Mots clés : accident de la route, accident de la voie publique, prise en charge, urgences, Ouagadougou, indigents

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1 1ère année du Master Sciences, Technologies, Santé Mention Santé publique Promotion 2013/2014 Elaboration d un protocole d enquête sur la prise en charge des accidentés de la route à Ouagadougou Amandine Fillol, née le 1/08/1989 Stage effectué du 21/04/2014 au 13/06/2014, à l Institut de Recherche pour le Développement (IRD), Ouagadougou, Burkina Faso Maître de stage : Emmanuel Bonnet, chercheur-géographe, Centre IRD de Ouagadougou Lecteur : Emmanuel Lagarde, directeur de Équipe Prévention et prise en charge des traumatismes, INSERM 2014

2 Résumé Aujourd hui, les accidents de la route dans les pays à faible revenus sont des enjeux de santé publique. D une part à cause d une fréquence forte et des conséquences majeures sur l individu, sa famille et la société, d autres parts à cause des mesures de prévention faibles et des conditions de prise en charge précaires. Ouagadougou n échappe pas à cette problématique puisque les accidents sont omniprésents sur les routes : jusqu à vingt-deux par jour. Une prise en charge adaptée permet de limiter les séquelles des traumatismes et de leurs conséquences. Pourtant, que ce soit de manière qualitative ou quantitative, les données disponibles sur la prise en charge aux urgences traumatologiques sont peu fournies. Seuls les problèmes récurrents de manque de moyens, de mauvais accueil, et d accessibilité des soins limité ressortent des rares études menées sur le sujet. Mettre en place une enquête sur la prise en charge des accidentés de la route permettra de mettre en évidence les éléments les plus problématiques dans le processus de prise en charge, tant au niveau des ressources matérielles, humaines ou organisationnelles. Les inégalités d accès aux soins étant également très importantes au Burkina Faso, nous aborderons également cet aspect à travers une population particulièrement vulnérable par plusieurs aspects : financièrement, socialement et sur les routes, qui sont les indigents. Mots clés : accident de la route, accident de la voie publique, prise en charge, urgences, Ouagadougou, indigents Nowadays, road accidents are a public health problem in low income countries. On the one hand, there are loads of accidents each days and consequences on the victim, his family but also on the society are very important. Moreover, prevention measures are not developped at all and conditions of support are most of the time disastrous. Ouagadougou is not immune to this problem : indeed, the level of road accidents is very high: up to twenty-two per day. However, adapted support can limit the consequences of injuries. We know that either qualitative or quantitative data available on support to trauma emergencies are little provided. Only recurring problems of lack of resources, poor reception, and limited accessibility of care emerge from the few studies conducted on the subject. Implement a survey on support for the road workers will help to highlight the most problematic elements in the support process, both at the level of physical, human and organizational resources. Inequalities in access to care is also very important in Burkina Faso, that s why we'll also discuss this aspect through a particularly vulnerable population in many ways: financially, socially and on roads, who are the indigents. Key words: road accident, support, emergencies, Ouagadougou, indigent 2

3 Tables des matières Résumé... 2 Tables des matières... 3 Liste des tableaux... 4 Liste des figures... 5 Introduction... 6 Présentation de la structure de stage... 7 Présentation de la mission... 7 Présentation de la problématique... 8 Plan I. Contexte de l'enquête sur le prise en charge des accidentés de la route à Ouagadougou Présentation du Burkina Faso a) Données générales b) Le système de santé : une organisation pyramidale c) Financement du système de santé d) Protection sociale au Burkina Faso : une ampleur très faible e) Présentation de Ouagadougou Les accidents de la route à Ouagadougou, un problème de santé publique a) Un problème omniprésent sur les routes mais des données officielles approximatives b) Des conséquences à l échelle collective c) Quelle prévention des accidents de la route à Ouagadougou? d) La prise en charge des accidentés de la route Les indigents et les accidents de la route : le reflet des inégalités sociales a) Qu est-ce qu un indigent? b) Les indigents et l accès aux soins c) Les indigents et les accidents de la route II. Méthodologie : description enquête globale et élaboration des outils de la phase exploratoire Présentation générale de l enquête a) Les objectifs b) Les contraintes de l enquête c) Population étudiée d) Outils et mode de recueil : élaboration des outils de la phase exploratoire e) Plan d analyse f) Saisie et exploitation des données III.... Elaboration du protocole de la seconde phase de l enquête : la passation des questionnaires Pourquoi mettre en place des questionnaires individuels? a) Justification b) Objectifs spécifiques Les contraintes Conception du questionnaire a) Organisation générale b) La population d étude c) Elaboration des thèmes du questionnaire

4 d) Mode de recueil et biais d information e) Réalisation du questionnaire : création des questions et des variables Recueillir et exploiter les données IV. L approche par les inégalités d accès aux soins : étude des données statistiques de l association CHL Description du système d information Mise en place d une méthode de recueil des données pour l association a) Choix du logiciel b) Création du masque de saisie c) Limites du nouveau système de gestion de bases de données Conclusion Bibliographie Annexes Liste des annexes

5 Liste des tableaux Tableau 1 : Estimation du nombre d accidents, de victimes et de décès associés à Ouagadougou selon deux sources en 2003, 2011 et Tableau 2 : Estimation du parc véhicules à Ouagadougou, 2004/2010, source : IRD Ouagadougou.. 15 Tableau 3 : Récapitulatif des caractéristiques des Tableau 4 : Description des variables du questionnaire n 1, réalisation sous Epiinfo Tableau 5 : Récapitulatif des données statistiques de l association «Hors-limites» concernant les usagers de l association Tableau 6 : Description des différents champs du masque de saisie concernant le nouveau système de gestion des données de l association CHL Liste des figures Figure 1 : Programme de réalisation des différentes tâches durant le stage de première année santé publique au sein de l IRD... 8 Figure 2 : Carte du Burkina Faso Figure 3 : Carte Ouagadougou, division en secteurs et emplacement des centres de secours BNSP et du CHU-YO, source centre IRD Ouagadougou Figure 4 : Modèle du questionnaire à utiliser pour la prise en charge des accidentés de la route au CHU-YO

6 Introduction L Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime que, sans prise de mesures adéquates, de 1990 à 2020, les accidents de la route devraient passer de la 9 ème à la 3 ème principale cause mondiale de maladies et de traumatisme (1). Depuis les années 2000, des programmes et des bilans sont donc réalisés pour tenter de prévenir les accidents, avec notamment en 2010, la mise en place de la «décennie d action pour la sécurité routière» par l OMS. La prise en charge des accidentés de la route, et donc des traumatismes associés est primordiale dans la mesure où des réactions appropriées sur le lieu de l accident, un accès à l hôpital, des soins prodigués rapidement et une réadaptation adéquate peuvent réduire la mortalité et les séquelles liées traumatisme : troubles neurologiques, psychologiques, fonctionnels. Des formations et des programmes sont développés au niveau international pour pouvoir adapter au mieux les différents aspects de la prise en charge hospitalière (2). La continent africain connaît le taux de mortalité due aux accidents de la route le plus élevé du monde (24,1 décès estimés par accidents de la route pour habitants) par rapport à l Europe qui est la moins touchée (10.3 pour en Europe, zone la moins touchée) (1) alors que la région africaine possède 2% des véhicules mondiaux. Parmi les 46 pays recensés par l OMS dans la région africaine, le Burkina Faso se situe à la 8 ème place sur le rang des taux de mortalité due aux accidents de la route en 2010 (3). Il est à noter toutefois qu il peut s avérer difficile de recueillir les données relatives aux accidents et à leurs conséquences dans les pays (ou régions) où les systèmes d informations ne sont pas informatisés ou automatisés. En effet, il peut sembler compliqué de savoir si un décès survenu quelques mois après l accident est dû à celui-ci ou non, et encore plus de le voir répertorié comme tel. Dans ce cas, il est également complexe de faire le lien entre l état de santé des victimes et la prise en charge médicale dont elles ont bénéficié. Par exemple, à Ouagadougou, au Burkina Faso, les données sont rentrées dans des registres au sein de l hôpital mais le système d information actuel souffre de quelques difficultés comme l absence de logiciel adapté, la multiplicité des supports et donc une surcharge de travail pour les professionnels de santé, et une faible valorisation des données (4). En fin de compte, le processus de prise en charge des accidentés au Burkina Faso est très peu documenté, que ce soit en termes de chiffres ou de données qualitatives. C est pourquoi, il peut s avérer particulièrement intéressant d étudier à la fois l organisation de la prise en charge des accidents et les modalités d enregistrement des blessés/décédés dans le système d information sanitaire national. C est au sein de l Institut de recherche pour le développement (IRD) de Ouagadougou que j ai réalisé mon stage qui m a permis de réaliser cette étude. 6

7 Présentation de la structure de stage L IRD est un organisme français de recherche, pluridisciplinaire, s intéressant aux relations entre Homme et environnement visant à contribuer au développement social, économique et culturel dans les pays dits du Sud. Au Burkina Faso, il existe deux structures : à Ouagadougou la capitale, et à Bobo-Dioulasso, la deuxième ville du pays. Les principales thématiques de recherches concernent les maladies à vecteurs comme le paludisme et la maladie du sommeil, l'agronomie, la pédologie et la sécu rité alimentaire (nutrition), les sciences sociales (migrations régionales, anthropologie). L institut comprend des équipes de recherche rattachées à 18 Unités Mixtes de Recherche (UMR). J ai réalisé mon stage au sein de l Unité mixte internationale (UMI) «Résilience» sous la direction de Monsieur Bonnet, enseignant-chercheur à Caen en délégation à l IRD de Ouagadougou. Cette UMI vise à étudier la vulnérabilité et les capacités de résilience des sociétés pouvant être confrontées à différents types de changements liés à l environnement, à l insertion économique, et aux effets des politiques publiques. Les recherches tournent autour de quatre thématiques : la vulnérabilité des milieux et des sociétés, le développement social durable, les valeurs et normes éthiques et les approches méthodologiques et instruments d analyse. C est au sein du projet «équité» que j ai pu réaliser mon stage, plus précisément dans le volet «Traumatisme». L équipe intégrée dans ce volet travaille sur les Accidents de la Voie Publique (AVP) au Burkina Faso, et plus précisément à Ouagadougou : localisation géographique, risques environnementaux, conséquences socio-économiques des accidents. C est dans ce contexte qu il a été envisagé de développer l aspect santé publique relatif aux accidents de la route, notamment par l étude de la prise en charge médicale des accidentés. Présentation de la mission L unité de recherche étant composée essentiellement de géographes, il peut sembler pertinent d apporter mes connaissances du champ de la santé publique en ce qui concerne l aspect «prise en charge» des accidentés de la route. La principale mission de mon stage consistera donc en l élaboration d une enquête visant à décrire le protocole de prise en charge des accidentés permettant de documenter le processus : organisation, circuit du patient, système d information, facteurs pouvant influencer la prise en charge. En envisageant la prise en charge des accidentés de manière ouverte englobant les aspects sanitaire, économique, individuels ou collectifs, il s agira donc de mettre à profit les connaissances acquises durant cette première année de master : - les méthodes de recherche bibliographique pour pouvoir : appréhender le système de santé dans un contexte spécifique (le Burkina Faso), appréhender l ampleur des accidentés et/ou des traumatisés et les caractéristiques de ces derniers, - l utilisation des différentes techniques d enquête : mise en place de guide d entretiens, de grille d observation, de questionnaires, et estimation de tous les paramètres associés (modalité de la population et de la période d étude par exemple) 7

8 - l utilisation des outils informatiques pour la mise en place des questionnaires et le recueil des données Cependant, en complément de cette mission principale, je réaliserai également des exploitations de bases de données d une association avec laquelle il est prévu de monter un partenariat : «Contact Hors-Limite (CHL)». Il sera également question de réfléchir à la méthode de saisie des données de cette association. Le stage ne dure en théorie que deux mois, mais j ai pu réaliser trois mois de stage. Selon ces deux délais, je choisirai de réaliser les tâches suivantes : les deux premiers mois permettront de réaliser les protocoles et les outils pour l enquête et la fin du mois de Juin et Juillet permettront de réaliser l enquête et d exploiter les résultats : Avril/Mai Recherche bibliographique Préparation de la phase "exploratoire" de l'enquête (guide entretien, grille observation) Exploitation des bases de données : pompiers, CHL Mai/Juin Réalisation des entretiens et des observations Définition du protocole pour la seconde phase de l'enquête Mise en place d'un système de saisie des données pour CHL Juin/Juillet Suite réalisation des enquêtes et observations Réalisation de la deuxième phase de l'enquête (passation des questionnaires) Exploitation des résultats Formation pour les membres de CHL à l'informatique Figure 1 : Programme de réalisation des différentes tâches durant le stage de première année santé publique au sein de l IRD Présentation de la problématique La question de recherche qui nous suivra durant tout le stage sera «A quel processus est soumis la victime d un accident à partir du moment où elle arrive à l hôpital jusqu à sa sortie?». Si la question peut paraitre naïve, il n est pas si aisé d y répondre de prime abord. En effet, il s agit d abord de définir différents aspects de ce processus : institutionnel (quels sont les référentiels?), technique (quels sont les systèmes d enregistrement des patients? quel est le circuit du patient?), humain (quel est la satisfaction du patient? son état de santé après la prise en charge?), organisationnel, ou encore économique (quel est le coût pour la patient/société/famille?). Nous devons également envisager le point de vue que nous souhaitons prendre : du point de vue de l offre (de l hôpital) ou de la demande (les usagers). Pour orienter nos recherches, nous émettrons deux hypothèses concernant les compétences des structures d offre de soins et l accès aux soins de la population. Nous définirons le processus de prise en charge comme le moment à partir duquel la victime est en contact avec du personnel médical, donc s il est évacué par les pompiers, quand ces derniers arrivent ou à son arrivée à l hôpital. La prise en charge médicale peut être déclinée en deux modalités : la prise en charge pré-hospitalière et la prise en charge hospitalière. Nous nous intéresserons à la prise en charge hospitalière après un accident de la route. Il est de reconnu que l hôpital public en Afrique subsaharienne souffre de nombreux dysfonctionnements, principalement du à des manques de financement (5). Certaines études 8

9 déjà menées en Afrique sur la prise en charge dans les urgences, ont montrés plusieurs problèmes récurrents : délais très longs, mauvais accueil, qualité des soins jugée mauvaise, mauvaise circulation de l information, conditions d hygiène défavorables (6)(7). Ces facteurs peuvent considérablement influencer la prise en charge, notamment en ce qui concerne les différents délais auxquels sont soumis les patients avant d être consultés ou de recevoir les soins. Au Burkina Faso, les problèmes relatifs au manque de personnels, en termes de quantité mais également de qualité, au manque de matériel ou au manque de disponibilité de celui-ci sont reconnus par les pouvoirs publics (8). Pourtant, nous pouvons voir dans un projet mis en place par l OMS, le «Projet sur les Soins Essentiels en Traumatologie (ESTC)» qui a pour but la prévention des traumatismes, par la promotion de soins de meilleure qualité et à moindre coûts, qu outre les ressources humaines et financières, l amélioration de l organisation et de l administration pouvait être une ressource fondamentale dans la maîtrise des traumatismes (9). Nous ferons l hypothèse qu au sein des hôpitaux burkinabé, le manque de références institutionnelles, d organisation entre les services, une mauvaise gestion de l administration, des systèmes d information défaillants sont également responsables de facteurs pouvant entraver la prise en charge des victimes. Malgré tout, le prix des soins et des médicaments restent très élevés pour la plupart des burkinabé. Une étude a montré qu en ce qui concerne les soins en général, toutes caractéristiques égales par ailleurs, les plus pauvres ont trois fois moins de chance d avoir recours à un service de soin (public ou privé) que les plus riches lors de la survenue d une maladie (8). En cas d accidents, les victimes sont automatiquement amenées aux urgences si les pompiers sont appelés mais à l arrivée à l hôpital, les soins doivent être payés sur place avant de les recevoir. Il est indispensable que la victime soit accompagnée par un proche pour s occuper de la victime pendant son séjour, toilette et prise des repas, et pour avancer les soins. En Afrique de façon générale, la solidarité est plus que nécessaire puisqu elle constitue une organisation sociale à part entière : le fonctionnement du système de retraite repose essentiellement sur la solidarité familiale ascendante, les enfants entretiennent leurs parents, et le système de protection sociale repose exclusivement sur la solidarité familiale ou des amis (10). Cependant, cette solidarité permet également d obtenir des ressources sociales, notamment dans le recours aux systèmes de soins parallèles comme la médecine traditionnelle. En effet, il a été montré que la capacité à payer n était pas le seul facteur de non recours aux soins, et que la disposition à payer était aléatoire, notamment à cause d un manque de confiance dans les structures de soins publics et ses représentants (11). Nous ferons l hypothèse que les victimes des accidents peuvent ne pas ou ne recevoir que partiellement les soins nécessaires au sein de l hôpital, à cause d un problème de financement mais également par une volonté de ne pas se faire soigner au sein de l hôpital public. Nous pourrons étudier ces éléments à travers l observation d une population en particulier, bénéficiant théoriquement d une exonération des frais de soins : les indigents. Nous choisirons donc d étudier le processus sous trois angles : l aspect organisationnel : les ressources humaines, les ressources matérielles et l organisation/administration. Cette approche nous permettra d objectiver le processus de prise en charge et mettre en perspective les points forts et les points faibles du processus de prise en charge. 9

10 l étude des systèmes d informations/enregistrement : comment sont répertoriés les patients de leur entrée à l hôpital à leur sortie? Cette approche nous permettra d avoir des données sur la façon dont peut être déterminé le lien entre la prise en charge et l état de santé de la victime après son accident. l étude d une population particulièrement vulnérable sur la route mais également en matière de santé : les indigents. Cette approche nous permettra d avoir un regard sur l accès aux soins à travers une population particulière. Cette approche permet également d utiliser des ressources déjà présentes au sein de l équipe de travail. En effet, dans la mesure où les recherches sur les traumatismes s intègrent dans un plus grand projet ciblé sur l équité, un partenariat avec une association locale CHL est en train de se mettre en place et permet d avoir une approche en terme humain et social. Plan Dans une première partie, nous expliquerons le contexte dans lequel cette enquête prend place : nous présenterons le Burkina Faso et son système de santé afin de saisir les enjeux de la santé au Burkina Faso, puis nous verrons comment les accidents de la route constituent un problème de santé publique à Ouagadougou. Dans cette optique, nous étudierons également la population particulière que sont les indigents en ce qui concerne les accidents et la prise en charge médicale. Dans une deuxième partie, nous développerons la méthodologie liée à l enquête de façon générale et nous détaillerons la méthodologie de la phase exploratoire de l enquête. Nous développerons le protocole de mise en place des questionnaires (seconde phase de l enquête) dans une troisième partie. Enfin, nous décrirons le travail réalisé pour l association «Contact Hors-Limite» en ce qui concerne le recueil de leurs données statistiques. 10

11 I. Contexte de l enquête sur la prise en charge des accidentés de la route à Ouagadougou Avant de commencer à mettre à place une enquête, il s agit de définir le contexte dans le quel elle va prendre place. En effet, il est nécessaire de prendre en compte que le contexte du Burkina Faso ne présente pas les mêmes enjeux que le contexte français, que ce soit en ce qui concerne le pays en général ou le système de santé de façon plus spécifique. Nous allons voir également comment les accidents de la route à Ouagadougou constituent un problème de santé publique, mais que si l envergure du phénomène et les conséquences importantes qu il implique sont connues, les modalités de prévention ou de prise en charge souffrent de grandes difficultés, notamment en ce qui concerne l accès égalitaire aux soins, qui constitue l un des objectifs principaux des organisations internationales et du gouvernement burkinabè. Dans cette optique, nous pourrons voir les enjeux relatifs à une population particulière : les indigents, qui souffrent d une vulnérabilité particulièrement importante, en matière d accident et en matière de soins. 1. Présentation du Burkina Faso Figure 2 : Carte du Burkina Faso a) Données générales La population burkinabè comprend plus de 15 millions d habitants en 2010, vivant essentiellement en milieu rural, même si le pourcentage d'urbains est en constante augmentation (12). La langue officielle du Burkina Faso est le français mais il existe une soixantaine langues dans le pays, très utilisées par la majorité des habitants. La majorité des actifs travaillent dans le secteur agricole (79,5% en 2007) ou informel (13,3% en 2007), ce qui nous le verrons par la suite peut poser des problèmes dans la mise de systèmes d informations. Le pays connaît une croissance économique qui augmente depuis plusieurs années, jusqu à connaître un taux de 9,5% en 2012 mais son impact est minime sur le développement humain. Dans le Rapport 2013 du PNUD, le Burkina Faso est classé 183 ème sur 186 concernant l indice de développement humain (13). L espérance de vie à la naissance était de 56 ans en 2012 et le Burkina Faso présente une population très jeune avec une pyramide des âges large à la base et étroite au sommet, 11

12 caractéristique des pays n ayant pas encore connu la transition démographique, ni la transition sanitaire. En effet, les maladies épidémiques sont encore très importantes : la rougeole, la méningite et la tuberculose et le paludisme constituent les principaux motifs de consultation dans les centres de santé primaires (8). En 2012, le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans est de 102,4 % 0 (14). b) Le système de santé : une organisation pyramidale En Afrique de l Ouest de façon générale, les systèmes de santé sont des systèmes nationaux, structurés selon une organisation sanitaire pyramidale. Au Burkina Faso, l organisation administrative se décline en trois niveaux : le niveau central définissant la politique et assurent la coordination technique et administrative des services de santé, le niveau intermédiaire comprenant 13 Directions Régionales de la Santé (DRS) qui ont pour mission de mettre en œuvre la politique du gouvernement dans les régions sanitaires, le niveau périphérique représenté par 70 districts sanitaires, qui sont les entités opérationnelles les plus décentralisées du système national de santé. Les structures de soins sont également organisées en différents niveaux et permettent d assurer des soins primaire, secondaire et tertiaire : - le premier niveau représenté par les districts sanitaires permettant une offre de soins de base (vaccination, premiers soins) par le biais de deux types de structures : Les Centres de Santé et de Promotion Sociale (CSPS) Les Centres Médicaux avec Antennes Chirurgicales (CMA) - le deuxième niveau représenté par les Centres Hospitaliers Nationaux (CHN) qui servent de recours aux CMA - le troisième niveau représenté par les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) au nombre de 3 qui constituent les niveaux de référence les plus élevés pour les soins spécialisés et les formations sanitaires. c) Financement du système de santé L Etat a investit 6,2% du PIB dans le système de santé public en 2012 (14). En 2010, le financement du système de santé provenait de trois sources : l aide extérieure (36,1%), le secteur privé c est-à-dire en grande partie les ménages (35,2%), et le secteur public (28,7%) (15), les trois principaux postes de dépenses étant les services de prévention et de santé publique, les services de soins curatifs, les biens médicaux pour les patients en ambulatoire. Le secteur privé a réellement pris un essor dans les années 80 avec la mise en place des plans d ajustement structurel et se sont développées au centre ville et dans les quartiers favorisés. Le secteur privé confessionnel s est plutôt développé dans les quartiers non lotis dans la perspective d apporter de l aide aux plus pauvres. En 2006, les structures publiques concernant la santé représentaient 20% des structures de santé totales (16). La dépendance aux aides internationales n est pas sans conséquences. En effet, aujourd hui, les pays de l Afrique Francophone réalisent des Programmes Nationaux de Développement Sanitaire (PNSD) pour pouvoir se fixer des objectifs à atteindre en quelques années. Ces plans sont souvent calqués sur les recommandations internationales et doivent répondre à des critères assez spécifiques car ils représentent la garantie de recevoir une aide financière de l extérieur. Ils ont donc parfois été mis en place sous le coup de pressions internationales et 12

13 l application de ces plans peut ne pas être effective ou bien partiellement. Les différents PNDS affichent en générale le même type d objectifs qui correspondent aux grands défis à relever par le système de santé. On retrouve notamment la volonté de garantir un meilleur accès à des soins de qualité a tous les citoyens de ces pays. d) Protection sociale au Burkina Faso : une ampleur très faible Dans les pays dits du Sud, de façon générale, la totalité des soins revient à la charge de l usager et de sa famille. En 2011, d après l OMS, au Burkina Faso, les dépenses «Out of Pocket» s élevaient à 73,5% du total de dépenses privées de santé (17). Les prestations de sécurité sociale, touchant une minorité de la population, prenant en charge notamment les prestations familiales, la vieillesse, l invalidité et les risques professionnels, sont déclinées en plusieurs systèmes (un système obligatoire pour les travailleurs du secteur formel et les fonctionnaire touchant moins de 2% de la population et des mécanismes de prise en charge pour certaines catégories de personnes (les personnes vivant avec le Sida, les indigents, et les femmes devant accoucher) (18). Des mutuelles sont également mises en place, permettant de toucher d avantage les acteurs de l économie informelle mais leur impact étant très faible également : environ 1% de la population (19). L amélioration de la qualité et l accroissement de la couverture sanitaire sont deux des objectifs du Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) de 2001 (20). e) Présentation de Ouagadougou La capitale du Burkina Faso est Ouagadougou, qui accueille en 2012, 10,52% de la population burkinabè et une majorité de jeunes. La croissance démographique à Ouagadougou est forte et cette urbanisation massive apporte son lot de problèmes notamment en ce qui concerne la couverture sanitaire de la population. Avec l urbanisation et l évolution des modes de vie, les transports individuels ont augmenté avec une recrudescence du nombre des accidents mais également l apparition des problèmes respiratoires liés à la pollution. La capitale se découpe en 12 arrondissements regroupant 55 secteurs. Les 12 premiers secteurs (secteurs centraux) constituent le noyau administratif et commercial de la ville. Les 18 secteurs périphériques sont des quartiers populaires, tous situés à une dizaine de kilomètres du noyau central et servant principalement de quartiers d habitation, même si les routes sont jonchées de commerçants à toute heure du jour ou de la nuit. Le nouveau quartier «Ouaga 2000», au sud de la ville, regroupe toute la population très favorisée, avec des constructions nouvelles comme des immeubles ou des complexes sportifs et culturels. Le système de santé du Burkina Faso est financé en grande partie par les ménages et l aide internationale. En effet, un infime partie de la population ont recours à des assurances santé ou des mutuelles, que ce soit par choix ou par obligation. Ouagadougou concentre la majorité de la population urbaine, des fonctionnaires, chefs d entreprise et employés/salariés d entreprises. Comme toute capitale, la circulation y est très dense, mais la spécificité de Ouagadougou, comme la majorité des capitales des pays à faible revenu, est que le non respect du code de la route, l état défectueux des routes et des véhicules, l occupation des mêmes routes par les piétons, les deux-roues à vitesse différente sont autant de facteurs provoquant de nombreux accidents de la route. 13

14 2. Les accidents de la route à Ouagadougou, un problème de santé publique A Ouagadougou, 25% à 30% des ménages ont un ou plusieurs membres de leur famille ayant déjà eu un ou plusieurs accidents (16). Le nombre total d accidents en 2011 est estimé entre 5000 et 8000 selon les différentes sources. Cependant, ce n est pas seulement le nombre important des accidents qui en font un problème de santé public, il s agit également de lourdes conséquences tant au niveau individuels que collectifs. Tout d abord au niveau de la santé, mais également au niveau économique pour la victime, son entourage et la société dans la mesure où non seulement les frais sont à la charge des victimes mais où les séquelles des traumatismes engendrent de nombreuses dépenses. Les accidents touchant les populations les moins favorisées, circulant en deux roues, vélo ou moto, souvent défectueux et sans mesure de protection, ce sont encore ces même populations qui souffrent le plus des conséquences directes ou indirectes des accidents. a) Un problème omniprésent sur les routes mais des données officielles approximatives A Ouagadougou, les accidents de la route sont en général recensés par la police et s il y a des dommages corporels, la Brigade Nationale des Sapeurs Pompiers (BNSP) intervient. Cependant, si les dommages sont seulement matériels, les individus essaient de ne pas avoir recours à la police et règlent ça entre eux. Afin de décrire l incidence des accidents nous pouvons nous appuyer sur deux rapports : l un du Ministère des transports, des postes et de l économie numérique dont les chiffres proviennent principalement de la police et l autre de l Observatoire de Sécurité de la Commune de Ouagadougou (OSCO) dont les chiffres proviennent de la BNSP, du CHU-YO et des observations de l OSCO (21)(22). Il semble nécessaire de préciser que des écarts entre les deux sources subsistent, mais nous notons également que les définitions des concepts (comme la notion de victime) ne sont pas explicitées, que les sources de données ne sont pas les mêmes et qu il peut y avoir des confusions dans l estimation des décès (sur le lieu de l accident ou à l hôpital?). Nous pouvons voir que le nombre d accidents a sensiblement augmenté depuis 2003, jusqu à atteindre entre 14 et 20 accidents par jours, notamment avec l augmentation des véhicules (trois fois plus nombreux). Le nombre de victimes associées augmente également d années en années mais le nombre de décès a semblé diminué de 2011 à Tableau 1 : Estimation du nombre d accidents, de victimes et de décès associés à Ouagadougou selon deux sources en 2003, 2011 et Rapport du ministère des transports, des postes et de l économie numérique Rapport de l observatoire de sécurité de la commune de Ouagadougou Nombre d accidents Nombre de victimes* Nombre de décès Nombre d accidents Nombre de victimes ** Nombre de décès *Nombre de victimes (hors décès) calculé en faisant la somme des blessés légers et graves **Le nombre de victime est directement inscrit dans le document du rapport 14

15 Tableau 2 : Estimation du parc véhicules à Ouagadougou, 2004 et 2010, source : IRD Ouagadougou Parc véhicules Ouagadougou Automobiles (Eff.) Engins deux roues (Eff.) Total (Eff.) Tableau 3 : Récapitulatif des caractéristiques des accidents survenus en Données de l OSCO. Sexe 2012 Eff. % Homme Femme Age <4 ans ans ans ans > 56 ans Type d'accidents 2R x 2R R x 4R R seul R x piétons Autres (charrette, tricycle...) 7.07 Gravité Victimes conscientes Victimes inconscientes Victimes décédées Nombre d'accidents 9129 Nombre de victimes Selon l OSCO, en 2012, les accidents concernent majoritairement des hommes (68,21%), jeunes (64.35% des accidentés sont des 16/35 ans) mais les jeunes sont également les plus présents à Ouagadougou et sur les routes. Le trafic étant représenté majoritairement par des deux roues (2R), en 2010, ils représentent 68,49% du trafic (sans inclure les véhicules non immatriculés), ces derniers sont présents dans 92,93% des accidents. Les deux roues sont particulièrement vulnérables puisque le port du casque, bien qu obligatoire n est pas respecté : le taux du port de casque en 2006, après une opération de promotion s élevait à 9%. Le nombre d accidents varie selon la période de l année, il est supérieur durant les premiers mois de l année et diminue régulièrement jusqu à Décembre (21). Les accidents touchent de façon plus fréquente les ménages vivant dans les quartiers périphériques et les plus défavorisés. En effet, cela peut s expliquer par le fait que ceux-ci sont soumis à des distances plus longues, des véhicules plus défaillants (16). b) Des conséquences à l échelle collective Les conséquences sur la santé sont les premières qui peuvent venir à l esprit de chacun lorsque nous évoque les accidents, pourtant, suivant la manière dont évoluent les traumatismes et/ou les blessures, les conséquences sur la vie socio-économique de la victime mais également de la société peuvent être particulièrement importantes. Les conséquences sur la santé : définition du traumatisme Le traumatisme est la conséquence d une exposition intense, supérieure au seuil tolérable par l être humain, à un agent physique tel que l énergie, la chaleur. Dans le cas des accidents de la route, au moins un véhicule a été en contact avec un individu et le transfert d énergie du véhicule à l individu peut causer un traumatisme. Ces traumatismes pouvant prendre la forme de blessures, et pouvant avoir pour conséquences une altération des capacités physiques et/ou mentales, ou encore le décès, sans oublier les conséquences psychologiques. En Afrique, 22% des traumatismes sont dus à des accidents de la route (2). Les décès dus aux traumatismes peuvent se décliner en trois groupes : 15

16 Les décès suivant l accident : il est impossible de survivre aux blessures (il faut agir sur la prévention primaire et secondaire dans le but d éviter les accidents) Les décès causés par des pathologies sur lesquelles on peut agir de façon efficace si rapide (les services pré-hospitaliers et hospitaliers ont un impact sur ce groupe) Les décès dus aux complications du traumatisme initial Les conséquences socio-économiques Dans le cas des accidents de la route, les conséquences socio-économiques sont très importantes, notamment du point de vue de la victime et de son entourage. En effet, les réparations, les soins, les coûts administratifs sont pratiquement tous aux frais de la victime et sa famille. Mais il faut également prendre en compte les aspects indirects, c est-à-dire qu à la suite des conséquences d un traumatisme, la victime peut perdre son activité rémunératrice ou sa capacité de production. Pour ce dernier aspect, il est également possible de considérer que cela coûte à la société car, comme nous l avons vu, les victimes sont souvent des hommes jeunes. Il n existe pas d études au Burkina Faso sur la perte financière liée aux accidents de la route, ni aux traumatismes. Cependant, l OMS estime à 1% du Produit National Brut les coûts relatifs aux accidents de la route dans les pays à faible revenu, c est-à-dire l équivalent de l aide au développement reçu par an (2). c) Quelle prévention des accidents de la route à Ouagadougou? La modélisation des accidents, défini par Haddon aux Etats-Unis dans les années 80 (2), propose de considérer le transport routier comme un système comprenant l individu, le véhicule et l environnement et offre donc une possibilité de trois leviers d action pour la prévention relevant de l action de différents acteurs (gouvernement, personnels de santé, citoyens), mais également trois moments d actions possibles : avant l accident (prévenir l accident), pendant l accident (prévenir ou réduire la gravité des traumatismes associés), et après l accident (maintenir la victime en vie). A Ouagadougou, plusieurs composantes sont inclues dans le plan d action comme : améliorer la gestion institutionnelle et règlementaire de la sécurité routière (réviser les textes officiels, renforcer les contrôles et la répression concernant les infractions par exemple), éduquer à la sécurité routière, améliorer l état technique des véhicules, améliorer la sécurité des infrastructures routières. De plus, une campagne de promotion du port du casque a également été réalisée en Ces actions, cependant, ne trouvent pas d application généralisée pour le moment. d) La prise en charge des accidentés de la route La prise en charge aux urgences traumatologiques doit pouvoir répondre à plusieurs besoins de la victime : traiter de façon approprié et rapide les traumatismes afin d augmenter la probabilité de survie et/ou de minimiser les troubles fonctionnels, mais également de tenter de réduire au maximum la douleur et les souffrances physiques et/ou psychologiques. La prise en charge pré-hospitalière La prise en charge pré-hospitalière demeure capitale dans l issu d un traumatisme puisque comme nous l avons vu, les délais pour la délivrance de soins peuvent déterminer le décès, la 16

17 survie ou les incapacités éventuelles. A Ouagadougou, la venue de la BNSP n est pas à la charge des victimes et elle est appelée pour amener la victime du lieu de l accident à l hôpital. Quatre centres de la BNSP quadrillent la ville comme indiqué sur le schéma ci-dessous. Figure 3 : Carte Ouagadougou, division en secteurs et emplacement des centres de secours BNSP et du CHU-YO, source centre IRD Ouagadougou La BNSP de Ouagadougou possède des bases de données dans lesquelles elle recueille des données relatives aux différentes interventions : distance parcourue, délais d intervention, répartition des heures d appel, des heures d arrivée. Nous avons pu obtenir, suite à un travail réalisé au sein de l IRD précédemment, des données concernant trois mois : Mai, Août et Décembre Sur les trois mois étudié (voir la méthode d exploitation des données, Cf. Annexe 1), il apparaît que le délai moyen pour les interventions est de 13 minutes, et ce malgré le fait que les accidents puissent se concentrer sur certaines plages horaires, comme la plage heures qui comprend 23,10% des interventions. Nous pouvons voir que même si les dégâts sont souvent considérés comme «nuls» ou «peu importants» par la BNSP (73,42% des interventions), la plupart des interventions comprennent 1 ou 2 victimes nécessitant des soins (ce qui peut s avérer logique puisque la BNSP n est sollicité qu en cas de dommages corporels). 11 accidents sur les trois mois ont été mortels sur le coup. Nous garderons cependant un œil critique sur ces résultats, car nous avons vu dans l estimation du nombre d accidents que les chiffres pouvaient différer considérablement d une 17

18 source à l autre. De plus, il n est pas exclu que les chiffres puissent être modifiés pour améliorer la perception de la performance des pompiers. La prise en charge hospitalière La plupart des accidentés de la route évacués par la BNSP ou se rendant aux urgences de leurs propres moyens arrivent à l hôpital Yalgado, le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) central à Ouagadougou. Les autres hôpitaux publics se trouvant plus en périphérie de la ville. Arrivée à l hôpital, la victime doit obligatoirement être accompagnée par un proche afin que ce dernier aille payer les soins, et puisse s occuper de la victime, lui apporter des repas ou lui faire sa toilette. Dans ce contexte, aux yeux de la réglementation, la victime ne bénéficiera pas de soins s il n est pas accompagné. De plus, il doit également posséder des ressources financières pour assurer le paiement avant même la délivrance des soins. En ce qui concerne l offre de soins, une thèse réalisée aux urgences médicales de Yalgado a montré qu outre l aspect inégalitaire, l hôpital souffrait d un manque de ressources humaines, matérielles qui engendraient le manque de médicament, l insuffisance de locaux, chambres et lits, l indisponibilité des personnels médicaux, et de trop grand délais au sein du service (24). Pourtant le facteur principal permettant une diminution de la mortalité et de la morbidité suite aux traumatismes est la diminution des délais de prise en charge : rapidité des prises de décision, présence d un réseau de traumatologie par exemple. Ce qu il semble nécessaire de retenir, outre les conséquences dramatiques des traumatismes sur la santé engendrant décès, incapacités et chocs psychologiques, est que les accidents de la route n impliquent pas que les victimes puisque tout l entourage est soumis à contribution en cas de frais élevés de soins. De plus, les incapacités faisant suite aux traumatismes peuvent amener la victime à avoir besoins de d avantages de soins de réadaptation et de ne plus pouvoir travailler. Les personnes les plus touchées étant les jeunes, il ne faut pas oublier que la perte de production au niveau du pays peut devenir importante. Les mesures de prévention rares ou non appliquées ne font que repousser une nécessité d intervention des pouvoirs publics sur ce problème. La prise en charge médicale doit pouvoir être efficace en termes de qualité et d accès pour la population. En matière d inégalités, les indigents constituent une population particulièrement vulnérable sur les routes et en ce qui concernent les soins. 18

19 3. Les indigents et les accidents de la route : le reflet des inégalités sociales a) Qu est-ce qu un indigent? Il semble difficile de définir la notion d «indigence» car peu de recherches existent sur ce terme, que ce soit sur le concept même ou sur les actions pouvant les atteindre (24) mais quelques études ont tenté de définir cette notion : soit en mobilisant les connaissances des acteurs de terrain (les travailleurs sociaux notamment) (25), ou les opinions de la population (26), ou encore les données institutionnelles (27)(28). Finalement, les indigents peuvent se caractériser par un manque de ressources leur permettant de subvenir à leurs propres besoins, une exclusion multifactorielle (société, travail, économie), et de difficultés l empêchant d améliorer ses conditions de vie (cela peut-être un handicap physique ou mental par exemple). L aspect concernant l exclusion sociale est particulièrement important puisque comme nous l avons vu précédemment, en Afrique subsaharienne, la solidarité est le moteur du fonctionnement social permettant de faire face aux dépenses importantes engendrées par la santé. Etre indigent n est pas un statut inaliénable, un individu peut être un «indigent permanent» ou «indigent saisonnier» (26), c est-à-dire que l individu peut être indigent avant d avoir un accident par exemple, ou le devenir ponctuellement à cause de cet accident. Cette deuxième catégorie est plus facile à cibler et demeure moins lourde pour les structures car la personne pourra se remettre ou regagner ses capacités pour pouvoir gagner sa vie à nouveau. b) Les indigents et l accès aux soins Depuis les années 80 et l initiative de Bamako, le paiement des soins directs a été instauré en Afrique subsaharienne. En l absence d assurance maladie ou de système de protection sociale généralisé, les plus pauvres se retrouvent dans une position de vulnérabilité. Certains sont dans l incapacité d avancer ces soins, et sont parfois obligé de vendre leurs biens et/ou de s endetter (26). Les indigents n ont parfois aucune de ses possibilités et ne peuvent accéder aux soins nécessaires. Ils sont pourtant reconnus au niveau national et même au niveau des organisations internationales, car au moment de l instauration des paiements des soins directs, il était prévu de mettre en place des mesures pour ces derniers (24). Cependant, les priorités du gouvernement étaient d abord de pouvoir offrir à la population des ressources et des services médicaux de qualité, et de pouvoir réinstaurer un système de santé performant. Cette vision marchande, accompagnée par les Plans d Ajustement Structurel (PAS) et donc la diminution des dépenses publiques n a fait qu accroître les inégalités sociales et territoriales de santé au Burkina Faso. En théorie, donc, les indigents sont reconnus par le gouvernement, les services sociaux et quelques ONG ou associations. Ils peuvent obtenir des certificats leur permettant d être exonéré de certains frais de prise en charge médicale. Leur accès aux soins constitue d ailleurs l un des objectifs indiqués dans le PNDS de En pratique, les indigents sont souvent associés aux personnes pauvres, précaires ou encore cas sociaux et ils ne bénéficient pas systématiquement des exonérations de soins. Ils commencent à être reconnus mais leur enracinement dans les préoccupations publiques n est pas encore solide. Les critères les 19

20 définissant sont flous, subjectifs et peuvent dépendre de l expérience professionnelle des acteurs sociaux (24)(25)(27). De plus, la mise en place de protocoles pouvant les aider dépend grandement de la capacité financière des services sociaux ou des ONG (25). c) Les indigents et les accidents de la route Dans le cas des accidents de la route, les indigents présentent des problématiques bien particulières. Tout d abord parce que ces indigents se trouvent dans une position de vulnérabilité sur la route, ils sont souvent piétons ou cyclistes et ne connaissent pas le code de la route. Les piétons et les cyclistes sont les usagers les plus vulnérables sur la route, du fait du manque de protection, surtout au Burkina Faso où le port du casque est inexistant pour les cyclistes et très faible pour les deux roues motorisées. Ensuite, ils se trouvent dans une position de vulnérabilité en ce qui concerne l aspect sanitaire, car incapables de payer des soins en cas d accidents et jamais accompagnés lors des évacuations à l hôpital. L enquête sur la prise en charge des accidentés de la route à Ouagadougou prend place dans un contexte où l ampleur des accidents de la route est importante, où peu de mesures sont prises pour minimiser les dégâts et où les inégalités sociales sont persistantes. L enquête doit donc permettre à long terme, de tenter de trouver des éléments de réponse à une amélioration de la prise en charge des accidentés. 20

21 II. Méthodologie : description de l enquête globale et élaboration des outils de la phase exploratoire Nous avons choisi, suivant les contraintes de temps et des différentes ressources (humaines ou financières) de décliner l enquête en deux étapes : - une phase exploratoire permettra de documenter le processus de prise en charge des accidentés de la route en ce qui concerne les aspects matériel, humain, organisationnel. - une deuxième phase concernant la passation de questionnaires aux victimes d accidents s étant rendus aux urgences. Dans cette partie «méthodologie», nous présenterons de façon générale, le type d enquête que nous voulons réaliser, les objectifs et les contraintes. Pour réaliser la deuxième phase de l enquête, nous avons besoin des résultats de la phase exploratoire, c est pour cela que nous présenterons ici les outils élaborés pour la phase exploratoire et que nous présenterons dans la partie «Résultats» le protocole réalisé pour la passation des questionnaires. 1. Présentation générale de l enquête L enquête globale prend place dans un contexte où l information autour de la prise en charge des accidentés est peu fournie. Nous voulons donc connaître différents aspects de la prise en charge, mais nous voulons également détecter des facteurs susceptibles d entraver la prise en charge. Nous savons déjà que les délais trop longs, le manque de ressources matérielles, humaines et organisationnelles sont des facteurs néfastes, c est pourquoi nous partirons des hypothèses que ces facteurs influencent la prise en charge des accidentés de la route au CHU-YO. a) Les objectifs - Objectif principal : décrire le processus de prise en charge des accidentés de la route aux urgences traumatologiques du CHU de Yalgado-Ouedraogo à Ouagadougou, Burkina Faso. - Objectifs secondaires: décrire l organisation spatiale des urgences traumatologiques (structure), décrire le circuit de la victime de son arrivée aux urgences à sa sortie de l hôpital/ou son décès (processus), identifier les supports techniques/d enregistrement permettant de suivre le patient au sein du service des urgences et/ou de l hôpital, identifier les facteurs pouvant influencer la prise en charge (délais, disponibilité du matériel par exemple) identifier les problématiques de de prise en charge des indigents 21