Note méthodologique sur votre pratique tarifaire

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1 Cette note méthodologique a pour objectif de présenter le mode de calcul associé aux principes du contrat d accès aux soins auquel l Assurance Maladie vous invite à adhérer : Le maintien de votre pratique tarifaire (par rapport à 2012). La stabilisation de votre taux moyen de dépassement d honoraires observé en 2012, recalculé sur la base des tarifs opposables et des majorations applicables aux médecins exerçant en secteur 1. La réalisation d une part de vos actes à tarif opposable (c est-à-dire sans dépassement) au moins égale à celle constatée en La prise en charge de vos cotisations sociales (sur les actes réalisés à tarif opposable). 1. Votre pratique tarifaire : l année de référence est l année 2012 Votre pratique tarifaire est observée sur l année La fiche tarifaire qui vous est remise au moment de la présentation du contrat par le DAM, est également disponible sur Espace pro. Vous trouverez sur cette fiche : votre taux de dépassement et votre part d actes réalisés au tarif opposable, c est-à-dire sans dépassement (en pourcentage d honoraires) constaté sur l ensemble de votre activité facturée à l assurance maladie obligatoire sur l année 2012 (activité tous régimes). Vous sont également fournis : les tarifs observés pour les actes cliniques sur la période de septembre à novembre 2012 (c est-à-dire les actes médicaux qui correspondent à l examen du patient comme par exemple les consultations). les tarifs observés pour les actes techniques sur la période de juin à novembre 2012 (c est-à-dire les actes médicaux qui nécessitent un geste technique réalisé à l aide ou non d un appareillage). Ces tarifs correspondent à la fiche détaillée disponible sur ameli-direct.fr à la date du 15 février Calcul du taux de dépassement constaté sur l année 2012 Ce taux est calculé à partir du total de vos honoraires (y compris dépassements) et du total de vos honoraires remboursables observés sur l année Ces honoraires correspondent à des actes présentés au remboursement sur l année Dépassements = Total honoraires Honoraires remboursables Taux de dépassement moyen = Dépassements / Honoraires remboursables 100 note méthodologique_ indd 1 28/01/13 14:58

2 A noter : les honoraires pris en compte pour le calcul du taux de dépassement ne comprennent pas les rémunérations forfaitaires qui vous sont versées directement par l Assurance Maladie (sans lien direct avec un acte facturé à un patient). Ne sont pas pris en compte, par exemple, la rémunération «médecin traitant» pour le suivi des patients en ALD, la rémunération perçue dans le cadre du CAPI ou la rémunération sur objectifs de santé publique, les rémunérations forfaitaires (forfaits pour astreinte et régulation) perçues dans le cadre de la permanence des soins ambulatoires ou dans le cadre de la permanence des soins en établissements de santé privés. 3. Taux de dépassement recalculé pour l année 2012 En adhérant au contrat d accès aux soins, vous permettez à vos patients de bénéficier des conditions de remboursement applicables à vos confrères exerçant en secteur 1. Dès lors, votre taux de dépassement moyen constaté sur l année 2012 peut être recalculé en appliquant les tarifs de remboursement des médecins de secteur 1 (application des différentes majorations prévues à la nomenclature par exemple la MPC, les majorations de coordination applicables dans le cadre du parcours de soins comme la MCS et des éventuels modificateurs prévus à la CCAM). Ce taux recalculé est celui sur lequel vous allez vous engager dans le contrat d accès aux soins. Compte tenu de l augmentation de la base de remboursement de certaines consultations et actes techniques dont vos patients pourront bénéficier grâce à votre adhésion, votre taux de dépassement moyen recalculé va diminuer par rapport à votre taux de dépassement observé en Exemple Calcul du taux de dépassement recalculé Avant contrat (tarifs de remboursement du Secteur 2) Après contrat (tarifs de remboursement du Secteur 1) Honoraires remboursables (1) Honoraires totaux (2) Dépassement (3) = (2) (1) Taux de dépassement (4) = (3)/(1) ,3 % ,4 % Engagement du contrat Taux avant contrat Engagement au moment de l adhésion à respecter le taux recalculé de 39,4 % en n augmentant pas les tarifs pratiqués Commentaire Dans cet exemple, le taux observé à partir de la pratique tarifaire 2012 est de 53,3 %. Sous l engagement d une non augmentation des tarifs pratiqués, le réajustement du remboursement des actes aux tarifs du Secteur 1 entraîne une augmentation des honoraires remboursables qui passent de à , soit de plus et une baisse équivalente des dépassements (de à ) et donc un taux de dépassement recalculé qui s établit à 39,4 %. note méthodologique_ indd 2 28/01/13 14:58

3 4. Calcul du taux d activité réalisée à tarif opposable Il s agit du pourcentage du montant des honoraires que vous avez réalisé au tarif opposable, c est-à-dire sans dépassement. Ce pourcentage inclut les cas où vous êtes d ores et déjà amené à pratiquer les tarifs opposables compte tenu du cadre réglementaire : situation d urgence médicale, patients en CMUC ou disposant de l attestation de droit à l Aide à l acquisition d une complémentaire santé (ACS). Comme pour le taux de dépassement, le calcul de ce taux est effectué en excluant l ensemble des rémunérations forfaitaires par acte qui vous sont versées directement par l Assurance Maladie (sans lien direct avec un acte facturé à un patient). Taux d honoraires réalisés au tarif opposable = Honoraires réalisés au tarif opposable / Honoraires remboursables x 100 En adhérant au contrat d accès aux soins, vous vous engagez à pratiquer un taux d activité à tarif opposable au moins égal à celui pratiqué sur l année Ce taux est inscrit dans votre bulletin d adhésion au contrat. 5. Cas particulier des médecins installés depuis moins d un an Pour le calcul du taux de dépassement : Si vous êtes installé en libéral depuis moins d un an, il n est pas possible de se référer à des données d activité sur l année Par conséquent : le taux de dépassement sera fixé en référence à la moyenne, pondérée par les effectifs, des taux constatés chez vos confrères de la même spécialité et de votre région, dont les tarifs les rendent éligibles au contrat d accès aux soins. si vous exercez les spécialités d anatomo-cytopathologie, de gériatrie, de médecine interne, et de néphrologie votre taux de référence sera celui observé au niveau national pour les médecins de la même spécialité éligibles au contrat. Pour le calcul du taux d activité à tarif opposable : pour votre 1 ère année d activité dans le contrat, un taux minimal à respecter va vous être proposé incluant les cas où vous êtes d ores et déjà amené à pratiquer les tarifs opposables compte tenu du cadre réglementaire : situation d urgence médicale, patients en CMUC ou disposant de l attestation de droit à l Aide à l acquisition d une complémentaire santé (ACS). ensuite, pour la 2 ème année, un nouveau taux vous sera proposé de manière à ce que la 3 ème année du contrat, votre taux d activité à tarif opposable atteigne la moyenne des taux constatés chez les médecins éligibles au contrat d accès aux soins de votre spécialité et de votre région. si vous exercez les spécialités d anatomo-cytopathologie, de gériatrie, de médecine interne, et de néphrologie votre taux de référence sera alors celui observé au niveau national pour les médecins dont les tarifs les rendent éligibles au contrat d accès aux soins. note méthodologique_ indd 3 28/01/13 14:58

4 6. Maintien de votre pratique tarifaire L augmentation de la base de remboursement des consultations et actes que vous pratiquez (résultant de l alignement avec celle applicable pour les médecins de secteur 1) va vous permettre, tout en maintenant votre pratique tarifaire : d une part, de permettre à vos patients de bénéfi cier d un meilleur remboursement (diminution du reste à charge), d autre part, de diminuer vos dépassements et votre taux de dépassement. Vous bénéficiez par ailleurs des tarifs du secteur 1 pour les actes réalisés sans dépassement, ainsi que des nouveaux avantages accordés par l avenant n 8 à la convention médicale : forfait médecin traitant de 5 pour les patients hors ALD, rémunération complémentaire de 5 pour les consultations réalisées pour les patients âgés de plus de 85 ans au 1 er juillet 2013 et plus de 80 ans au 1 er juillet Exemple : la consultation réalisée dans le cadre du parcours de soins coordonnés d un spécialiste signataire du contrat sera remboursée grâce à la cotation des majorations sur la base de 28 contre 23 actuellement. Le reste à charge est donc réduit de 5 pour son patient. En outre, dans l hypothèse où la consultation était facturée à 33 par exemple, le taux de dépassement était de 43 % sur la base d un remboursement à hauteur de 23. Ce taux de dépassement passe à 18 % sur la base d un remboursement à 28 tout en maintenant le tarif de la consultation à 33. Pour information, la fi che tarifaire détaillée telle qu elle fi gure sur ameli-direct.fr vous est remise afi n de vous donner le refl et des tarifs pratiqués pour vos principaux actes. 7. Suivi de vos engagements Tous les trimestres à compter de la première souscription du contrat d accès aux soins, une information sera à votre disposition sur Espace pro. Elle comprendra notamment des données sur votre pratique tarifaire pour vous permettre de la suivre précisément et vous aider à respecter le contrat. L appréciation du respect du contrat est réalisée par année civile quelle que soit votre date d adhésion au contrat d accès aux soins. Exemple : adhésion au contrat le 15 mars L appréciation du respect du contrat se fera au début de l année 2014, puis au début Modalités de calcul de la participation à vos cotisations sociales Dans le cadre de votre adhésion au contrat d accès aux soins, vous pourrez bénéficier d une participation à la prise en charge de vos cotisations sociales (assurance maladie, maternité, décès, allocations familiales et vieillesse). La prise en charge intervient sur la part d activité réalisée à tarif opposable (c est-à-dire les actes réalisés sans dépassement). Le montant de la participation est déterminé en fonction de votre choix de régime d affiliation : régime des Praticiens auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC) et Régime social des indépendants (RSI). note méthodologique_ indd 4 28/01/13 14:58

5 Le régime d affiliation dont vous dépendez appelle les cotisations sur l ensemble de vos honoraires. L Assurance Maladie prend en charge une part de ces cotisations sociales que vous aurez préalablement réglées, dans les conditions définies ci-après, sur la base des honoraires réalisés au tarif opposable rapportée au total de vos honoraires (y compris les dépassements). Cette participation est proratisée sur la durée de souscription au contrat d accès aux soins dans l année civile sur laquelle le respect de vos différents engagements au contrat d accès aux soins est étudié. L Assurance Maladie calculera la participation à vos cotisations sociales qui vous est due sur votre part d activité à tarif opposable et vous la versera directement (en fin de l année suivante). Taux de participation des caisses aux cotisations sociales pour les médecins affi liés au régime des PAM (avant proratisation) Taux de participation Assurance maladie, maternité, décès 9,7 % Allocations familiales 5 % dans la limite du plafond de Sécurité Sociale puis 2,9 %. Avantages complémentaires vieillesse Pour la cotisation annuelle obligatoire : 2/3 de la cotisation forfaitaire du médecin. Pour la cotisation d ajustement : 2/3 de la cotisation fi xée par décret dans la limite de 5 fois le plafond annuel de Sécurité Sociale. Taux de participation des caisses aux cotisations sociales pour les médecins affi liés au régime du RSI (avant proratisation) Taux de participation Assurance maladie, maternité, décès 0,6 % dans la limite du plafond de Sécurité Sociale et de 5,9 % dans la limite de cinq fois le plafond de Sécurité Sociale. Allocations familiales 5% dans la limite du plafond de Sécurité Sociale puis 2,9 %. Avantages complémentaires vieillesse Pour la cotisation annuelle obligatoire : 2/3 de la cotisation forfaitaire du médecin. Pour la cotisation d ajustement : 2/3 de la cotisation fi xée par décret dans la limite de 5 fois le plafond annuel de la Sécurité Sociale note méthodologique_ indd 5 28/01/13 14:58