Relevé central, paiement centralisé. La société reçoit et paie le relevé. le 15 du mois. Pays Tél travail

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1 Formulaire de demande Veuillez renvoyer ce formulaire à et n'oubliez pas de joindre: - une copie recto/verso de votre carte d identité - une copie des statuts de votre société ainsi que du dernier bilan - les conditions générales signées 1. Information du compte carte Délai de paiement Cartes et codes PIN envoyées à Mode de paiement Date de clôture Assurances et types de carte Limite de dépenses mensuelle souhaitée Nom Lions Club 15 jours Adresse Société Relevé central, paiement centralisé. La société reçoit et paie le relevé. le 15 du mois Corporate Silver (Assurances de base) ( 20,00 par an)* a (Limite standard sous réserve de l acceptation de notre dépt. credit scoring)* a Autre * 2. Renseignements Société Veuillez joindre une copie du Moniteur de l acte constitutif de la société et une copie du dernier bilan Nom de la Société Nom de la Société souhaité sur la Carte Raison Sociale ( Max. 18 caractères) Adresse Numéro d entreprise (tva) Code Postal Tél travail Localité Fax 3. Informations Personnelles Nom de famille Date de naissance Nationalité Langue a néerlandais* a français* a anglais* Adresse privée (champ obligatoire) Code Postal Localité Numéro de gsm (champ obligatoire) Adresse ** a Mme* a Mr* 4. Renseignement Bancaires Banque Numéro de compte * Cocher la mention utile ** Cette adresse sera utilisée pour l activation de l envoi de votre relevé de dépenses électronique. En donnant mon adresse , j accepte que celle-ci puisse être utilisée afin de promouvoir les services de BCC Corporate (en ce compris l envoi de courriers électroniques) conformément aux conditions générales du présent formulaire de demande.

2 Formulaire de demande Conditions générales 5. Bénéficiaires effectifs A remplir obligatoirement La loi du 11 janvier 1993 visant à prévenir le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme impose aux institutions financières d identifier les bénéficiaires effectifs de leurs clients. Est considéré comme bénéficiaire effectif chaque individu qui possède ou contrôle plus de 25 % du business d une société (maximum trois personnes). Le secteur public ou les sociétés côtées en bourse n ont jamais de bénéficiaires effectifs. A cet effet, veuillez remplir l'annexe Bénéficiaire(s) effectif(s) VotrA cet effet, veuillez remplir l'annexe Bénéficiaire(s) effectif(s)e société a (un/des) bénéficiaire(s) effectif(s)? a Oui* Date de naissance Date de naissance Date de naissance 6. Signature du demandeur de carte Veuillez joindre une copie (recto-verso) de votre carte d identité ou passeport En signant, je déclare que les informations sur cette demande de carte sont correctes. J accepte que mes données à caractère personnel soient traitées aux fins d analyse de ma demande de carte. BCC Corporate réserve le droit de refuser cette demande de Carte. J ai pris connaissance des conditions générales d utilisation de la Carte BCC Corporate, reçues avec cette demande et je les accepte. BCC Corporate peut partager toutes les données de votre compte carte avec Lions Club. Si une carte n est pas utilisée pendant 12 mois, elle peut être annulée sans notification préalable. Signature Précédée de la mention manuscrite Lu et approuvé Date A remplir par BCC Corporate Top CH Segment XL Account Manager Michel Sales Support Linda Service Officer Patricia Underwriting a OK* a Not OK* Limite Type Silver Assurance Basic Signature Date La carte Visa Corporate, Corporate Plus et Corporate Gold Ces conditions générales sont, sauf disposition contraire explicite, d application pour les Visa Corporate, Corporate Plus et Corporate Gold. Le texte des conditions générales est également disponible auprès de la Société et peut être consulté sur Article 1 Définitions Dans les dispositions ci-dessous, les termes suivants désignent: - La Société = BCC Corporate SA, étant l émettrice de la Carte. - La Carte = la Visa Corporate, Corporate Plus ou Corporate Gold. - Le Titulaire de Carte = la personne physique au nom de laquelle et pour l usage de laquelle une Visa a été émise par la Société. - Le Compte-Carte = le compte ouvert auprès de la Société au nom du Titulaire de Carte. - Le Titulaire Principal = l entreprise au nom de laquelle un Compte Interne a été ouvert. - Le Compte Interne = le compte principal ouvert auprès de la Société au nom du Titulaire Principal auquel sont liés les Comptes-Carte des Titulaires de Carte. - Le Bénéficiaire = la personne physique ou morale qui est le destinataire prévu de fonds ayant fait l objet d une opération de paiement. Article 2 Emission et Caractéristiques de la Carte 1. La Société se réserve le droit de refuser l octroi de la Carte. 2. La Carte ne peut être utilisée que par le Titulaire de Carte, conformément aux conditions en vigueur au moment de l utilisation et ce, dans les limites d utilisation accordées pour chaque Carte. 3. L utilisation de la Carte implique l acceptation des présentes conditions générales et des conditions particulières reprises sur la Carte et sur les états des dépenses mensuels, ou autrement communiquées par la Société. 4. Les Visa Corporate, Corporate Plus et Corporate Gold ne peuvent être utilisées qu à titre professionnel. 5. À la demande du Titulaire Principal, la Société peut délivrer une Carte à toute personne désignée par le Titulaire Principal et autorisée par lui à utiliser la Carte. 6. En fonction du mode de paiement choisi lors de la signature du document d ouverture d un compte de société, le Titulaire de Carte ou le Titulaire Principal ou les deux solidairement sont responsables du paiement des dépenses effectués avec la Carte, conformément aux dispositions de l article La Carte restera toujours la propriété de la Société et devra lui être rendue par le Titulaire de Carte ou le Titulaire Principal à la première demande de la Société. Article 3 Renouvellement de la Carte 1. Avant l échéance de la Carte, une nouvelle Carte sera envoyée au Titulaire de Carte par simple courrier postal, sauf renonciation écrite du Titulaire de Carte ou du Titulaire Principal, notifiée par écrit deux mois avant l échéance de la Carte à la Société, ou refus de la Société d octroyer une nouvelle Carte. 2. Dès réception de sa nouvelle Carte, le Titulaire de Carte doit immédiatement signer celle-ci et détruire l ancienne. Article 4 Mesures de sécurité 1. Pour des raisons de sécurité, la Carte doit être signée dès réception par le Titulaire de Carte au moyen d un stylo à bille. 2. Un code secret et personnel est également transmis au Titulaire de Carte sous pli fermé et confidentiel, qu il détruira après avoir mémorisé le code. Il peut être librement changé par le Titulaire de Carte, mais sous son entière responsabilité. Afin de prévenir toute utilisation frauduleuse, le Titulaire de Carte s engage explicitement à le garder confidentiel. Il ne le communiquera à personne et ne le notera pas sur la carte ou tout autre document. Le non-respect de cette règle est considéré par la Société comme une négligence grave sans préjudice de l appréciation des cours et tribunaux. 3. Le Titulaire s engage à respecter les Conseils de prudence annexés aux présentes Conditions générales, et qui en font partie intégrante. Notamment, afin d éviter toute utilisation abusive par des tiers, le Titulaire de Carte s engage à conserver la carte soigneusement et, par exemple, à ne pas l abandonner dans une voiture ou dans un lieu ouvert au public, sauf, dans ce dernier cas, si elle se trouve dans une armoire ou un tiroir fermé à clé. Sont assimilés à des lieux accessibles au public, les lieux auxquels de nombreuses personnes ont en fait accès, sans être des lieux ouverts au public. Article 5 Limite Mensuelle de Dépenses et Plafonds 1. Les Limites d utilisation en vigueur sont communiquées au Titulaire de Carte et le Titulaire Principal lors de la demande de carte. 2. Dans les limites des montants minima et maxima fixés par la Société (et communiquées au Titulaire de Carte et le Titulaire Principal), les plafonds applicables peuvent, à la demande du Titulaire de Carte et/ou le Titulaire Principal, et en accord avec la Société, être adaptés en fonction de ses besoins propres et ce deux fois par an. 3. Par ailleurs, le Titulaire de Carte ou le Titulaire Principal peut, dans la limite des montants minima et maxima cités ci-dessus, demander une modification des plafonds applicables dans les cas suivants: 1 à la suite de la perte ou du vol de la carte; 2 en cas d imputation sur les extraits de compte de toute opération effectuée sans son accord. Article 6 Autorisation d une Opération de Paiement 1. Une opération de paiement est réputée autorisée si le Titulaire de Carte a donné son consentement à l exécution de l ordre de paiement de la manière suivante: a. En signant la facturette remise par le Bénéficiaire de l ordre de paiement. b. Pour les opérations de retrait ou de paiement pour lesquelles le code secret et personnel est nécessaire, ce code secret remplace la signature autographe et constitue la signature électronique du Titulaire de Carte. c. Seul le Titulaire de Carte peut, avec sa Carte, acheter des biens ou des services, vendus via le canal d une technique de communication à distance (comme le téléphone, le courrier, le fax ou Internet). Dans ce cas, la seule communication par le Titulaire de Carte au Bénéficiaire du numéro et de la date d échéance de sa Carte constitue un ordre de paiement donné par le Titulaire de Carte à la Société, au Bénéficiaire. 2. Le Titulaire de Carte est seul responsable de l utilisation de sa Carte, lorsque cette utilisation n a pas pour objet l achat immédiat de biens ou services (réservations, garanties, locations, emergency check-out...). Toute demande de remboursement suite à une telle utilisation ne pourra être dirigée que contre le Bénéficiaire. 3. Ce consentement ne peut être retiré par le Titulaire de Carte et un ordre de paiement ne peut être révoqué dès l instant où la Société a reçu cet ordre de paiement. 4. En cas de contestation par le Titulaire de Carte, la Société se réserve le droit, après enquête relative à l ordre de paiement contesté et moyennant présentation de preuves ou présomptions suffisantes, d imputer la transaction au Titulaire de Carte. Article 7 Blocage de la Carte 1. La Société se réserve le droit de bloquer la Carte pour des raisons objectivement motivées ayant trait à la sécurité de la Carte, à la présomption d une utilisation non autorisée ou frauduleuse de la Carte ou au risque sensiblement accru que le Titulaire (Principal) soit dans l incapacité de s acquitter de son obligation de paiement. 2. Dans ces cas, la Société informe le Titulaire (Principal) du blocage de la Carte et des raisons de ce blocage et ce, si possible, avant que la Carte ne soit bloqué, sauf si cette information contrecarrerait ou serait interdite en vertu d une autre législation applicable. 3. Dès lors que les raisons justifiant le blocage n existent plus, la Carte sera débloquée ou remplacée par une nouvelle Carte. Article 8 Refus d exécuter un Ordre de Paiement 1. La Société a le droit de refuser l exécution d un ordre de paiement, sauf si toutes les conditions posées pour le consentement avec l exécution d un ordre de paiement sont remplies. 2. Ce refus et, si possible, les motifs de ce refus et la procédure à suivre pour corriger toute erreur factuelle l ayant entraîné, sont notifiés au Titulaire (Principal) par écrit et/ou par le terminal de paiement. 3. La Société peut imputer des frais pour une telle notification si le refus est objectivement justifié. Article 9 Etats des dépenses 1. Chaque mois, en cas d utilisation de la Carte, la Société met à disposition du Titulaire et/ou du Titulaire Principal un état des dépenses en version électronique et/ou papier. Si un état des dépenses est mis à disposition du Titulaire Principal, cet état des dépenses reprend un récapitulatif de toutes les dépenses de tous les Titulaires de Carte. 2. Cet état reprend les opérations effectuées par le Titulaire de Carte au moyen de sa Carte, ainsi que les mouvements sur le Compte Interne enregistrés par la Société depuis l établissement de l état précédent. Pour tout retrait en espèces effectué au moyen de la Carte, une commission sera portée en compte sur l état de dépenses. Le pourcentage de commission applicable est celui en vigueur au moment du retrait en espèces et il peut à tout moment être consulté sur comme prévu à l article Chaque année, une cotisation sera portée en compte sur l état des dépenses. Un arrêt prématuré de la convention n aura en aucun cas pour conséquence le remboursement, même partiel, de la cotisation annuelle. 4. Les transactions en devises étrangères sont converties dans la devise du Compte- Carte à un cours qui est fixé par la Société et qui est basé sur le cours de change de la Banque Centrale Européenne tel que publié officiellement le jour de la réception de ces transactions par la Société. 5. La Société se réserve le droit d effectuer la compensation des soldes créditeurs et débiteurs. 6. Le Titulaire de Carte et/ou le Titulaire Principal s engage à prendre connaissance immédiatement des relevés des dépenses qui lui sont adressés. Il ne pourrait reprocher à la Société de ne pas lui avoir communiqué l évolution de ses dépenses, sauf si une faute lourde ou intentionnelle dans le chef de la Société est démontrée. Article 10 Modalités de Paiement 1. Dès réception de l état des dépenses, le montant total indiqué sur l état des dépenses doit être payé. 2. En fonction du mode de paiement choisi dans le document d ouverture de compte, le Titulaire de Carte ou le Titulaire Principal ou les deux solidairement sont responsable pour le paiement des dépenses effectuées au moyen de la Carte, et notamment: a) relevé central, paiement centralisé : le Titulaire Principal reçoit les états des dépenses et est responsable de leur paiement. b) «relevé individuel, paiement individuel avec responsabilité partagée» : seul le Titulaire reçoit un état des dépenses et est responsable de son paiement ; le Titulaire Principal est solidairement et indivisiblement responsable du paiement de tout solde débiteur figurant sur les différents états des dépenses à partir du deuxième rappel, ainsi que pour le paiement des intérêts et des frais découlant du non-paiement ou du paiement tardif. c) «relevé individuel, paiement individuel avec responsabilité privée» : seul le Titulaire de Carte reçoit un état des dépenses et est responsable de son paiement. 3. Dans le cas où le montant ne serait pas payé le jour de l échéance, le solde sera augmenté de plein droit et sans mise en demeure, de l intérêt conventionnel mentionné sur l état des dépenses et en vigueur au moment de l émission de l état des dépenses mensuel, calculé à partir de la date de l état des dépenses. 4. Au cas où le Titulaire de Carte ne respecterait pas les modalités de paiement ou si sa limite d utilisation était dépassée, la Société se réserve le droit de résilier le présent contrat et d exiger le paiement immédiat des sommes restant dues. Dans ce cas, la Société portera également en compte une indemnité de 15 %, calculée sur le solde restant dû avec un minimum de 25 euros. La Société se réserve également le droit dans ce cas, d exiger la restitution de la (des) Carte(s). Article 11 Contestation des Opérations de Paiement

3 Conditions générales Mandat de domiciliation européeenne SEPA 1. Toute irrégularité relative à un état des dépenses mensuel doit être signalée par le Titulaire de Carte et/ou le Titulaire Principal à la Société dès qu il en a connaissance, et au plus tard dans les 3 mois après de la communication de ce relevé au Titulaire. L état des dépenses sera présumé avoir été communiqué au Titulaire de Carte trois jours après la date d envoi mentionné sur l état. 2. Sans préjudice à ce qui précède, la Société devra, en cas de contestation d une opération effectuée avec la Carte, apporter la preuve que l opération a été correctement enregistrée et comptabilisée, à condition que la contestation lui soit notifiée moins de trois mois après la communication du relevé. Article 12 Vol, perte et détournement de la Carte 1. Par perte ou vol, au sens des présentes conditions générales, il y a lieu d entendre toute dépossession de Carte ou toute divulgation du code. Par détournement de la Carte, au sens des présentes conditions générales, il y a lieu d entendre toute utilisation de la Carte, du code et/ou des données de la Carte par un tiers. 2. Dès la constatation de la perte, du vol de la carte, du détournement de la Carte et/ou de la divulgation du code secret, le Titulaire (Principal) doit immédiatement en informer la Société, par téléphone, au numéro Card Stop (ou s il téléphone de l étranger). Cet appel téléphonique sera enregistré par un système automatisé. Les données enregistrées par ce système serviront de preuves en cas de contestation. Pendant dix-huit mois à compter de la notification, le Titulaire (Principal) peut demander d être fourni les moyens de prouver qu il a bien procédé à cette notification. Le Titulaire (Principal) doit également avertir les autorités officielles du vol, de la perte ou du détournement de la Carte endéans les 24 heures et faire parvenir la preuve de cette déclaration à la Société, si celle-ci le demande. Le Titulaire (Principal) s engage également à communiquer à la Société toutes les informations nécessaires à ses investigations. 3. En cas de vol, de perte ou de détournement de la Carte, la responsabilité du Titulaire de Carte et/ou du Titulaire Principal est limitée à 150 EUR, pour les transactions non-autorisées effectuées avant la notification. Toutefois, le Titulaire (Principal) supporte toutes les pertes occasionnées par des opérations de paiement non autorisées si ces pertes résultent soit d un agissement frauduleux de sa part, soit du fait qu il n a pas satisfait, intentionnellement ou à la suite d une négligence grave, à une ou plusieurs des obligations contractuelles ou légales. Dans ces cas, le montant maximal de 150 EUR ne s applique pas. 4. Après la notification, le Titulaire (Principal) n est plus responsable des conséquences liées à la perte, au vol ou au détournement de la carte, sauf si le Titulaire a agi frauduleusement ou avec négligence grave. 5. Le non-respect des présentes dispositions contractuelles et des Conseils de Prudence annexés aux présentes Conditions générales, est considéré par la Société comme une négligence grave, sans préjudice de l appréciation des Cours et Tribunaux. Article 13 - Responsabilités 1. Sans préjudice des obligations et responsabilités du Titulaire décrites dans les présentes Conditions générales, la Société est responsable: a) de l inexécution ou de l exécution incorrecte des opérations effectuées à l aide de la Carte, à partir de dispositifs, terminaux ou équipements agréés par la Société, sans préjudice de l application des articles 7 et 8. b) des opérations effectuées sans autorisation du Titulaire, et de toute erreur ou irrégularité commise dans la gestion de son compte et imputable à la Société, sans préjudice de l application de l article 12. c) en cas de contrefaçon de la Carte par un tiers, de l usage de la Carte contrefaite, sans préjudice de l application de l article De même, la Société ne pourra être tenue responsable si la Carte est refusée en raison de l un ou l autre problème technique. 3. La Société ne souscrit qu un engagement de moyens et non de résultats. 4. La Société ne pourra en aucun cas être tenue responsable, si la Carte n est pas honorée par un Bénéficiaire. Tout conflit ou contentieux survenant entre le Titulaire (Principal) et le Bénéficiaire doit se régler exclusivement entre ces deux derniers. 5. La responsabilité de la Société est toutefois limitée: a) au montant de l opération non exécutée ou incorrectement exécutée, majorée d intérêts sur ce montant; b) à la somme éventuellement nécessaire pour rétablir le Titulaire dans la situation dans laquelle il se trouvait avant l opération non autorisée, majorée d intérêts sur ce montant; c) à la somme nécessaire pour rétablir le Titulaire dans la situation où il se trouvait avant l usage de la Carte contrefaite; d) au montant des frais éventuellement supportés par le Titulaire pour la détermination du dommage indemnisable, à condition que ces frais soient établis par des documents probants. Article 14 - Tarification 1. Font notamment (ou peuvent notamment faire) l objet d une tarification: retrait en espèces, la délivrance d une nouvelle Carte en remplacement d une Carte volée, perdue ou endommagée, la transmission ou la remise d un nouveau code en cas d oubli, la contestation non fondée d une transaction, l envoi des états de dépenses papier (5 /an), le paiement des sommes dues par virement bancaire sans communication structurée (15 / virement) 2. Tous les tarifs peuvent, à tout moment, être consultés sur 3. La Société a le droit de modifier les frais et tarifs, conformément à l article Le Titulaire de la Carte et le Titulaire Principal marquent expressément leur accord que la Société a le droit d appliquer, pour chaque ordre de paiement, les frais et tarifs en vigueur au jour de l ordre de paiement. Article 15 Fin du Contrat 1. A tout moment, les parties peuvent mettre fin au présent contrat, sans indemnité. 2. La Carte fonctionnant en relation avec le Compte Carte résilié doit immédiatement être coupées en deux et renvoyées à la Société, qui décline toute responsabilité quant aux transactions effectuées avec la Carte après dénonciation du contrat. 3. En cas d annulation, le Titulaire (Principal) de Carte restera responsable pour toutes les opérations effectuées avec la Carte jusqu à sa remise effective à la Société. Le Titulaire (Principal) de Carte restera tenus de rembourser le solde de son Compte-Carte, ainsi que de respecter tous les autres engagements qu ils ont pris à l égard de la Société en rapport avec l utilisation de la Carte ou des données qu elle contient. Le Titulaire (Principal) de Carte, s engagent à mettre fin à tout abonnement payé par débit de la Carte. Article 16 Modification des Conditions 1. La Société se réserve le droit de modifier à tout moment les présentes conditions générales, ainsi que les conditions particulières reprises sur les états des dépenses mensuels et les Cartes, moyennant communication écrite au Titulaire de Carte, éventuellement sur un état des dépenses. 2. Ces modifications prendront effet 1 mois après cette notification, sauf si le Titulaire et/ ou le Titulaire Principal restitue la Carte dans ce délai. 3. Passé ce délai, chaque utilisation de la Carte signifiera l acceptation sans réserve par le Titulaire et/ou le Titulaire Principal des conditions générales ou particulières modifiées. Article 17 Changement d adresse 1. Dans le cas d un éventuel changement d adresse du Titulaire Principal et/ou du Titulaire de Carte, ils doivent immédiatement en avertir la Société par écrit. 2. Le Titulaire Principal préviendra également immédiatement la Société par écrit de toute modification de ses statuts, de tout changement d activité ou de dénomination commerciale. Dans tel cas, la Société a le droit de mettre fin au contrat. Article 18 Traitement des données 1. Les données à caractère personnel concernant le Titulaire (Principal), fournies par lui ou obtenues de tiers, parmi lesquelles les données relatives aux transactions effectuées par lui au moyen de sa Carte, sont enregistrées dans un ou plusieurs fichiers. Le maître de ces fichiers est la Société. 2. Ces données seront utilisées par la Société pour la préparation et la gestion de sa relation avec le Titulaire Principal et le Titulaire de Carte, pour son propre usage commercial, et pour la prévention et la lutte contre les abus, notamment pour garantir la prévention, la recherche et la détection des fraudes en matière de paiements. 3. Le Titulaire a le droit de consulter les données qui lui sont relatives. Si elles s avèrent incorrectes, incomplètes ou non pertinentes, il peut en demander la rectification ou la suppression. Le Titulaire (Principal) qui souhaite exercer ce droit peut le faire en adressant à la Société (Customer Contact Center) une demande écrite, datée et signée, accompagnée d une copie recto verso de sa carte d identité. S il le souhaite, il peut également s opposer, sur demande et sans frais, au traitement des données le concernant par la Société à des fins de marketing direct. 4. La Commission pour la Protection de la Vie Privée tient un registre des fichiers automatisés de données à caractère personnel. Le Titulaire de Carte qui souhaite des renseignements complémentaires peut consulter ce fichier. Article 19 - Juridiction 1. La convention entre la Société et le Titulaire (Principal) est soumise au droit belge, y compris le Droit International Privé. 2. En raison de l utilisation purement professionnelle de la Carte, le Titulaire et le Titulaire Principal marquent expressément leur accord sur la non application des dispositions du Titre II et III de la loi sur les services de paiement, sauf dans le cas où la loi ne permet pas d y déroger, ainsi que sur la non application des dispositions de la loi sur le crédit à la consommation. 3. Seules les juridictions de Bruxelles et le Juge de Paix du 3e Canton de Bruxelles sont compétents pour intervenir lors de différends résultant de la présente convention entre le Titulaire de Carte, le Titulaire Principal et la Société. Signature obligatoire Le (la) soussigné(e) déclare avoir lu et approuvé les conditions générales de la Visa Corporate, Corporate Plus et Corporate Gold. Signature (Précédée de la mention manuscrite Lu et approuvé ) Mandat de domiciliation européenne SEPA Obligatoire - voir page suivante

4 Mandat de domiciliation européenne SEPA Prélèvements récurrents Core Nom du créancier : BCC Corporate Identifiant créancier : BE44ZZZ Boulevard du Souverain, Bruxelles Belgique A remplir par BCC Corporate Ref. Client Ref. Mandat C H Votre référence Client et votre référence de Mandat vous seront communiquées sur votre relevé de compte mensuel. 1. Identification du débiteur En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) BCC Corporate (Identifiant créancier : BE44ZZZ ) à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de BCC Corporate, pour l encaissement récurrent des relevés de compte liés à votre carte Corporate Visa/MasterCard. Nom de la société Mandataire de la société : Nom Nom Paiement par débit du compte bancaire de la Société* * Veuillez joindre une copie d un relevé de compte bancaire des 3 derniers mois indiquant le nom de la société et son numéro de comte. Paiement par débit du compte personnel* * Veuillez joindre une copie d un relevé de compte bancaire des 3 derniers mois indiquant votre numéro de compte et votre nom. 2. Informations du débiteur Rue Numéro Code postal Boite Ville Numéro de code bancaire (code IBAN) : Code BIC Vous bénéficiez d un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte. Signature Date J J M M A A A A Lieu Veuillez remplir ce document et le renvoyer à : BCC Corporate SA - Customer Service, Boulevard du Souverain 100, 1170 Bruxelles, Belgique cardapplications@bcc-corporate.be - Fax +32 (0) Décembre / 1

5 Appendix Bijlage Annexe Uiteindelijke Bénéficiaire(s) Ultimate Beneficial Begunstigde(n) Effectif(s) Owner(s) van het Bedrijf Please Gelieve Veuillez provide completez in vullen: the details : of: 1) De The Bénéficiaires Uiteindelijke Ultimate Beneficial Effectifs Begunstigden Owners la société van (Natural het (Personnes bedrijf persons) physiques) of the Company. The De Les Uiteindelijke Bénéficiaires Ultimate Beneficial Begunstigden Effectifs Owners d une van of entité het the bedrijf Company légale zijn: sont are: : - Shareholders De Les aandeelhouders actionnaires or beneficiaries ou of bénéficiaires begunstigden of the de van company: la het société: bedrijf: private personnes natuurlijke individuals physiques (privé) owning personen qui possèdent or controlling die 25% ou of contrôlent meer 25% or van more de au aandelen moins of the 25 Company s of % stemrechten des actions shares van de or het la voting société bedrijf rights ou bezitten des droits of controleren de vote, and/or en/of et/ou - Decision Beslissers Décideurs makers: (Beslissingsbevoegde : personnes persons qui, who, directement personen): directly or ou Personen indirectly indirectement, die have factual détiennent of indirect control le de contrôle over feitelijke the réel company, controle de la voeren société, without over sans holding het posséder bedrijf, more zonder plus than de 25% dat ze of % meer the des shares dan actions 25% and et van toutes all de the aandelen les persons personnes bezitten, who exercise qui en alle exercent personen a mandate un mandat die een in the mandaat dans board le conseil uitoefenen of the company. d administration het bestuur de van la het société. bedrijf. If Si Indien the les Bénéficiaires Ultimate de Uiteindelijke Beneficial Effectifs Begunstigden Owners la société of van the het Company sont bedrijf des natuurlijke personnes are natural personen physiques, persons, zijn, please veuillez gelieve fill compléter in sectie section 1 in la 1 te section below vullen. (Ultimate 1 ci-dessous Beneficial (Bénéficiaires Owners). Effectifs de la société). 2) Meerderheidsaandeelhouder(s) Owning Actionnaire(s) Companies Majoritaire(s) de van la het société bedrijf Indien If Si the la société Company het bedrijf est is détenue in owned handen par by is another une van een autre Company andere société vennootschap which (au moins is listed 25%) (minstens on qui a stock est 25 %) cotée exchange, die en een bourse, beursgenoteerde a European un établissement regulated vennootschap, financial de crédit een institution, ou Europese financier krediet- or Européen, a European of financiële ou public une instelling autorité/organisme authority of (at een least Europese 25%), publieke please public Européen, provide autoriteit the veuillez is, details gelieve préciser of de the details Owning les détails te geven Company de van l entité deze and propriétaire eigenaar fill in section van het 2. compléter bedrijf en la vul section sectie 2 hieronder ci-dessous. in m.b.t. de Meerderheidsaandeelhouder(s) van het bedrijf. If Indien Si the les sections Shareholder/Owner gegevens Actionnaires/Propriétaires voor de sections Aandeelhouder/Eigenaar below are ci-dessous left blank, niet ne please sont ingevuld pas confirm remplies, zijn, the gelieve Company veuillez te bevestigen confirmer has NO Shareholders/Owners que dat het la société bedrijf n a GEEN PAS with d Actionnaires/ a stake of at least 25% and Meerderheidsaandeelhouder(s) Propriétaires tick the box ( on 25%) the en left. cochant You still heeft la need case met de to complete gauche. een meerderheidsbelang Remplissez the name(s) le(s) of the nom(s) van Decision minstens des décideurs Maker(s) 25% below. ci-dessous. door het vakje links aan te kruisen. Then Ensuite, De onderstaande continue veuillez to continuer Section namen 2 van à if la applicable. de section Beslisser(s) 2. moeten dan nog ingevuld worden. Indien van toepassing, ga dan door naar sectie Ultimate Uiteindelijke Bénéficiaires Beneficial Begunstigden Effectifs Owner(s) la société van of het the bedrijf Company Please Gelieve Veuillez provide compléter gegevens the les details mbt informations de of Uiteindelijke all Ultimate relatives Begunstigden Beneficial aux Bénéficiaires Owners in te vullen. of Effectifs. the Indien Company. Si vous er hiervoor Please avez plus niet add de genoeg an 8 extra Bénéficiaires plaats sheet is, if gelieve effectifs, there is een not veuillez extra enough blad indiquer space. toe te ces voegen. Then informations continue Ga dan sur to door Section une naar feuille deel 2, if séparée. Ensuite, veuillez continuer à la section 2, si d application. 2 applicable. (indien van toepassing). Ultimate Uiteindelijke Bénéficiaire Beneficial Begunstigde Effectif Owner 1 Aandeelhouder/Eigenaar Actionnaire/Propriétaire Shareholder/Owner 25% Yes Ja Oui Nee Non Decision-Maker Décideur Beslisser Yes Ja Oui Nee Non Si vous If you êtes are Indien Actionnaire/Propriétaire a Shareholder/Owner Aandeelhouder/Eigenaar 25%, 25%, indicate indiquez 25%, ownership % aandelen d actions Ultimate Uiteindelijke Bénéficiaire Beneficial Begunstigde Effectif Owner 2 Aandeelhouder/Eigenaar Actionnaire/Propriétaire Shareholder/Owner 25% Yes Ja Oui Nee Non Decision-Maker Décideur Beslisser Yes Ja Oui Nee Non Si vous If you êtes are Indien Actionnaire/Propriétaire a Shareholder/Owner Aandeelhouder/Eigenaar 25%, 25%, indicate indiquez 25%, ownership % aandelen d actions Ultimate Uiteindelijke Bénéficiaire Beneficial Begunstigde Effectif Owner 3 Aandeelhouder/Eigenaar Actionnaire/Propriétaire Shareholder/Owner 25% Yes Ja Oui Nee Non Decision-Maker Décideur Beslisser Yes Ja Oui Nee Non Si vous If you êtes are Indien Actionnaire/Propriétaire a Shareholder/Owner Aandeelhouder/Eigenaar 25%, 25%, indicate indiquez 25%, ownership % aandelen d actions Please Gelieve Veuillez fill dit remplir out document this ce document in te vullen and et le send renvoyer te it faxen to: à of : te sturen naar: BCC Corporate, Vorstlaan Boulevard 100, du Souverain 1170 Brussel 100, of 1170 via Brussels Bruxelles naar or ou by uw par BCC Corporate to your à votre dedicated Contact personne Persoon. BCC de Corporate Contact BCC Contact Corporate. Person. 1 / 4 APP_BCCC CORP UBO_V1_ENG UBO_V1_NL UBO_V1_FR

6 Bijlage Appendix Uiteindelijke Annexe Ultimate Begunstigde(n) Bénéficiaires Beneficial van het Effectifs Owners Bedrijf 1. Ultimate Uiteindelijke Bénéficiaires Beneficial Begunstigden Effectifs Owner(s) la société van of het the bedrijf Company Suite vervolg cont. Ultimate Uiteindelijke Bénéficiaire Beneficial Begunstigde Effectif Owner 4 Aandeelhouder/Eigenaar Actionnaire/Propriétaire Shareholder/Owner 25% Yes Ja Oui Nee Non Decision-Maker Décideur Beslisser Yes Ja Oui Nee Non Si vous If you êtes are Indien Actionnaire/Propriétaire a Shareholder/Owner Aandeelhouder/Eigenaar 25%, 25%, indicate indiquez 25%, ownership % aandelen d actions Ultimate Uiteindelijke Bénéficiaire Beneficial Begunstigde Effectif Owner 5 Decision-Maker Décideur Beslisser Yes Ja Oui Nee Non Ultimate Uiteindelijke Bénéficiaire Beneficial Begunstigde Effectif Owner 6 Decision-Maker Décideur Beslisser Yes Ja Oui Nee Non Ultimate Uiteindelijke Bénéficiaire Beneficial Begunstigde Effectif Owner 7 Decision-Maker Décideur Beslisser Yes Ja Oui Nee Non Ultimate Uiteindelijke Bénéficiaire Beneficial Begunstigde Effectif Owner 8 Decision-Maker Décideur Beslisser Yes Ja Oui Nee Non Veuillez Please Gelieve provide: fournir toe te voegen: : Une For Voor each carte Belgische of d identité the inwoners, Ultimate de chacun Beneficial een des kopie Bénéficiaires Owners (recto-verso) listed Effectifs above: van repris de copy geldige ci-dessus: of valid Belgische copie Belgian de identiteitskaart; la ID carte (both d identité sides) en for belge voor Belgian (recto-verso) alle anderen, Residents en een and cours kopie for de all validité van others, het pour internationaal a copy les résidents of valid paspoort belges. passport of or geldig a copy of Pour valid identiteitsbewijs les national non-résidents, EU (recto-verso) Identity une Card copie (both uitgegeven du passeport sides). door en cours een EU de lidstaat. validité ou d une carte d identité nationale (recto-verso) en cours de validité, émanant d un pays européen. Un An Een organigramme organisation overzicht van chart de la eigendomsstructuur of structure the group de l actionnariat, showing van the het si ownership la bedrijf, société indien est of the détenue het group bedrijf par if the une in business autre handen entité is van owned légale. een by andere another vennootschap. legal entity. Please Indien Veuillez van go continuer to toepassing, Section à la 2 section if gelieve applicable. 2, door si d application. te gaan naar sectie 2. Please Gelieve Veuillez fill dit remplir out document this ce document in te vullen and et le send renvoyer te it faxen to: à of : te sturen naar: BCC Corporate, Vorstlaan Boulevard 100, du Souverain 1170 Brussel 100, of 1170 via Brussels Bruxelles naar or ou by uw par BCC Corporate to your à votre dedicated Contact personne Persoon. BCC de Corporate Contact BCC Contact Corporate. Person. 2 / 4 APP_BCCC CORP UBO_V1_ENG UBO_V1_NL UBO_V1_FR

7 Bijlage Appendix Uiteindelijke Annexe Ultimate Begunstigde(n) Bénéficiaires Beneficial van het Effectifs Owners Bedrijf 2. Meerderheidsaandeelhouder(s) Actionnaire(s) Owning Company(ies) majoritaire(s) details. If Indien Si the la société Company het bedrijf est is détenue owned in handen par by another is une van autre ( Company 25%) société een (au which andere moins is either vennootschap 25%) listed qui est on die cotée a Stock een en beursgenoteerde Exchange, Bourse ou or est a un European vennootschap, établissement Regulated een de Financial crédit/financier Europese Institution krediet- européen of or financiële a European ou une instelling autorité/organisme Public Authority of een Europese (at européen least : 25%), publieke veuillez please fournir autoriteit provide les is, informations details gelieve of de the relatives details owning te à geven la company. société van actionnaire de meerderheidsaandeelhouder(s). majoritaire. Owning Meerderheidsaandeelhouder Actionnaire Company majoritaire Dénomination Juridische benaming Registered/legal juridique van de het la société bedrijf name Adres maatschappelijke Registered Adresse Siège Address social zetel-straat -Street - Rue % ownership % aandelen actions Code Postal Postcode Postal Commune Gemeente City Country Land BTW VAT nummer number N TVA Ondernemingsnummer Enterprise N d entreprise number Veuillez Gelieve Tick where aan cocher applicable te vinken. la case and De correspondant meerderheidsaandeelhouder complete. The à la Owning forme juridique Company is: de is: la société : Public Société Beursgenoteerde Listed cotée Company en bourse vennootschap Name Beurs Bourse of stock van de exchange notering cotation Symbole Ticker Beurssymbool boursier number European Etablissement Europese krediet- Regulated de crédit of financial financiële ou financier institution instelling européen Naam Autorité Name toezichthouder of regulator contrôle Country Land Numéro Registration Registratienummer d enregistrement number European Autorité/organisme Europese publieke Public authority autoriteit/instelling public européen Département Government Overheidsdepartement gouvernemental Department Country Land Actionnaire Owning Meerderheidsaandeelhouder Company majoritaire Dénomination Juridische benaming Registered/legal juridique van de het la société bedrijf name Adres maatschappelijke Registered Adresse Siège Address social zetel-straat -Street - Rue % ownership % aandelen actions Code Postal Postcode Postal Commune Gemeente City Country Land BTW VAT nummer number N TVA Ondernemingsnummer Enterprise N d entreprise number Veuillez Tick Gelieve where aan cocher applicable te vinken. la case and De correspondant meerderheidsaandeelhouder complete. The à la Owning forme juridique Company is: de is: la société : Public Société Beursgenoteerde Listed cotée Company en bourse vennootschap Name Beurs Bourse of stock van de exchange notering cotation Symbole Ticker Beurssymbool boursier number European Etablissement Europese krediet- Regulated de crédit of financial financiële ou financier institution instelling européen Naam Autorité Name toezichthouder of regulator contrôle Country Land Numéro Registration Registratienummer d enregistrement number European Autorité/organisme Europese publieke Public authority autoriteit/instelling public européen Département Government Overheidsdepartement gouvernemental Department Country Land Owning Meerderheidsaandeelhouder Actionnaire Company majoritaire Dénomination Juridische benaming Registered/legal juridique van de het la société bedrijf name Adres maatschappelijke Registered Adresse Siège Address social zetel-straat -Street - Rue % ownership % aandelen actions Code Postal Postcode Postal Commune Gemeente City Country Land BTW VAT nummer number N TVA Ondernemingsnummer Enterprise N d entreprise number Veuillez Tick Gelieve where aan cocher applicable te vinken. la case and De correspondant meerderheidsaandeelhouder complete. The à la Owning forme juridique Company is: de is: la société : Public Société Beursgenoteerde Listed cotée Company en bourse vennootschap Name Beurs Bourse of stock van de exchange notering cotation Symbole Ticker Beurssymbool boursier number European Etablissement Europese krediet- Regulated de crédit of financial financiële ou financier institution instelling européen Naam Autorité Name toezichthouder of regulator contrôle Country Land Numéro Registration Registratienummer d enregistrement number European Autorité/organisme Europese publieke Public authority autoriteit/instelling public européen Département Government Overheidsdepartement gouvernemental Department Country Land Please Gelieve Veuillez fill dit remplir out document this ce document in te vullen and et le send renvoyer te it faxen to: à of : te sturen naar: BCC Corporate, Vorstlaan Boulevard 100, du Souverain 1170 Brussel 100, of 1170 via Brussels Bruxelles naar or ou by uw par BCC Corporate to your à votre dedicated Contact personne Persoon. 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8 Bijlage Appendix Uiteindelijke Annexe Ultimate Begunstigde(n) Bénéficiaires Beneficial van het Effectifs Owners Bedrijf 2. Meerderheidsaandeelhouder(s) Actionnaire(s) Owning Company(ies) majoritaire(s) details Suite cont. vervolg Owning Meerderheidsaandeelhouder Actionnaire Company majoritaire Dénomination Juridische benaming Registered/legal juridique van de het la société bedrijf name Adres maatschappelijke Registered Adresse Siège Address social zetel-straat -Street - Rue % ownership % aandelen actions Code Postal Postcode Postal Commune Gemeente City Country Land BTW VAT nummer number N TVA Ondernemingsnummer Enterprise N d entreprise number Veuillez Tick Gelieve where aan cocher applicable te vinken. la case and De correspondant meerderheidsaandeelhouder complete. The à la Owning forme juridique Company is: de is: la société : Public Société Beursgenoteerde Listed cotée Company en bourse vennootschap Name Beurs Bourse of stock van de exchange notering cotation Symbole Ticker Beurssymbool boursier number European Etablissement Europese krediet- Regulated de crédit of financial financiële ou financier institution instelling européen Naam Autorité Name toezichthouder of regulator contrôle Country Land Numéro Registration Registratienummer d enregistrement number European Autorité/organisme Europese publieke Public authority autoriteit/instelling public européen Département Government Overheidsdepartement gouvernemental Department Country Land Please Daar Veuillez het provide bedrijf fournir in handen un organisation organigramme van een andere chart legale of la the structure vennootschap, group, de as l actionnariat, the gelieve business een overzicht is la owned société van de by étant eigendomsstructuur another détenue legal par entity. van une het autre bedrijf entité toe te légale. voegen. Thank Merci Dank you voor pour for uw votre your medewerking. coopération. collaboration. N oubliez Please pas do not d informer forget to BCC inform Corporate BCC Corporate de tout changement of any dans les in données the data fournies provided dans in this cette appendix. annexe. Gelieve niet te vergeten om BCC Corporate op de hoogte te brengen wanneer er wijzigingen optreden met betrekking tot de gegevens die in deze bijlage werden gegeven. Please Gelieve Veuillez fill dit remplir out document this ce document in te vullen and et le send renvoyer te it faxen to: à of : te sturen naar: BCC Corporate, Vorstlaan Boulevard 100, du Souverain 1170 Brussel 100, of 1170 via Brussels Bruxelles naar or ou by uw par BCC Corporate to your à votre dedicated Contact personne Persoon. BCC de Corporate Contact BCC Contact Corporate. Person. 4 / 4 APP_BCCC CORP UBO_V1_ENG UBO_V1_NL UBO_V1_FR