Formulaire de demande d une phytolicence

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1 Formulaire de demande d une phytolicence Veuillez compléter toutes les données en MAJUSCULES et joindre à ce formulaire tous les documents demandés avant de l envoyer. Les demandes reçues électroniquement seront traitées en priorité. Le délai de traitement d une demande écrite peut aller jusqu à 6 mois. Si, en tant que titulaire d une phytolicence P2 ou P3, vous désirez demander une phytolicence P1 - Assistant usage professionnel pour vos collaborateurs, vous devez utiliser le formulaire de demande «Formulaire de demande de phytolicence - assistant». Veuillez envoyer le formulaire complété à: SPF Santé publique DG Animaux, Végétaux et Alimentation Service Pesticides et Engrais Phytolicence Place Victor Horta 40 boîte Bruxelles I. DONNÉES PERSONNELLES Nom: Prénom:. Date de naissance: / /19 Langue de contact: NL / FR (Vous recevrez toutes les communications ultérieures dans la langue renseignée.) Êtes-vous belge (ou résidez-vous officiellement en Belgique)? Oui Numéro de registre national 1 :.. -. (Le numéro de registre national se trouve au dos de votre carte d identité. Il contient 11 chiffres dont les 6 premiers correspondent à la date de naissance.) Non Sexe: Homme / Femme Nationalité:... Numéro de contact (tél): Adresse Rue:.. Numéro/Boîte: Code postal:.. Commune:.. Pays:... II. MESURE TRANSITOIRE/FORMATION ET PHYTOLICENCE DEMANDEE Diverses mesures transitoires sont d application pour une demande de phytolicence. Les mesures transitoires sont indiquées ci-dessous. Veuillez ne cocher qu une seule des différentes mesures transitoires proposées et compléter les données demandées 2. 1 Utilisation du numéro de Registre national et accès à certaines données du Registre national par le Service Pesticides et Engrais, conformément à l autorisation reçue. Si vous avez complété votre numéro de registre national, vous ne devez pas communiquer au Services Pesticides et Engrais les modifications éventuelles concernant votre adresse, si celles-ci ont été communiquées aux instances concernées (votre commune ou une mutualité belge en ce qui concerne les étrangers). 2 Pour les mesures transitoires ne s appliquant pas à votre demande, vous pouvez les retirer du formulaire de demande complété avant de l envoyer, comme par exemple les annexes 1 et 2. Version 1 (jan 2014) 1/7

2 Mesure transitoire 1 Demande sur base de l expérience en tant qu agriculteur/entrepreneur de jardins Je choisis et/ou je mets en œuvre des mesures de protections des cultures depuis au minimum 2 années pour l entreprise/l unité d établissement mentionnée ci-dessous, et demande sur cette base une phytolicence P2 - Usage professionnel. Attention! - Si votre entreprise ne dispose pas de numéro d unité d établissement enregistré auprès de la Banque- Carrefour des Entreprises, vous devez d abord en faire la demande auprès de la Banque-Carrefour des Entreprises avant de remplir votre demande de phytolicence 3. - Un numéro d unité d établissement de la Banque-Carrefour des Entreprises ne commence jamais par un 9. - L annexe 1 renseigne les activités (Nacebel) admissibles pour une phytolicence. Au moins une des activités de votre unité d établissement doit être reprise sur cette annexe. - Si vous choisissez ou mettez en œuvre des mesures de protection des cultures pour plusieurs entreprises, ne remplissez les deux cases ci-dessous que pour une seule de ces entreprises/unité d établissement. - Si vous êtes membre d une association de fait, veuillez compléter vos propres numéros d entreprise et d unité d établissement (pas le numéro d entreprise de l association de fait). Complétez les données suivantes: Numéro d entreprise 4 Numéro d unité de l établissement 4 Par le choix de cette mesure transitoire, vous ne devez ajouter aucune annexe. Mesure transitoire 2 Guide d autocontrôle certifié G-012, G-033 of G-040 Je choisis et/ou je mets en œuvre des mesures de protections des cultures pour un(e) entreprise/établissement qui dispose d un avis favorable pour au moins un des guides d autocontrôle ou GIQF mentionnés ci-dessous, et demande sur cette base une phytolicence P2 - Usage professionnel. G-040 Guide sectoriel pour la production primaire G-033 Guide sectoriel des entrepreneurs de travaux agricoles et horticoles pour la production primaire G-012 Guide sectoriel pour la production primaire végétale GIQF Le Standard GIQF Production Primaire Végétale GIQF Le Standard GIQF des Entrepreneurs des Travaux agricoles et horticoles pour la production primaire Complétez les données suivantes: Numéro d entreprise 4 Numéro d unité d établissement 4 - ou de point de contrôle 5 Annexe nécessaire: la preuve d'un avis satisfaisant pour un des guides énumérés. 3 Les données utiles peuvent être consultées ou demandées via BCE Public Search ou via le numéro de contact de la Banque-Carrefour des Entreprises (site web : ou numéro de contact ). 4 Numéro d entreprise ou numéro d unité d établissement tel qu enregistré dans la Banque-Carrefour des Entreprises (BCE) selon la loi du 16 janvier 2003 et ses arrêtés d application. 5 Numéro du point de contrôle, commençant par un 9, tel qu enregistré auprès de l Agence Fédérale de la Sécurité de la Chaîne Alimentaire (AFSCA). Version 1 (jan 2014) 2/7

3 Mesure transitoire 3 Vendeur agréé / utilisateur agréé (AR 28/02/1994; SPF Santé publique) Je suis une personne physique qui bénéficie d une reconnaissance comme vendeur agréé / utilisateur (spécialement) agréé (AR 28/02/1994), ou je suis membre du personnel renseigné sur une reconnaissance délivrée à une personne morale, ou je suis une personne qui dispose d une attestation pour avoir réussi avec succès l examen oral de l administration fédérale. Phytolicence demandée (indiquez votre choix en ne choisissant qu une seule phytolicence): Agrément comme vendeur agréé est admissible pour: NP - Distribution/Conseil de produits à usage non-professionnel P3 - Distribution/Conseil Agrément comme utilisateur agréé est admissible pour: P1 - Assistant usage professionnel P2 - Usage professionnel P3 - Distribution/Conseil Agrément comme utilisateur spécialement agréé est admissible pour: PS - Usage professionnel spécifique Annexe nécessaire: une copie de l agrément/l attestation (comme mentionnée dans le texte ci-dessus). Mesure transitoire 4 Diplôme/attestation/certificat valide Certains diplômes/attestations/certificats donnent droit à des phytolicences déterminées. Vous pouvez consulter la liste complète sur Phytolicence demandée (indiquez votre choix en ne choisissant qu une seule phytolicence): P1 - Assistant usage professionnel P2 - Usage professionnel P3 - Distribution/Conseil NP - Distribution/Conseil de produits à usage non-professionnel PS - Usage professionnel spécifique Annexe nécessaire: une copie de votre diplôme/attestation/certificat. Mesure transitoire 5 Distributeur/vendeur/conseiller en produits à usage non professionnel Je vends ou donne des conseils sur la protection des plantes depuis au moins deux ans pour des produits phytopharmaceutiques agréés pour un usage non professionnel pour l entreprise/l unité d établissement mentionnée ci-dessous, et demande sur cette base une phytolicence NP - distribution/conseil de produit à usage non professionnel. Attention! - Si votre entreprise ne dispose pas d un numéro d unité d établissement enregistré auprès de la Banque- Carrefour des Entreprises, vous devez d abord en faire la demande auprès de la Banque-Carrefour des Entreprises avant de remplir votre demande de phytolicence. - L annexe 2 renseigne les activités (Nacebel) admissibles pour une phytolicence. Au moins une des activités de votre entreprise doit être reprise sur cette annexe. - Si vous choisissez ou mettez en œuvre des mesures de protection des cultures pour plusieurs entreprises, ne remplissez les deux cases ci-dessous que pour une seule de ces entreprises/unité d établissement. Version 1 (jan 2014) 3/7

4 Complétez les données suivantes : Numéro d entreprise 6 Numéro d unité d établissement 6 (bv ) (bv ) Pour cette mesure transitoire, vous ne devez pas ajouter d annexe. Mesure transitoire 6 Demande sur base de l expérience pour le personnel d une administration publique (personnel communal, ) Je choisis et/ou j utilise des mesures de protections des cultures depuis au minimum 2 ans pour une administration publique et demande sur cette base une phytolicence P2 - Usage professionnel. Annexe nécessaire: une attestation de l administration publique dans laquelle le secrétaire communal (chef du personnel) déclare, que depuis au minimum 2 années, vous choisissez et/ou réalisez des mesures de protection des plantes et que vous demandez, sur base de vos tâches, une phytolicence P2 - Usage professionnel. III. ACTIVITÉ(S) PROFESSIONNELLE(S) Donnez toutes les activités professionnelles que vous exercez dans le cadre de votre phytolicence. Renseignez-les pour chaque entreprise/unité d établissement + la catégorie principale de ces activités (par unité d établissement). Activité professionnelle 1: Numéro d entreprise 7 Numéro d unité d établissement 7 Attention 8. Uniquement si l'unité d établissement ne dispose pas d'un numéro d'entreprise et d unité d'établissement, complétez l adresse: Nom d entreprise:... Adresse Rue:. Code postal:.. Commune:.. pays:... Numéro/Boîte: La catégorie principale de votre activité professionnelle (cocher au moins 1 activité): Agriculture Entreprises de jardins (implantation et entretien) Service espaces verts/environnement (secteur public) Vente Vente (uniquement des produits à usage non professionnel) Conseil (uniquement des produits à usage non professionnel) Horticulture Entrepreneurs de pulvérisation Conseil 6 Le numéro d entreprise et d'unité d'établissement, enregistrés auprès de la Banque-carrefour des entreprises (BCE) en exécution de la loi du 16 janvier 2003 et de ses arrêtés d exécution. 7 Le numéro d entreprise et d'unité d'établissement, enregistrés auprès de la Banque-carrefour des entreprises (BCE) en exécution de la loi du 16 janvier 2003 et de ses arrêtés d exécution. 8 Si vous êtes membre d une association de fait complétez dans cette étape de la demande le numéro d entreprise de l association de fait, ainsi que son nom et son adresse. Version 1 (jan 2014) 4/7

5 Activité professionnelle 2: Numéro d entreprise 7 Numéro d unité d établissement 7 Attention. Uniquement si l'unité d établissement ne dispose pas d'un numéro d'entreprise et d unité d'établissement, complétez l adresse: Nom d entreprise:... Adresse Rue:. Code postal:.. Commune:.. pays:... Numéro/Boîte: La catégorie principale de votre activité professionnelle (cocher au moins 1 activité): Agriculture Entreprises de jardins (implantation et entretien) Service espaces verts/environnement (secteur public) Vente Vente (uniquement des produits à usage non professionnel) Conseil (uniquement des produits à usage non professionnel) Horticulture Entrepreneurs de pulvérisation Conseil Si vous exercez des activités professionnelles pour plus de 2 établissements différents, veuillez copier et compléter les données nécessaires. IV. SIGNATURE DU DEMANDEUR Date: / / Nom: Prénom:. Certifié complet et sincère, Signature: Pour une phytolicence Distribution/Conseil (P3) et Distribution/Conseil de produits à usage professionnel (NP), vous devrez vous acquitter d une rétribution de 220 EUR. Vous recevrez par la poste une facture comme validation de votre demande. La phytolicence sera délivrée après paiement de la rétribution. Version 1 (jan 2014) 5/7

6 Annexe 1 Liste des activités (Nacebel) admissibles pour une phytolicence P2. Attention! Les 5 chiffres (sous-catégorie) sont d application. Les autres sous-divisions de ces sous-catégories sont considérées comme équivalentes (par ex. codes avec 7 chiffres dont les 5 premiers repris dans le tableau ci-dessous). Au minimum une activité de votre unité d établissement doit figurer dans la liste ci-dessous. Nacebel Description Culture de céréales (à l'exception du riz), de légumineuses et de graines oléagineuses Culture du riz Culture de légumes, de melons, de racines et de tubercules Culture de la canne à sucre Culture du tabac Culture de plantes à fibres Culture de fleurs Autres cultures non permanentes n.c.a Culture de la vigne Culture de fruits tropicaux et subtropicaux Culture d'agrumes Culture de fruits à pépins et à noyau Culture d'autres fruits d'arbres ou d'arbustes et de fruits à coque Culture de fruits oléagineux Culture de plantes à boissons Culture de plantes à épices, aromatiques, médicinales et pharmaceutiques Autres cultures permanentes Exploitation de pépinières, sauf pépinières forestières Autre reproduction de plantes Élevage de vaches laitières Élevage d'autres bovins et de buffles Élevage de chevaux et d'autres équidés Élevage de chameaux et d'autres camélidés Élevage d'ovins et de caprins Élevage de porcs reproducteurs Élevage de porcs à l'engrais Élevage de poules Élevage de volailles, sauf poules Élevage d'autres animaux Culture et élevage associés Activités de soutien aux cultures Activités de soutien à la production animale Traitement primaire des récoltes Traitement des semences Sylviculture et autres activités forestières Exploitation forestière Transformation et conservation de pommes de terre, sauf fabrication de préparations surgelées à base de pommes de Services terre d'aménagement paysager Activités Nacebel, telles qu enregistrées à la Banque-Carrefour des Entreprises (BCE), en application de la loi du 16 janvier 2003 et ses arrêtés d application. Version 1 (jan 2014) 6/7

7 Annexe 2 Liste des activités (Nacebel) admissibles pour une phytolicence NP. Nacebel Description Commerce de gros d'engrais et de produits phytosanitaires Commerce de gros d'engrais et de produits phytosanitaires à usage agricole Commerce de détail de fleurs, de plantes, de graines et d'engrais en magasin spécialisé Commerce de détail de graines, d'engrais, de produits phytosanitaires, etc. Activités Nacebel, telles qu enregistrées à la Banque-Carrefour des Entreprises (BCE), en application de la loi du 16 janvier 2003 et ses arrêtés d application. Version 1 (jan 2014) 7/7