Anévrismes et dissections des artères viscérales. L. Desmottes, V. Marteau, Cl. Laurian, H. Costet, M. Zins, Hôpital Saint Joseph - Paris

Transcription

1 Anévrismes et dissections des artères viscérales L. Desmottes, V. Marteau, Cl. Laurian, H. Costet, M. Zins, Hôpital Saint Joseph - Paris

2 Objectifs Illustrer les divers aspects des anévrismes (An) et dissections des artères viscérales (TC, AMS et leurs branches) A partir d une revue iconographique de patients explorés dans notre institution ces 8 dernières années. Les patients les plus anciens ont été explorés par artériographie, les plus récents par scanner Rappeler l apport de l angioscanner multidétecteur (MDCT) et des reconstructions vasculaires dans ces pathologies, qui ont aujourd hui détrôné l artériographie pour le diagnostique de ces lésions.

3 Généralités En dehors de la pathologie oblitérante et sténosante des artères viscérales, on rencontre : anévrismes faux anévrismes dissections (contexte d HTA, avec possible évolution anévrismale du faux chenal ou simple hématome pariétal) Concernant les anévrismes : anévrismes («vrais») et faux anévrismes Découverte : anévrismes fortuite le plus souvent faux anévrismes complication (hémorragie+++) Splénique (A Splen) 60% Hépatique (A Hep) 20% Mésenterique supérieure (AMS) 5,5% Coeliaque (TC) 4% Pancreaticoduodénal et pancréatique 2%, gastroduodénal 1,5%, gastrique et gastroépiploïque 4%, autres 4% (jéjunal, iléal, colique, mésentérique inférieur)

4 Etiologie Dégénerative (athérosclérose prédominante) Maladies de la paroi : syndrome d Ehlers-Danlos [6], dysplasie fibromusculaire Idiopathiques (HTA +++) Pancréatites Traumatiques Iatrogènes (chirurgie, gestes interventionnels: ponction, cathétérisme) Hyperdébit : - anévrisme A Pancréaticoduodénal associé à une sténose/occlusion du tronc coeliaque (TC) ou de l artère mésenterique supérieure (AMS) - anévrisme A Splénique par hyperdébit [7] lié à un hypersplénisme Vascularites (Behcet, Périartérite noueuse) Infectieuses (endocardites : faux anévrismes mycotiques [surtout AMS])

5 Scanner multidétecteur Acquisition : Volumique (reconstructions multiplanaires) Rapide (amélioration de la résolution temporelle) Coupes millimétriques (bonne résolution spatiale) Passage sans injection en cas d abdomen aigu Couplage avec le logiciel de détection d arrivée du bolus de produit de contraste Optimisation de l imagerie vasculaire Reconstructions multiplanaires (MPR) : voxel isotropique (même taille dans les 3 axes) reconstructions de qualité identique dans les 3 plans : Reconstructions en projection d intensité maximum (MIP) Reconstructions curvilignes Reconstructions axiales perpendiculaires au grand axe du vaisseau Reconstructions 3D en mode rendu de volume (3DVRT)

6 Apport du scanner multidétecteur Bilan local précis dans les 3 plans de l espace : siège, taille, contours, collet(s) de l anévrisme Localisation des orifices d entrée en cas de dissection circulante Evaluation de la lumière circulante (reconstructions dans et perpendiculaires à l axe du vaisseau+++): dilatation ou sténose Étude de la paroi artérielle et du degré de thrombose. Bilan général : exploration complète de l aorte et ses branches (maladies primitives de la paroi polyanévrismes +++, fibrodysplasie...) Variantes anatomiques (tronc coeliaque +++) Evaluation des possibilités techniques de traitement endovasculaire (possibilité d occlusion artérielle ou de mise en place d un stent, choix de la voie d abord). Recherche de complications: hémopéritoine, hématome duodénal, hépatique ou pancréatique; souffrance intestinale

7 Artériographie L artériographie : nécessite une dose importante de pdc pour une exploration complète de l aorte et de ses branches. Comporte les risque de tout cathétérisme artériel (migration embolique, hématome au point de ponction...) Ne permet pas une étude précise de la paroi vasculaire, ni une quantification du degré de thrombose. Elle est aujourd hui réalisée dans un second temps, généralement en préalable au traitement endovasculaire de la lésion (faux anévrysme +++)

8 Anévrismes hépatiques Fréquence (faux anévrismes post procédure interventionnelle) [2,3,4] Prédominance masculine Asymptomatique le plus souvent sauf faux anévrysmes (complication) 80 % segment proximal extrahépatique [2,5] Rupture [8]: Hémopéritoine Hémorragie digestive Hémobilie Evaluation difficile du risque (>20 % [4]) dépend surtout de la taille et du type (faux anévrismes +++) Indications thérapeutiques : cf anévrismes spléniques Tt endovasculaire (embolisation d autant moins risquée que siège proximal en amont de A gastroduodénale; anévrismes intrahépatiques) voire chirurgical.

9 Anévrismes spléniques Femme d âge avancé (Multiparité +++), hypertension portale, HTA, maladies primitives de la paroi artérielle, transplantation hépatique Asymptomatique le plus souvent sauf faux anévrysmes (complication) 75% partie distale A Splen [1,3] Risque faible de rupture (hémorragie sous capsulaire hémopéritoine) Abbas MA Ann Vasc Surg 2002 [1] : 168 anévrismes suivis pendant 74 mois avec abstention thérapeutique aucune complication, augmentation <1mm/an Faux anévrismes : moins fréquents, prédominance masculine, contexte de pancréatite sévère (pseudokyste), Pas de consensus thérapeutique mais dogme : > 2 cm Tt même asymptomatique Tt indiscutable : anévrisme compliqué, hypertension portale, transplanté hépatique, femme jeune, faux anévrismes (embolisation) Tt chirurgical (+/ splénectomie) ou endovasculaire (embolisation par coïls)

10 Autres anévrismes Anévrismes coeliaques et mésenteriques supérieurs : pas de particularité, mécanisme de dissection localisée avec évolution anévrysmale (HTA) ou complication d un geste invasif (faux anévrismes), le plus souvent asymptomatiques (anévrismes vrais), mêmes indications thérapeutiques Anévrismes pancréaticoduodénaux Typiquement faux anévrismes liés à une pancréatite aiguë (inflammation péripancréatique ou érosion par un pseudokyste) et révélés par hémorragie digestive ou par un hémopéritoine Tt endovasculaire (embolisation) Anévrismes par hyperdébit (sténose serrée/occlusion TC +++ [sur ligament arqué ou sur plaque athéroscléreuse] ou AMS augmentation du débit dans les arcades pancréaticoduodénales anévrisme) Tt chirurgical (prothèse aorto-tc ou -AMS +/ réimplantation branche vasculaires, exclusion anévrysme) ou endovasculaire (ATL +/-stent TC ou AMS, embolisation An)

11 Dissection isolée de l AMS 1 avec anévrisme localisé du faux chenal Mode de découverte : douleurs abdominales Anévrisme localisé sur le tronc de l AMS, secondaire à une dissection étendue de l AMS avec faux chenal au delà thrombosé jusqu à l origine de l iléocaecoappendiculaire Faux chenal non visible sur les vues 3D

12 Dissection isolée de l AMS 2 avec compression de la vraie lumière Ischémie digestive chronique par malperfusion

13 Dissection isolée de l AMS Les 2D MPR en fine épaisseur permettent de suivre le flap intimal. Les reconstructions 3D en VR surpassent l angiographie pour l étude de la géométrie des chenaux circulants, mais sans renseigner sur l hémodynamique.

14 Anévrisme de l AMS thrombosé Découverte fortuite d un anévrisme thrombosé non circulant d une branche iléale de l AMS

15 Anévrisme de l AMS thrombosé Anévrisme thrombosé non visualisé sur les reconstructions 3D car non circulant mais visualisation d un effet de masse sur les branches jéjunales et iléales latérodéviées

16 Faux Anévrisme de l AMS 1 Faux anévrisme d une branche iléale (ATCD de résection du grêle) Mode de découverte : douleurs abdominales Tt endovasculaire (embolisation)

17 Faux Anévrisme de l AMS 2 Faux anévrisme d une branche de l AMS (Lymphome du mésentère) Mode de découverte : épisode d hémorragie digestive et douleurs Tt endovasculaire (embolisation)

18 Dissection TC 1 Découverte fortuite, contexte d HTA ancienne Stabilité lésionnelle sur 3 ans

19 Dissection TC 1 Vue curviligne : flap intimal visible, 2 chenaux circulants Bonne visualisation spatiale de l anévrisme sur les vues 3D

20 Dissection TC 2 Patient polyathéromateux exploré pour anévrisme de l A hypogastrique droite Découverte fortuite au scanner d une dissection localisée du TC avec évolution anévrysmale du faux chenal

21 Dissection TC 2

22 Dissection TC 3 Evolution spontanée Mode de découverte : douleurs épigastriques Contrôle à 6 mois : disparition spontanée du manchon de dissection avec restitution ad integrum de la paroi

23 Anévrisme A Pancréaticoduodénale Anévrisme par hyperdébit de l arcade pancréaticoduodénale antéroinférieure sur sténose du TC sur ligament arqué. Mode de découverte : douleurs et souffle auscultatoire Traitement chirurgical

24 Anévrisme A Pancréaticoduodénale

25 Faux Anévrisme A Pancréaticoduodénale Mode de découverte : hématémèse (pancréatite aiguë, biopsie récente d une des coulées) Hématome duodénal Faux anévrisme d une arcade pancréaticoduodénale

26 Dissection TC + Anévrisme A Hépatique Découverte fortuite Contexte d HTA sévère Découverte d 1 dissection du TC (flap intimal) avec évolution anévrismale associée à 1 anévrisme de l A Hépatique propre à cheval sur l A gastroduodénale d

27 Dissection TC + Anévrisme A Hépatique

28 Anévrisme A Hépatique 1 Mode de découverte : douleurs abdominales Le scanner et l artériographie retrouvent un volumineux anévrisme de l A Hépatique partiellement thrombosé avec fissuration du thrombus Tt chirurgical

29 Anévrysme A Hépatique 2 Mode de découverte : hémopéritoine L artériographie retrouve un anévrisme sur une artère hépatique gauche

30 Anévrysme A Hépatique 2 Tt endovasculaire (embolisation par coïls)

31 Anévrysme A Hépatique propre et ses branches Mode de découverte : douleurs épigastriques L artériographie retrouve plusieurs anévrismes compliquant une dissection de l A Hépatique propre La branche droite est occluse en aval, reprise en charge par shunts artériels intrahépatiques

32 Anévrisme A Splénique Anévrysme compliquant une dissection de l A Splénique Tt chirurgical car évolutivité importante et contexte de transplanté hépatique

33 Anévrisme A Splénique

34 Polyanévrismes 1 Exploration d un anévrisme thoracoabdominal Découverte fortuite de Polyanévrismes TC et AMS (Maladie primitive de la paroi?)

35 Polyanévrismes 2 Mode de découverte : hémopéritoine En artériographie, découverte de plusieurs anévrismes sacciformes au niveau de l A Splénique et un aspect pouvant évoquer une fibrodysplasie (AMS à droite) Les investigations complémentaires ont permis de poser le Dg d Elastopathie IV (maladie d Ehler Danlos)

36 Polyanévrismes, Evolution spontanée Polyanévrisme AMS et ses branches (dissections localisées?) Mode de découverte : hémopéritoine Contrôle à 6 mois : disparition spontanée d une des lésions plaidant en faveur d une étiologie disséquante

37 Conclusions A l heure actuelle le Scanner a remplacé l artériographie dans l exploration des anévrismes et dissections des artères digestives Il permet grâce aux reconstructions 2D et 3D une exploration volumique précise des lésions et une planification du traitement endovasculaire. L imagerie en coupe fine (dans l axe du vaisseau) permet une bonne visualisation des dissections (fréquentes au niveau du TC) L artériographie est à réserver au traitement endovasculaire

38 Bibliographie 1. Abbas MA, et coll. Splenic artery aneurysms : two decades experience at Mayo clinic. Ann Vasc Surg. 2002; 16 : Berceli SA, et coll. Hepatic and splenic artery aneurysms. Semin Vasc Surg. 2005; 18(4) : Chiesa R, et coll. Visceral artery aneurysms. Ann Vasc Surg. 2005; 19(1) : Messina LM, et coll. Visceral artery aneurysms. Surg Clin North. Am. 1997; 77(2) : O Driscoll D, et coll. Hepatic artery aneurysm. Br J Radiol. 1999; 72(862) : Parfitt J, et coll. Visceral aneurysms in Ehlers-Danlos syndrome : case report and review of the literature. J Vasc Surg. 2000; 31(6) : Paty PS, et coll. Aneurysm of the pancreaticoduodenal artery. J vasc Surg. 1996; 23(4) : Quandalle P, et coll. Hémorragie digestive par rupture d un anévrisme des artères viscérales. Présentation de quatre observations. Chirurgie. 1998; 123(2) : Livre : Vascular and interventional radiology. Coll. The Requisites. Kaufman JA, et coll. Ed. Mosby 2004