisation des effets indésirable Ligne directrice de la Societe des Obstetriciens et Gynecologues du Canada, 2004

21 Cas Clinique #1: Points de Discussion Quelle est l'âge de consentement pour traitement? Quels facteurs influencent votre choix de contraceptifs hormonaux combines? Gain de poids et effets secondaire Dose d ethinyl estradiol Type de progestins Quels autres options contraceptives pouvez-vous discuter avec cette patientes?

22 Options Contraceptives Contraceptifs hormonaux combines Produits progestatifs Pures Sterilet: Cuivre, Mirena

23 CRAP Contraceptifs Réversibles Actions Prolongées

24 Effets Indésirables de l AMPR Saignements imprévisibles Effets sur l humeur Gain pondéral 2.5kg, 3.7kg et 6.3kg après la 1 e, 2 e et 4 e année Jusqu à 40% abandonne pour cette raison

25 Baisse de DMO avec AMPR DMO a l hanche et colonne baisse de % a 1 ans, % après 2 ans Perte de DMO moins que 1 écart-type par rapport a la normale même après 5 ans d utilisation Réversible dans les 2 ans après l abandon de l AMPR Risque de fracture lorsque la réversibilité est incomplète ou chez les femmes qui sont près de la ménopause incertain Consensus canadien sur la contraception (3e partie de 4) : chapitre 8 e contraception à progestatif seul, 2016

26 Lippes Loops Dalcon Shield

27

28 Taux de grossesse dans la 1 e année d utilisation de stérilet (/100 femme-années) Stérilet Utilisation parfaite Utilisation typique Taux d échec (indice de Pearl) Taux d ectopique Cuivre LNG 52 mg LNG 13.5mg

29 Effets Indésirables des Stérilets Saignement Cuivre: 13 jrs en moyenne de saignement dans le 1 e mois. Diminue a 6jrs a 12 moins LNG: 16 jrs dans le 1 e m, diminue a 4 jrs a 12m Douleur Effets Hormonaux LNG: acné, mastalgie, maux de tête, changement d humeur

30 Changement Pondérale avec Changement De poids (kg) Stérilet 0 5 Annee LNG- IUS Nova-T Andersson et al., 1994

31 Risques Associés avec le Stérilet Perforation utérine /1000 insertions Plus élevée en post partum et avec l allaitement Infection Dans les 1 e 90 jrs, risque 0.54% Expulsion 2-10% dans la 1 e année Échec Grossesse ectopique dans 15-50% des échecs avec stérilet in situ Complications de grossesse: avortement, sepsis, accouchement preterme, Rupture de membrane prématurément

32 Taux Cumulatifs a 5 ans de l Interruption Secondaire a l Inflammation Pelvienne Groupe d age Nova-T LNG- (annees) IUS * Total * *p < 0.01 Andersson et al., 1994

33 Cas Clinique #2: Contraception Post Partum Votre patiente de 25 ans que vous suivez dans sa 2 e grossesse se présente pour son rendezvous anténatale de 36 semaines. Elle voudrait discuter les options contraceptives pour après l accouchement. Elle prévoit allaiter.

34 Cas Clinique #2: Points de Discussion Quelles sont ses options contraceptives? Quand doivent être initier chaque méthode dans la période post-partum? Quels conseils offrez-vous a la patiente vis-avis chaque méthode de contraception?

35 Méthodes Contraceptives dans la Période Post-Partum Aménorrhée de lactation Condoms (et autre méthodes barrières) Pilule progestative Contraceptifs a hormone combinée Progestatif injectable Stérilet (cuivre ou hormonal) Stérilisation permanente (masculine ou féminine)

36 Cas Clinique #2: Points de Discussion Quelles sont ses options contraceptives? Quand doivent être initier chaque méthode dans la période post-partum? Quels conseils offrez-vous a la patiente vis-avis chaque méthode de contraception?

37 CHC dans la période Post Partum Recommandation OMS (2016) Allaitement au sein < 6 semaines 4 6 semaines 6 mois 3 > 6 mois 2 N allaitent pas < 21 jours Sans autre risque de TEV 3 Avec autre risque de TEV jours Sans autre risque de TEV 2 Avec autre risque de TEV 3

38 Contraceptifs progestins seules dans la période post partum Allaitement au sein Recommandations OMS (2016) Pilule Progestive Pure AMPR Stérilet LNG < 6 semaines 2 3 <48 h= 2 48 h-4 sem= 3 4 sem = 1 6 semaines- 6 mois > 6 mois 1 1 1

39 CHCs et la Lactation? Cochrane Database Syst Rev 20 Mars 2015 Les études randomisées sont insuffisantes pour déterminer un effet sur la qualité et quantité du lait maternel L évidence scientifique est inadéquate pour permettre une recommandation sur l utilisation des contraceptifs hormonaux chez les femmes qui allaitent.

40 Cas Clinique #3: Contraception dans la fin de l'âge de reproduction Une patiente âge de 42 ans G2P1A1 se présente pour discuter méthodes de contraception. Elle est récemment divorcée de son conjoint de 15 ans. Il avait eu une vasectomie. Elle n est pas dans une nouvelle relation mais elle ne veut pas prendre de chance de devenir enceinte si elle rencontre quelqu un.

41 Cas Clinique #3: points de Discussion Quelles sont les options contraceptives dans ce groupe d'âge? Quels sont vos inquiétudes particulières dans ces patientes? Quel autre conseils pouvez vous offrir a cette patiente?

42 Options Contraceptives Contraceptifs hormonaux combines Produits progestatifs Pures Sterilet: Cuivre, Mirena

43 Cas Clinique #3: Points de Discussion Quelles sont les options contraceptives dans ce groupe d'âge? Est-ce que son âge influence votre choix de contraceptif hormonale combiné? Quel autre conseils pouvez vous offrir a cette patiente?

44 Contraceptifs selon l'âge Méthode de contraception (ans) Recommandation (CDC 2016) CHC < Pilule progestative pure 1 AMPR < > 45 2 Stérilet LNG ou cuivre <

45 Stérilet en Periménopause Enlever le stérilet de cuivre en ménopause Stérilet LNG peut rester en place 7 ans si inséré après l'âge de 45 ans («off label»)

46 RISQUE DE THROMBOEMBOLIE VEINEUSE AVEC CHC

47 TEV en contexte Femmes Age de fertilité 4-5 Avec CHC 8-9 En grossesse 29 Post partum (< 6 semaines) Risque de TEV ( /10,000 femme-années) Declaration de Principe, SOGC, 20 Fevrier, 2013

48 Classification de l OMS Fréquence d évènements Très commun >1/10 Commun 1 to 10/100 Peu commun 1 to 10/1,000 Rare 1 to 10/10,000 très rare <1/10,000

49 Taux d Incidence de TEV en grossesse et post partum Registre Danois: ,0 800, ,0 400,0 200,0 0, Non-preg 1 a > semaines

50 Incidence Annuelle de TEV dans les residents de Worcester MA 1986, par age et sexe. White R H Circulation. 2003;107:I-4-I-8 Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

51 Pas enceinte, pas d hormone Risque Relatif de TEV ( 95% IC) 1.0 Grossesse 4.29 ( ) Post partum 4.29 ( ) Type de Progestin AU vs 1 e gen 3.2 (2-5.1) AU vs 2 e gen 2.8 ( ) AU vs 3 e gen 3.8 ( ) 2 e vs 1 e 0.9 ( ) 3 e vs 1 e 1.2 ( ) 3 e vs 2 e 1.3 ( ) Dose EE 20mcg vs AU 2.2 ( ) 30mcg vs 20mcg 1.1 ( ) Practice Committee ASRM, vol 107, no 1,Jan 2017

52 Ratio de Taux Risque de TEV et durée d utilisation obésité Nouveau CHC Durée d Utilisation (années) Suissa, Contraception 1997; 56:

53 Impacte de l'âge et IMC sur l incidence de TEV dans les utilisatrices de CO* *Risk estimates based on 115 VTEs in 116,708 WY of exposure Dinger, EURAS Study, Presentation EC Prague 2008

54 Objectifs: Réviser les options contraceptives à travers les groupes d âge. Discuter les choix contraceptifs pour des cas cliniques difficiles. Réviser le Consensus Canadien sur la Contraception

55 Ressources OMS, Critères de recevabilité pour l'adoption et l'utilisation continue de méthodes contraceptives (Quatrième édition, 2009) Centers for Disease Control and Prevention. United States medical eligibility criteria for contraceptive use. Available at: MEC.htm. Retrieved May 26,

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