Prise en charge des urgences abdominales en imagerie

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1 Prise en charge des urgences abdominales en imagerie N. Siauve, C. Lefort, L. Fournier, A. Hernigou, C. Grataloup, CA. Cuénod, O. Clément, G. Frija. Service de Radiologie PR G.Frija, HEGP, Paris

2 Principes de l étude Étude rétrospective sur 3 mois : de Décembre 2004 à Février 2005 Critère d inclusion : patients adressés par les urgences pour syndrome abdominal aigu, ayant bénéficié d une exploration radiologique autre que l ASP. Les patients inclus ont été classés selon : le siège de la douleur : focale / diffuse la notion de fièvre A été étudiée la stratégie diagnostique utilisée dans ces différents groupes de patients.

3 % ,05 Population: Sur 3 mois, 886 patients ont été admis aux urgences pour syndrome abdominal aigu examens d imagerie ont été réalisés, dont la répartition est donnée par l histogramme cicontre ,7 17,6 6,2 0,2 0,5 0,1 0 ASP US US+TDM ASP US TDM US + IRM TOGD Interventionnel

4 275 patients ont été dans l étude, répartis de la manière suivante: Douleurs abdominales focales fébriles Douleurs abdominales focales non fébriles Douleurs abdominales diffuses non fébriles Douleurs abdominales diffuses fébriles Douleurs abdominales sans orientation n %age 44% 27% 23% 4% 2%

5 Résultats

6 Douleurs focales fébriles patients présentaient une douleur abdominale focale fébrile. La répartition du siège de la douleur est illustrée par l histogramme ci contre. Le siège le plus fréquent est l hypocondre droit : 40 patients, soit 30% des cas HCD FID FIG F lombaire D Pelvis F lombaire G Siège inconnu Flanc D Périombilicale

7 Les 40 douleurs de l hypochondre droit ont été explorées par échographie. Le scanner a été peu pratiqué, un peu plus en cas de suspicion d angiocholite.on notera le taux élevé d examens normaux. HCD : 40 US TDM Suspicion de cholécystite n=30 100% 7% Examens normaux 47% 7% Cholécystite autre diagnostic (hépatite, hydrocholécyste, appendicite, abcès de paroi) 23% 30% Cholécystite Suspicion d angiocholite n=10 100% 20% Angiocholite 60% Examens normaux 40% 20% Angiocholite

8 Cholécystite Sur les 30 suspicions de cholécystite : L âge moyen était de 60 ans ± 22 Avec autant d hommes que de femmes La notion de lithiase a été retrouvée dans 6 cas (dont 5 cholécystites)

9 Sur les 7 cholécystites, les signes retrouvés à l échographie sont les suivants : Signes échographiques Calcul Épaississement paroi Distension Murphy Epanchement N (%age) 5 (71%) 4 (57%) 3 (43%) 1 (14%) 1 (14%)

10 Pour les 34 douleurs de la fosse iliaque droite, l échographie est pratiquée en proportion identique au scanner de façon globale. La répartition des examens varie selon le terrain. Chez la femme jeune, l échographie est plus souvent réalisée que le scanner. A l inverse, le scanner est réalisé chez tous les sujets âgés. FID : 34 n ASP US TDM 34 73% 67% 71% Femme jeune 87% 60% Homme jeune 58% 58% Sujet âgé 14% 100%

11 Sur les 34 douleurs de la fosse iliaque droite, le diagnostic d appendicite a été retenu dans 62 % des cas. FID : 34 Appendicite Examens normaux Autre diagnostic (adénolymphite, cholécystite, abcès post-appendicectomie, sigmoïdite) % 62% 21% 17%

12 Echographie en 2 images Épaississement de l appendice : appendicite Adénopathies de la FID: adénolymphite

13 Scanner appendicite La reconstruction coronale montre l appendice dans sa totalité et permet de préciser le siège latéro-caecal. Épaississement de l appendice Infiltration de la graisse périappendiculaire

14 Scanner appendicite Importante infiltration de la graisse périappendiculaire

15 Sur les 22 douleurs de la fosse iliaque gauche, une pathologie colique a été trouvée dans 50 % des cas. Le scanner est l examen complémentaire au premier plan. FIG : 22 n ASP US TDM 22 82% 23% 100% Sigmoïdite : 7 100% 14% 100% Examens normaux : 6 0% 100% Colite : 2 50% 100% Tumeur perforée : 2 100% 100% Autre diagnostic (pyélonéphrite, nécrobiose, torsion d appendice épiploïque, abcès de paroi) 4 25% 100%

16 Torsion appendice épiploïque Image en navette de contenu graisseux

17 Dans l exploration des fosses lombaires : L échographie est réalisée dans 100 % des cas. Le diagnostic le plus fréquent est la pyélonéphrite. Le scanner a rarement été réalisé : seulement dans 11 % des pyélonéphrites observées. Fosses lombaires : 12 n ASP US TDM % 100% 33% Pyélonéphrite : 9 100% 100% 11% Examens normaux : 1 Autre diagnostic (appendicite, pyélite) 2

18 Autres douleurs focales fébriles (n= 9) Siège de la douleur Pelvienne (4) Flanc D (2) Etiologie Pyosalpynx (1), Abcès Ovaire (1), Kyste hémorragique (1), Nécrobiose(1) Abcès Crohn (1), Nl (1) Siège inconnu (2) Périombilicale (1) Perforation gastrique + abcès du poumon (1) Examen normal (1) Examen normal Pyosalpynx gauche

19 Douleurs abdominales focales fébriles : stratégie d exploration Droite Gauche Hypocondre D FID FIG jeune âgé Echographie femme homme Echographie + TDM TDM Fosses lombaires

20 Douleurs abdominales focales non fébriles

21 Dans l exploration des douleurs abdominales focales non fébriles (n=75): le scanner n est quasiment jamais réalisé le diagnostic repose sur l échographie le taux de normalité des examens est élevé : 50 % pour une douleur d allure uronéphrologique et 70 % pour une douleur d allure hépatobiliaire. n=75 n ASP US TDM Origine uronéphro? % 100% Colique néphrétique 8 Examens normaux 15 Origine hépatobiliaire? 22 82% 91% 14% Examens normaux % 7% Obstacle sur les voies biliaires 6 100% 33%

22 Douleurs abdominales diffuses fébriles

23 Le principal diagnostic retrouvé dans les douleurs abdominales diffuses fébriles est la colite. Douleurs abdominales diffuses fébriles n= 11 n ASP TDM 11 73% 82% Colite 6 100% Péritonite 3 34% 100% Autre diagnostic (distension colique, occlusion mécanique du grêle) 2 Dans cette catégorie de douleurs, 2 faux négatifs du scanner ont été retrouvés : 1 colite 1 occlusion mécanique du grêle

24 Colite Il existe une bonne performance du scanner dans le diagnostic positif de colite. En revanche, la spécificité du scanner pour le diagnostic étiologique d une colite est faible. TDM Indéterminée: 2 Infectieuse : 2 Examen normal Ischémique: 1 Diagnostic final RCH(1); C infectieuse(1) Sigmoïdite: 2 Pseudomembraneuse :1 Pseudomembraneuse: 1

25 Colite Epaississement de toute la paroi colique : pancolite

26 Péritonite Sur les 3 diagnostics de péritonite : L ASP a été réalisé dans 1/3 des cas. Le scanner a été réalisé dans 3/3 des cas. Les étiologies retrouvées sont les suivantes : Gynéco: 1 Tuberculose: 1 Perforation: 1 (siège non précisé)

27 Douleurs abdominales intenses non fébriles

28 Dans les douleurs abdominales intenses non fébriles, les 2 principaux diagnostics suspectés sont l occlusion et la pancréatite aiguë. DA intenses non fébriles (n= 63) n ASP US TDM Occlusion? Occlusion Examen normal Pancréatite? Pancréatite Examen normal Autre suspicion diagnostique Examen normal % 87% 100% 21% 13% 71% 67% 10% 90% 100% 100% 86% 67% 70% 100%

29 Dans les douleurs abdominales intenses non fébriles, les autres étiologies sont très variées (n=12). C est dans ces cas là, que le scanner est le plus performant. n Suspicion d ischémie du grêle : Ischémie du grêle UGD perforé Examen normal Pneumopéritoine Colite ischémique Fissure d un AAA dans le 3 ème duodénum Suspicion de dissection de l aorte

30 Dans les suspicions de pancréatite L âge moyen était de 59 ans (29 à 92) Avec 4 femmes et 7 hommes La notion de lithiase a été retrouvée dans 2 cas sur 11 La notion de prise d alcool a été retrouvée dans 1 cas sur 11

31 Les pancréatites aiguës observées étaient peu graves, sans nécrose. Score de gravité Balthazar Nécrose A: 0 B: 1 C: 2 D: 3 E: 4 0%: 0 <30%: 2 30%< NP<50%: 4 >50%: 6 2/6 (33%) 3/6 (50%) 1/6 (16%) 6/6 (100%)

32 Pathologie ischémique La pathologie ischémique a rarement été observée : Grêle : 1 (femme 74 ans) Colon : 1 (femme 48 ans diabétique) Epaississement segmentaire de la paroi du colon droit

33 Douleurs abdominales intenses non fébriles :stratégie d exploration Pancréatite Autres (occlusions) Echographie + TDM TDM

34 Occlusions Sur les 38 suspicions d occlusion : L âge moyen était de 70 ans ± 20 ans Cliniquement, il a été suspecté : 1 Occlusion fonctionnelle (OF) Et 37 Occlusions mécaniques (OM) dont : Grêle (OMG): 20 Côlon (OMC): 7 Sans siège (OM): 6 Estomac (OME): 4 (dont 3 gastroplasties)

35 La concordance globale entre la clinique et l imagerie pour le diagnostic d occlusion est de 52%. Imagerie Clinique OF OMG OMC OME OM Examen normal OF 1 OMG OMC 4 3 OME 1 OM 1 5

36 La performance diagnostique de l imagerie est de 92%. Imagerie Diagnostic final OF OMG OMC OME Examen normal OF 2 1 OMG 2 11 OMC 4 OME 1 Pas d occlusion 15

37 La performance diagnostique de la clinique est de 50%. Diagnostic final OF OMG OMC OME OM Examen normal Clinique OF 1 OMG OMC 4 3 OME 1 OM 1 4

38 Performances de l ASP Dans le diagnostic d occlusion, les performances de l ASP sont médiocres, peu différentes des performances cliniques. Diagnostic positif mécanisme siège %

39 Occlusion fonctionnelle dans une ischémie du grêle

40 Occlusion mécanique du Grêle Dans les OMG, le diagnostic étiologique a été évoqué au scanner dans 2/3 des cas. Finalement, les étiologies retrouvées sont : Bride : 10 Volvulus : 1 Hernie interne : 1 Hernie inguinale : 1 Carcinose : 1 Bride

41 Occlusion mécanique du grêle Le diagnostic de gravité est peu fiable au scanner. Sur les 4 cas où il existait des signes de gravité, 3 faux positifs ont été retrouvés où il existait une infiltration du mésentère, un épanchement, un volvulus Dans un cas, il s agissait d un vrai positif.

42 Occlusion mécanique du colon Dans notre série, 4 cas d occlusion mécanique du colon dont : Volvulus Sigmoïde : 2 Femme 99 ans, homme 88 ans Tumeur : 2 Hommes 65 et 82 ans

43 Douleur abdominale sans orientation

44 Douleur abdominale sans orientation Dans les douleurs abdominales sans orientation (n=5), l imagerie est le plus souvent normale. N = 5 Bilan d imagerie normal : 4 Occlusion mécanique du grêle : 1

45 Que retenir?

46 Le plus fréquent 275 patients n % 1 e Diagnostic Examen normal Douleurs abdominales focales fébriles 96 35% HCD 40 15% Cholécystite (7) 18 (45%) FID 34 12% Appendicite (21) 7 (20%) FIG 22 8% Sigmoïdite (7) 4 (18%) Occlusions 38 14% OMG (17) 11 (29%)

47 Sur toutes les appendicites observées (n=23) : le siège de la douleur a été atypique dans 2 cas : - Flanc D (1)+ HCD (1) L âge moyen était de 33 ± 15 ans avec 16 hommes et 7 femmes

48 Sur toutes les sigmoïdites (n=22) Une majorité des patients avait plus de 50 ans : Sujet > 50 ans : 17 Sujet < 50 ans : 5 Dans 6 cas, une complication était suspectée cliniquement, la TDM n a mis en évidence que 2 sigmoïdites compliquées. N=6 Abcès Pneumopéritoine localisé 1/6 1/6

49 Imagerie Le pourcentage de normalité des examens d imagerie réalisés dans un syndrome abdominal aigu dans notre série est comparable à celui de la littérature. (pourcentage de normalité) US Notre série (275 patients) 38% Tobias Nagurney* (124 patients) 25 TDM 29% 39 * J Emerg Med : 2003: 25;

50 Quelques chiffres Par jour: 10 patients se présentent aux urgences pour un syndrome abdominal aigu et ont un ASP. 3 patients sur ces 10 ont un scanner et/ou une échographie. 1 patient sur ces 3 a une imagerie négative.