Formation du Niveau II d Habilitation à la Capacité Professionnelle en Assurance

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1 2012 Formation du Niveau II d Habilitation à la Capacité Professionnelle en Assurance Eric E.V.A.CO 01/01/2012

2 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 2 sur 58 Bonjour Suivez-moi au fil des pages de cette formation consacrée à «LA PROTECTION SOCIALE» La durée de ce module de formation e-learning est estimée à 10 heures Nous allons aborder aujourd hui LES PRESTATIONS EN NATURE Nos conseils Nous avons souhaité une formule et équilibrée qui vous engage dans une démarche participative, vous donne plaisir à apprendre grâce à un contenu attractif. Soyez suffisamment équipé Avec un matériel informatique performant "La technologie est rédhibitoire et la motivation doit être supérieure à celle nécessaire à une formation classique" Soyez disponible Libérez-vous du temps et bloquez des dates et des heures dans votre agenda. "La formation à distance donne l'impression qu'il n'y a pas de contrainte de temps, d'où une absence de planification", Préférez des moments où vous êtes peu sollicité : tôt le matin, sur le coup de midi ou à domicile. La formation ne doit pas durer plus de 30 à 40 minutes et être effectuée dans un délai fixé à l'avance. Prévenez votre entourage Publication Formateurs : E.V.A.CO : Eric VILLESANGE Ce manuel est un "document de travail" sans aucune prétention à l'exhaustivité. Il a pour objectif premier de vous donner une connaissance essentielles pour aborder l activité de conseiller en protection sociale complémentaire Quelques erreurs ou omissions ont pu se glisser ici ou là dans les différentes pages que vous allez parcourir. Merci pour vos remarques et votre indulgence. "Il faut prévenir votre entourage, pour ne pas être interrompu lors d'une séance de formation", Ensuite, mettez votre téléphone sur répondeur et utilisez une signalétique pour dire que vous êtes en train de vous former, notamment si vous travaillez en «open space». Prenez des notes Même en e-learning, vous pouvez suivre la formation avec un crayon et une feuille. Nombreuses personnes ont l'habitude de prendre des notes pour apprendre, suivre une réunion, une conférence ou une formation. Tenez compte de votre méthode de mémorisation : visuelle, auditive.

3 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 3 sur 58 Contenu... 1 I. PETIT RAPPEL... 6 II. Les prestations en nature servies aux bénéficiaires... 6 A. Les frais pris en charge :... 6 C. Les conditions d'ouverture des droits : Fondamental Pour les salariés nouvellement assurés... 8 D. Le maintien de droit :... 8 E. Le taux de prise en charge : Le principe du" ticket modérateur" Les exonérations d'ordre administratives Les exonérations d'ordre médical Les taux de prise en charge F. Le médecin traitant et le parcours de soins coordonnés : G. Les forfaits et les franchises : le forfait de un euro les franchises Participation forfaitaire du patient Cas particuliers H. Tarif de responsabilité, tarif d'autorité, TFR I. L'hospitalisation Frais d hospitalisation et remboursement Les frais pris en charge Les frais qui restent à votre charge les dépassements d'honoraires médicaux Les cas de prise en charge à 100 % Les cliniques privées non conventionnées Le forfait hospitalier... 15

4 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 4 sur Une exonération pour certains assurés L hospitalisation à domicile J. Les honoraires des Medecins Dans le cadre du parcours de soins coordonnés Les consultations en métropole médecin traitant Hors du parcours de soins coordonnés Les consultations en accès direct autorisé Les enfants de moins de 16 ans b. Consultation d'un pédiatre c. Consultation d'un médecin spécialiste K. Quel remboursement pour les médicaments? Les taux de remboursement des médicaments : Le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) Le remboursement des vaccins L. Soins et prothèses dentaires Consultations Dépassements d'honoraires Soins dentaires Prothèses dentaires Traitements d'orthodontie Les implants dentaires M. Les lunettes et les lentilles L'ophtalmologiste L'opticien L'orthoptiste Le remboursement des lunettes Le renouvellement des lunettes Le remboursement des lentilles N. Les prothèses auditives Le remboursement des prothèses auditives Les tarifs de prise en charge comprennent : moins de 20 ans plus de 20 ans... 41

5 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 5 sur Le remboursement des accessoires Le remboursement des frais d'entretien O. En cas d'affection de longue durée Affection de longue durée exonérante Affection de longue durée non exonérante P. Frais de transport Les situations de prise en charge La prescription médicale de transport En pratique Quel remboursement? Moyen de transport individuel Transport en commun Transport en taxi conventionné, en VSL ou en ambulance Les cas de prise en charge à 100 % Q. cure thermale Prise en charge de votre cure : les conditions à remplir L'accord de prise en charge La prise en charge de votre cure thermale Les frais de transport et d'hébergement Les frais qui restent à votre charge Les frais de la personne accompagnante Les cas particuliers de cures thermales Frais de transport et d hébergement Le cas des cures thermales avec hospitalisation Le cas des cures thermales interrompues... 57

6 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 6 sur 58 I. PETIT RAPPEL La sécurité sociale est un ensemble d'institutions ayant pour fonction de protéger les individus des conséquences de divers événements ou situations, généralement qualifiés de risques sociaux. La sécurité sociale est composée d'organismes ayant en charge la gestion de quatre branches : maladie, accidents du travail, famille et vieillesse (retraite). L'assurance maladie est la branche qui couvre le risque maladie, l'invalidité, le décès et la maternité. Il existe plusieurs régimes d'assurance maladie obligatoires, les personnes y sont affiliées en fonction principalement de leur activité professionnelle. Les trois régimes les plus importants sont : 1. le régime général des salariés ; 2. le régime agricole ; 3. le régime social des indépendants ; Les régimes d'assurance maladie obligatoires versent à leurs bénéficiaires (assurés et ayants droit) des prestations en nature et des prestations en espèces. Seront principalement présentées ici les prestations servies par le régime général des salariés étant précisé que les prestations en nature sont les mêmes quelque soit le régime d'appartenance, les taux de prise en charge pouvant, quant à eux, être plus ou moins avantageux selon les régimes. Les prestations en espèces sont quant à elles différentes d'un régime à l'autre. II. Les prestations en nature servies aux bénéficiaires A. Les frais pris en charge : L'assurance maladie prend en charge le remboursement : des frais de soins médicaux (frais de médecine générale ou spécialisée, frais d'examens de laboratoire...) ; des frais paramédicaux (soins infirmiers, soins de masso - kinésithérapie...) ; des frais pharmaceutiques ; des frais d'appareillage ; des frais de transports ; des frais d'hospitalisation ; des frais d'hébergement des enfants handicapés...

7 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 7 sur 58 B. Les bénéficiaires : L'assuré et ses ayant-droit Peuvent bénéficier de ces prestations l'assuré mais aussi ses ayants droit lorsqu'ils ne sont pas eux-mêmes assujettis à un régime d'assurance maladie. Peuvent être reconnus comme ayants droit de l'assuré : le conjoint non divorcé ; les enfants de moins de seize ou vingt ans, s'il poursuit des études ou s'il est incapable physiquement ou mentalement de se procurer une activité ; les ascendants, descendants, collatéraux et alliés jusqu'au troisième degré qui vivent au domicile de l'assuré et s'occupent d'au moins deux enfants de moins de quatorze ans à charge de l'assuré ; la personne qui vit maritalement ou qui a conclu un pacte civil de solidarité avec un assuré social, et qui se trouve à sa charge effective, totale et permanente ; la personne autre que celles énumérées ci-dessus qui vit avec l'assuré social depuis au moins douze mois consécutifs, et qui se trouve à sa charge effective, totale et permanente. A partir de seize ans l'enfant est considéré par l'assurance maladie comme «autonome» ; il possède donc sa propre carte vitale et doit choisir un médecin traitant. Il reste cependant ayant droit de ses parents jusqu'à vingt ans dans un certain nombre de cas, notamment lorsqu'il poursuit ses études. C. Les conditions d'ouverture des droits : 1. Fondamental Le droit au remboursement varie selon la durée de l'activité salariée. Sont assimilées à des périodes de travail salarié les périodes de congés payés ainsi que les périodes correspondant à l'indemnité de préavis et à certaines périodes durant lesquelles l'assuré ne travaille pas (chômage partiel, chômage intempéries, maladie, maternité, accidents du travail...). Il est ouvert pendant deux ans si le salarié justifie : - soit d'un salaire, au titre d'une année civile, au moins égal à fois le SMIC horaire (au premier janvier de l'année civile) ; - soit d'au moins heures de travail salarié ou de périodes assimilées (maladie, chômage...) pendant cette même année ; Il est ouvert pendant un an si le salarié justifie : - soit d'un salaire au moins égal à 60 fois le SMIC horaire (valeur au premier jour de la période de référence), au cours d'un mois civil ou 30 jours consécutifs (ou 120 fois le SMIC horaire sur trois mois) ; - soit d'au moins 60 heures de travail au cours de cette même période (ou 120 heures de travail sur 3 mois).

8 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 8 sur Pour les salariés nouvellement assurés Pour les salariés nouvellement assurés, la condition d'un minimum de cotisations ou d'heures de travail exigée ne s'applique pas pendant les trois premiers mois, à compter de la date de leur entrée dans le régime. Remarque : Règles particulières Il existe des règles particulières d'ouverture des droits pour certaines professions : assistante maternelle, journaliste-pigiste, concierge, travailleur à domicile notamment. D. Le maintien de droit : Tout assuré ou ayant droit qui cesse de remplir les conditions pour relever d'un régime d'assurance maladie en tant qu'assuré ou ayant droit bénéficie du maintien de ses droits pendant une période de douze mois à partir de la date à laquelle les conditions ne sont plus remplies. Les chômeurs non indemnisés, les jeunes sans activité cessant d'être ayant droit de leurs parents, les personnes séparées de leur conjoint se trouvent le plus souvent dans cette situation et n'ont pas besoin de faire jouer le critère de résidence pour être assuré social car ils bénéficient du maintien de droit. Exemple Ainsi, une personne n'ayant travaillé qu'un mois sera couverte dès qu'elle a totalisé 60 heures et jusqu'au 12ème mois suivant l'arrêt de travail. Il suffit donc d'exercer une activité salariée un mois tous les douze mois pour bénéficier du remboursement de soins de façon permanente! E. Le taux de prise en charge : 1. Le principe du" ticket modérateur" Le principe est le paiement par le bénéficiaire d'un «ticket modérateur» c'est à dire la part qui reste à la charge du bénéficiaire après le remboursement par le régime d'assurance maladie obligatoire. Le taux de remboursement ou de prise en charge par l'assurance maladie obligatoire varie selon la nature des frais engagés ; il est égal à 35%, 65% ou 100%.pour les médicaments, à 70% pour les frais médicaux, à 60% pour les actes d'auxiliaires médicaux, à 65% pour les frais de transports sanitaires et à 80 ou 100% pour les frais hospitaliers. (cf tableau page 8). Cliquez pour démarrer l animation A noter qu'un nouveau taux de prise en charge fixé à 15% a été voté dernièrement ; il permet une prise en charge réduite des médicaments ayant un service médical rendu faible. Il est entré en vigueur courant Le taux de prise en charge peut-être porté à 100%. Il existe en effet des exonérations du ticket modérateur d'ordre administratif et d'autres d'ordre médical.

9 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 9 sur Les exonérations d'ordre administratives Les exonérations d'ordre administratives ne nécessitent aucune démarche de la part du bénéficiaire ou du praticien. Elles sont liées à la situation de la personne, à la nature des actes ou des traitements. On trouve dans cette catégorie les exonérations liées à : la perception d'une rente accident du travail avec un taux d'invalidité de plus de 66% la perception d'une pension d'invalidité versée par la CPAM ; les quatre derniers mois de grossesse ; lorsque l'acte pratiqué est coté avec un coefficient supérieur à 50 ; à partir du 31ème jour d'hospitalisation, pour l'hospitalisation des nourrissons dans les trente premiers jours de leur vie, l'hébergement en section de cure médicale des maisons de retraite, les frais d'éducation spéciale des enfants handicapés Les exonérations d'ordre médical Les exonérations d'ordre médical sont accordées par le médecin conseil de la CPAM sur demande du bénéficiaire ou de son médecin. Elles concernent notamment la prise en charge de la stérilité, des affections de longue durée (ALD) ou encore la prise en charge des mineurs victimes de sévices sexuels. S'agissant des ALD, il existe trois typologies : les affections dites «ALD 30» c'est à-dire : les affections inscrites sur une liste fixée par arrêté ministériel, les affections dites hors liste (affection grave caractérisée de forme évolutive ou invalidante nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois) les poly pathologies (plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique caractérisé nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois).

10 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 10 sur 58 Les prestations 4. Les taux de prise en charge Taux de rembourse me nt des actes e t des soins médicaux pris en charge par l'assurance Maladie Cas général Honoraires Honoraires des praticiens : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes 70% Honoraires des auxiliaires médicaux : infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues Analyses et examens de laboratoire Actes en B (actes de biologie) 60% Actes en P (actes d'anatomie et de cytologie pathologiques) 70% Prélèvements effectués par les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes 70% Prélèvements effectués par les directeurs de laboratoire non médecins, les auxiliaires médicaux, les auxiliaires 60% de laboratoire non infirmiers Frais d'analyse et d'examen de laboratoire relatifs au dépistage sérologique du VIH et de l'hépatite C 100% Médicaments Médicaments à vignette blanche 65 % Médicaments à vignette bleue 30 % Médicaments à vignette orange 15% Médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux 100 % Préparations magistrales et produits de la pharmacopée 65% Autres frais médicaux Optique 65% Prothèses auditives 65% Pansements, accessoires, petit appareillage 65% Orthopédie 65% Grand appareillage (orthèse, prothèse, véhicule pour handicapé physique) 100% Produits d'origine humaine (sang, lait, sperme) 100% Frais de transport 65% Cure thermale libre (sans hospitalisation) Honoraires médicaux (forfait de surveillance médicale, pratiques médicales complémentaires) 70% Frais d'hydrothérapie, frais d'hébergement, frais de transport 65% Cure thermale avec hospitalisation 80% Hospitalisation (à l'hôpital ou en clinique privée conventionnée) Frais d'hospitalisation (4) 80% Transfert d'un établissement hospitalier vers un autre établissement hospitalier, sauf maison de retraite ou de convalescence 60% 100% F. Le médecin traitant et le parcours de soins coordonnés : Depuis le 1er janvier 2005, chaque patient de plus de seize ans doit choisir un médecin traitant qui l'orientera dans son parcours de soins. Les enfants de moins de seize ans ne sont donc pas concernés.

11 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 11 sur 58 Le médecin traitant peut être un médecin généraliste ou un médecin spécialiste. Une déclaration doit être faite à la caisse primaire d'assurance maladie. Le choix du médecin traitant est réversible à tout moment ; une nouvelle déclaration doit alors être faite. Les pédiatres, les médecins ophtalmologistes, les psychiatres et les gynécologues restent, sous certaines conditions, des spécialistes que l'on peut consulter sans passer par son médecin traitant. Cliquez pour démarrer l animation Le médecin traitant doit coordonner le parcours de soins de l'assuré, à l'aide du dossier médical personnel, c'est donc lui qui oriente le patient vers un médecin spécialiste en cas de besoin. Si l'assuré ne respecte pas le parcours de soins, par exemple en consultant un médecin sans être orienté par son médecin traitant, le montant de ses remboursements pourra être diminué de 40 %. G. Les forfaits et les franchises : 1. le forfait de un euro Depuis le 1er janvier 2005 un forfait de un euro est retenu par consultation ou acte médical, mais aussi sur les actes radiologiques et sur les analyses de biologie médicale dans la limite de quatre euros par jour et de cinquante euros par an. Sont exonérés de cette participation forfaitaire les enfants de moins de dix-huit ans, les personnes bénéficiaires de la CMU-C et de l aide médicale d'etat, les femmes enceintes (dès le 1er jour de leur 6ème mois de grossesse jusqu'au 12ème jour après l'accouchement). Cliquez pour démarrer l animation 2. les franchises Depuis janvier 2008 les franchises, instaurées par la loi de financement de la sécurité social pour 2007, viennent également augmenter la participation des assurés aux frais de soins. Elles s'élèvent à 0,50 euro par boite de médicaments, 0,50 euro par acte paramédical et de deux euros par frais de transports. Il ne peut être prélevé plus de deux euros par jour pour les actes paramédicaux et plus de quatre euros par jour pour les frais de transports. La limite annuelle est fixée à cinquante euros par bénéficiaire.

12 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 12 sur 58 Sont exclues les personnes bénéficiaires de la CMU-C et de l aide médicale d'etat, les enfants de moins de dix-huit ans, les femmes enceintes (dès le 1er jour de leur 6ème mois de grossesse jusqu'au 12ème jour après l'accouchement). 3. Participation forfaitaire du patient La participation forfaitaire de 18 euros s'applique : Aux actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, qu'ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé, ou dans un établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes. Cliquez pour démarrer l animation Exemple d'acte concerné : la photocoagulation au laser dont le tarif est de 125,40 euros. Aux frais d'une hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique), y compris en hospitalisation à domicile (HAD), au cours de laquelle est effectué un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60. Exemples d'actes concernés : l'ablation d'un nodule de la thyroïde (avec anesthésie) dont le tarif est de 205 euros ou l'appendicectomie par celioscopie (avec anesthésie) dont le tarif est de 284,09 euros. Aux frais d'une hospitalisation consécutive à une hospitalisation répondant aux conditions mentionnées ci-dessus et en lien direct avec elle. À noter : avant le 1er mars 2011, la participation forfaitaire s'appliquait aux actes ayant un tarif supérieur ou égal à 91 euros ou ayant un coefficient supérieur ou égal à Cas particuliers Lorsque plusieurs actes sont effectués par le même praticien au cours d'une même consultation, leur tarif et / ou leur coefficient peuvent se cumuler. La participation forfaitaire de 18 euros s'appliquera dès lors que le tarif résultant de ce cumul est supérieur ou égal à 120 euros ou que le coefficient résultant de ce cumul est supérieur ou égal à 60. Lorsque plusieurs actes d'un tarif supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, sont effectués par le même praticien au cours d'une même consultation, la participation forfaitaire de 18 euros ne s'applique qu'une seule fois. En cas d'hospitalisation (à l'hôpital ou en clinique), lorsque un ou plusieurs actes d'un tarif supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, sont effectués pendant le séjour,

13 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 13 sur 58 la participation forfaitaire de 18 euros ne s'applique qu'une seule fois par séjour, pour l'ensemble des frais d'hospitalisation. Comment régler la participation forfaitaire de 18 euros? Vous réglez directement la participation forfaitaire de 18 euros dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé. Votre mutuelle ou votre complémentaire santé peut, éventuellement, prendre en charge la participation forfaitaire de 18 euros. Renseignez-vous auprès d'elle. À noter : si vous bénéficiez de la CMU complémentaire ou si vous relevez du régime d'alsace- Moselle, cette participation de 18 euros est prise en charge dans le cadre de ces dispositifs. Vous n'avez pas à les régler. H. Tarif de responsabilité, tarif d'autorité, TFR A chaque acte médical correspond un tarif appelé "tarif de responsabilité". Le tarif de responsabilité Le tarif de responsabilité, c'est le montant maximum négocié avec les professionnels de santé et utilisé comme base de remboursement. La dépense réelle peut être plus importante. Le tarif d'autorité Le tarif d'autorité s'applique aux praticiens ou établissements privés non conventionnés. Il correspond au tarif de remboursement appliqué par la Sécurité sociale. Selon les actes médicaux, les taux de remboursement diffèrent. Pour la plupart des soins, une participation - le ticket modérateur - est à la charge de l'assuré. C'est cette participation qui est prise en charge par l'assurance complémentaire. Il existe des cas d'exonération du ticket modérateur : maladie de longue durée, pension d'invalidité... Le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) C'est une mesure qui a été créée par le Ministère de la Santé pour promouvoir la vente de certains médicaments génériques I. L'hospitalisation 1. Frais d hospitalisation et remboursement Si vous êtes hospitalisé dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée, l Assurance Maladie rembourse vos frais d hospitalisation à 80 %. Votre mutuelle peut prendre en

14 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 14 sur 58 charge les 20 % restant, ainsi que certains suppléments ou dépassements d honoraires. Le forfait hospitalier reste alors à votre charge, sauf si vous remplissez les conditions d exonération. Si vous choisissez une clinique privée non conventionnée, les frais restant à votre charge seront plus importants. 2. Les frais pris en charge Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, les frais liés à l'hospitalisation sont pris en charge à 80 % par l'assurance Maladie (sauf cas particuliers). Vous serez remboursé après envoi à votre caisse du bon de sortie remis par l'établissement de soins lorsque vous le quittez. L'Assurance Maladie prend en charge également une partie des soins réalisés avant ou après une hospitalisation. Vous serez, par exemple, remboursé à 70 % lors d'une consultation chez un anesthésiste, avant une opération, et à 60 % si vous avez besoin de séances de rééducation après une intervention chirurgicale. À votre sortie d'hôpital, vous aurez à régler : 3. Les frais qui restent à votre charge le montant du ticket modérateur, c'est-à-dire la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l'assurance Maladie (20 % des frais d'hospitalisation), ainsi que le forfait journalier ; les éventuels suppléments pour votre confort personnel, comme une chambre individuelle, le téléphone, la télévision, etc. ; 4. les dépassements d'honoraires médicaux. Toutefois, si vous avez une mutuelle ou une assurance santé complémentaire, ces frais peuvent être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de l'organisme pour savoir si votre contrat le prévoit. Si vous n'avez pas de mutuelle et que vos ressources sont insuffisantes pour régler les frais d'hospitalisation qui restent à votre charge, deux recours s'offrent à vous : déposer une demande de Couverture maladie universelle (C.M.U.) complémentaire auprès de votre caisse d'assurance Maladie ; ou déposer une demande de prise en charge au titre de l'action sanitaire et sociale de votre caisse d'assurance Maladie.

15 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 15 sur Les cas de prise en charge à 100 % Attention : quelle que soit votre situation, cette prise en charge à 100 % par l'assurance Maladie ne s'applique ni au forfait hospitalier, lorsqu'il est dû, ni aux frais de confort personnel. Vos frais d'hospitalisation seront intégralement remboursés si vous êtes dans l'une des situations suivantes : vous êtes hospitalisé(e) plus de trente jours consécutifs (votre prise en charge à 100 % débute alors le trente et unième jour) ; vous êtes enceinte et devez être hospitalisée pendant les quatre derniers mois de votre grossesse, pour votre accouchement, ou pendant douze jours après ; pour votre nouveau-né, s'il est hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance ; vous êtes hospitalisé(e) en raison d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ; vous êtes hospitalisé(e) en raison d'une affection de longue durée ; pour votre enfant mineur, s'il est hospitalisé suite à des sévices sexuels ; vous percevez une rente pour un accident du travail (avec un taux d'incapacité égal ou supérieur à 66,66 %). Vos ayants droit bénéficient eux aussi de cette prise en charge à 100 % vous êtes titulaire d'une pension d'invalidité, d'une pension de veuf ou veuve invalide, d'une pension vieillesse qui a remplacé votre pension d'invalidité, ou d'une pension militaire ; vous dépendez du régime d'alsace-moselle ; vous bénéficiez de la Couverture maladie universelle ou de l'aide médicale de l'état. 6. Les cliniques privées non conventionnées Les cliniques privées non conventionnées sont très peu nombreuses en France. Néanmoins, si vous choisissez ce type d'établissement, vous devez régler la totalité des frais à la clinique. L'Assurance Maladie vous remboursera ensuite 80 % de vos frais de séjour et des honoraires médicaux, sur la base des tarifs en vigueur. Attention, les cliniques privées non conventionnées appliquent des tarifs plus élevés que les tarifs en vigueur, les frais restant à votre charge peuvent donc être très importants. Renseignez-vous auprès de votre caisse d'assurance Maladie avant votre admission. Cliquez pour démarrer l animation 7. Le forfait hospitalier Lors d une hospitalisation, le forfait journalier hospitalier participe aux frais de l hôpital et s applique à tous. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement de santé. Toutefois, certains motifs d hospitalisation peuvent vous permettre d en être exonéré. Un montant unique et payable par chacun dès la première nuit

16 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 16 sur 58 Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d'hébergement entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de sortie. À partir du 1er janvier 2010, le forfait hospitalier, fixé par arrêté ministériel, est passé à : 18 euros par jour en hôpital ou en clinique ; 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé. L'Assurance Maladie ne rembourse pas ce forfait. Il est parfois pris en charge par les mutuelles ou les complémentaires santé, renseignez-vous donc auprès de votre complémentaire. Exemple de tarifs de prestations journalières Types de prestations Prix de journée A la charge du patient si Assuré Social (20%) Hospitalisation complète Médecine-Obstétrique Chirurgie-Gynécologie Spécialités couteuses Moyen séjour Centre et Reseau Regional d Eveil Forfait journalier au 01/01/ Hospitalisation de jour Médecine-Obstétrique Gynécologie-Chirurgie Chirurgie ambulatoire Spécialités couteuses (Hématologie - Dialyse) Autres prestations 35% à la charge de l assuré Déplacement S.M.U.R (par d 1/2heure) (Tarif au 01/01/06) Prestations hôtelières accompagnants Repas 8.50 Forfait nuit + petit déjeuner Petit-déjeuner (Pavillon Médico-Chirurgical et Néonatologie) Une exonération pour certains assurés

17 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 17 sur 58 Vous n'aurez pas à payer le forfait hospitalier dans les cas suivants : vous êtes une femme enceinte hospitalisée pendant les quatre derniers mois de votre grossesse, pour l'accouchement et pendant douze jours après l'accouchement ; vous bénéficiez de la Couverture maladie universelle complémentaire (C.M.U.C.) ou de l'aide médicale de l'état (A.M.E.) ; votre enfant nouveau-né est hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance ; votre hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle ; vous êtes soigné dans le cadre d'une hospitalisation à domicile ; vous dépendez du régime d'alsace-moselle ; pour votre enfant handicapé de moins de 20 ans, s'il est hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle ; vous êtes titulaire d'une pension militaire. 9. L hospitalisation à domicile L hospitalisation à domicile vous permet de raccourcir ou d éviter un séjour à l hôpital. Si vous en remplissez les conditions, l admission en H.A.D. se fera sur demande de votre médecin traitant ou du médecin hospitalier et après accord du médecin coordinateur du service H.A.D. L H.A.D. vous permettra de bénéficier d un projet thérapeutique personnalisé établi par l équipe médicale. a. L'hospitalisation à domicile (H.A.D.) : pour qui? L'H.A.D. permet différents types de soins : des soins ponctuels, notamment en cas de maladie non stabilisée et si vous avez besoin de soins techniques et complexes pour une période préalablement déterminée (exemple : chimiothérapie ou antibiothérapie) ; des soins de réadaptation au domicile, notamment après la phase aiguë d'une maladie neurologique ou cardiaque, ou d'un traitement orthopédique ; des soins palliatifs, il s'agit d'un accompagnement en fin de vie, de maintien et d'entretien pouvant aller jusqu'à la fin de la vie, ou des soins continus, notamment pour l'un de vos proches s'il souffre d'une maladie non stabilisée (cancer, maladie cardiaque ou pulmonaire). Attention, plusieurs conditions doivent être réunies pour bénéficier de l'h.a.d. : vous devez résider dans une zone géographique couverte par une structure d'hospitalisation à domicile ; vos conditions de logement doivent permettre l'h.a.d. : une enquête sera réalisée par l'assistance sociale. b. Faire une demande d'h.a.d.

18 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 18 sur 58 L'hospitalisation à domicile est proposée sur prescription médicale écrite pour une durée limitée dans le temps de un à vingt jours renouvelables et uniquement avec votre accord et/ou celui de votre famille. L H.A.D. peut être demandée : par votre médecin traitant ; par le médecin hospitalier (après une consultation hospitalière ou à la suite d'une hospitalisation, par exemple). L'admission en H.A.D. est ensuite décidée par le médecin coordinateur du service H.A.D. sur la base d'un projet thérapeutique, c'est-à-dire d'un programme de soins et d'accompagnement individualisé, selon votre état, proposé par le médecin coordinateur et l'équipe soignante. Si l'avis du médecin coordinateur est favorable, vous pourrez être admis en H.A.D. Le médecin coordinateur joue un rôle central dans l'h.a.d. En effet, c'est lui qui assure les contacts avec les médecins hospitaliers et libéraux à votre chevet et organise la coordination des soins. C'est à lui que vous pouvez vous adresser pour toute demande particulière concernant la structure d'h.a.d. c. Quelle prise en charge? L'hospitalisation à domicile est prise en charge à 80 % par l'assurance Maladie, comme toute hospitalisation, sauf si vous êtes dans une situation ouvrant droit à la prise en charge à 100 % (affection de longue durée exonérante, etc.) Vous pourrez bénéficier de la dispense d'avance de frais pour : les honoraires des médecins traitants et spécialisés que vous consultez dans le cadre de votre H.A.D. ; les frais pharmaceutiques (médicaments délivrés par votre pharmacien ou par la pharmacie de l'hôpital, pour des médicaments plus spécifiques) ; les actes de laboratoires d'analyses biologiques liés à votre H.A.D. ; les honoraires des professionnels paramédicaux (infirmier, aide-soignante, kinésithérapeute, sage-femme, orthophoniste...), si une convention est établie ; le transport en ambulance, s'il a été commandé par l'h.a.d. ; l'hospitalisation de jour ; le matériel médical ; le mobilier spécifique (lit médicalisé, fauteuil de repos, etc.) ; le matériel et les accessoires à usage unique. J. Les honoraires des Medecins 1. Dans le cadre du parcours de soins coordonnés

19 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 19 sur 58 Dans le cadre du parcours de soins coordonnés par votre médecin traitant, vous bénéficiez d un taux de remboursement de 70 %. a. Le remboursement de l'assurance Maladie Les tarifs pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base de remboursement à l'assurance Maladie varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d'activité (secteur 1 ou secteur 2). Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel. Un dépassement d'honoraires n'est autorisé qu'en cas d'une demande particulière de votre part, comme par exemple une visite en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet de votre médecin. Ces dépassements ne sont pas remboursés par l'assurance Maladie, que vous soyez dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou non. Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est en effet autorisé à pratiquer des dépassements d'honoraires avec tact et mesure. Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'assurance Maladie. Dans le cadre du parcours de soins, la prise en charge par l'assurance Maladie est de 70 % du tarif conventionnel. Selon votre situation (en affection de longue durée, si vous êtes enceinte de plus de six mois, ou si vous bénéficiez de la couverture maladie universelle complémentaire par exemple), vos consultations chez les médecins conventionnés peuvent être prises en charge à 100 %. Vous consultez : 2. Les consultations en métropole médecin traitant votre médecin traitant, c'est-à-dire celui que vous avez déclaré à l'assurance Maladie en remplissant le formulaire «Déclaration du médecin traitant» (formulaire n 3704) ; ou son remplaçant ; ou un autre médecin en cas d'éloignement de votre résidence habituelle. Tarifs des consultations du médecin traitant (applicables au 1 er janvier 2011) Médecin consulté Tarif Base du remboursement Taux de remboursement Montant remboursé* Généraliste secteur % 15,10 Généraliste secteur 2 honoraires libres % 15,10 Spécialiste secteur % 16,50 Spécialiste secteur 2 honoraires libres % 15,10

20 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 20 sur 58 Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur % 24,90 Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2 honoraires libres 34,30 70 % 23,01 * Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'état. Vous consultez un médecin correspondant sur avis de votre médecin traitant Votre médecin traitant peut vous orienter vers un autre médecin. Ce dernier est alors appelé «médecin correspondant». Deux situations peuvent se présenter : votre médecin traitant vous oriente vers un autre médecin pour des soins réguliers (exemple : un cardiologue), on parle alors de suivi régulier ; votre médecin traitant vous oriente vers un spécialiste pour un avis ponctuel. Tarifs des consultations des médecins correspondants (applicables au 1 er janvier 2011) Médecin consulté Tarif Base du remboursement Taux de remboursement Montant remboursé* Généraliste - secteur 1 - ou secteur 2 avec option de coordination % 17,20 Généraliste secteur 2 Honoraires libres % 15,10 Spécialiste - secteur 1 - ou secteur 2 avec option de coordination % 18,60 Spécialiste secteur 2 Honoraires libres % 15,10 Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue - secteur 1 - ou secteur 2 avec option de coordination % 27,70 Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2 Honoraires libres 34,30 70 % 23,01 Cardiologue - secteur 1 - ou secteur 2 avec option de coordination % 33,30 Cardiologue secteur 2 Honoraires libres 45,73 70 % 31,01 * Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'état.

21 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 21 sur 58 Tarifs des consultations du médecin correspondant pour avis ponctuel (tarifs applicables au 1 er janvier 2011) Médecin consulté Tarif Base du remboursement Taux de remboursement Montant remboursé* Spécialiste - secteur 1 - ou secteur 2 avec option de coordination % 31,20 Spécialiste secteur 2 honoraires libres % 31,20 Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue - secteur 1 - ou secteur 2 avec option de coordination 57,50 57,50 70 % 39,25 Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2 honoraires libres 57,50 70 % 39,25 * Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'état. 3. Hors du parcours de soins coordonnés Vous êtes hors du parcours de soins coordonnés si vous n'avez pas déclaré votre médecin traitant ou si vous consultez directement un autre médecin que votre médecin traitant sans être orienté par celui-ci. Vous serez alors moins remboursé. a. Le remboursement de l'assurance Maladie Les tarifs pratiqués par les médecins et la base de remboursement de l'assurance Maladie varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur (secteur 1 ou secteur 2). Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel. Un dépassement d'honoraire n'est autorisé qu'en cas d'une demande particulière de votre part, comme par exemple, une visite en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet de votre médecin. Ces dépassements ne sont pas remboursés par l'assurance Maladie, que vous soyez dans le cadre du parcours de soins ou non. Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé à pratiquer des dépassements avec tact et mesure. Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'assurance Maladie. Vous consultez un médecin généraliste sans être orienté par votre médecin traitant Tarifs des consultations d un médecin généraliste (tarifs applicables au 1er janvier 2011) Médecin consulté Tarif Base du remboursement Taux de remboursement Montant remboursé* Généraliste secteur % 5,90 Généraliste secteur 2 honoraires libres % 5,90

22 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 22 sur 58 Vous consultez un médecin spécialiste sans être orienté par votre médecin traitant Tarifs des consultations des médecins spécialistes (tarifs applicables au 31 janvier 2009) Médecin consulté Tarif Base du remboursement Taux du remboursement Montant remboursé* Spécialiste Secteur 1 33 (maximum) % 6,50 Spécialiste Secteur 2 honoraires libres % 5,90 Neurologue Secteur 1 49 (maximum) % 13,82 Neurologue Secteur 2 honoraires libres 34,30 30 % 13,01 Cardiologue Secteur 1 58 (maximum) 45,73 30 % 21,01 Cardiologue Secteur 2 honoraires libres 45,73 30 % 21,01 * Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'état. 4. Les consultations en accès direct autorisé Pour certains soins, vous pouvez consulter directement un gynécologue ou un ophtalmologue sans passer par votre médecin traitant. Il en est de même pour une consultation chez un psychiatre ou neuropsychiatre, si vous avez entre 16 et 25 ans. Dans le cadre de l'accès direct autorisé, vous pouvez consulter directement, sans passer par votre médecin traitant : un gynécologue, pour les soins suivants : les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de dépistage, la prescription et le suivi d'une contraception, le suivi des grossesses, l'i.v.g. médicamenteuse ; un ophtalmologue, pour les soins suivants : la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome ; un psychiatre ou un neuropsychiatre, si vous avez entre 16 et 25 ans ; un stomatologue, sauf pour des actes chirurgicaux lourds. Attention En dehors de ces situations, c'est votre médecin traitant qui doit vous orienter vers un médecin spécialiste. Pour consulter un spécialiste en accès direct autorisé, vous devez avoir déclaré un médecin traitant, sinon vous serez considéré comme étant en dehors du parcours de soins coordonnés et vous serez moins bien remboursé.

23 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 23 sur 58 Vous avez déclaré un médecin traitant et vous consultez un médecin spécialiste dans le cadre de l'accès direct autorisé Vous avez déclaré votre médecin traitant et vous consultez directement un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre ou un neuropsychiatre dans le cadre de l'accès direct autorisé. Tarifs de consultations des médecins spécialistes en accès direct autorisé si vous avez déclaré un médecin traitant (tarifs applicables au 1 er juillet 2007) Médecin consulté Tarif Base du remboursement Taux de remboursement Montant remboursé* Gynécologue - Ophtalmologue Consultation pour suivi régulier - secteur 1 - ou secteur 2 avec option de coordination % 18,60 Gynécologue - Ophtalmologue Consultation pour suivi régulier ou autre secteur 2 honoraires libres % 15,10 Psychiatre Neuropsychiatre (pour les patients de 16 à 25 ans) secteur 1 ou 2 avec option de coordination % 27,70 Psychiatre Neuropsychiatre (pour les patients de 16 à 25 ans) secteur 2 honoraires libres 34,30 70 % 23,01 * Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire ou de l'aide médicale de l'état. Vous avez déclaré un médecin traitant et vous consultez un médecin spécialiste en dehors de l'accès direct autorisé Vous avez déclaré votre médecin traitant mais vous consultez directement un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre ou un neuropsychiatre en dehors des situations prévues en accès direct autorisé. Tarifs de consultations des médecins spécialistes en dehors de l'accès direct autorisé si vous avez déclaré un médecin traitant (tarifs applicables au 1 er juillet 2007) Médecin consulté Tarif Base du remboursement Taux de remboursement Montant remboursé* Gynécologue Ophtalmologue Consultation en dehors du suivi régulier secteur 1 33 maximum % 16,50 Gynécologue Ophtalmologue Consultation en dehors du suivi régulier secteur 2 honoraires libres % 15,10 Psychiatre Neuropsychiatre Consultation patient de 26 ans et plu secteur 1 49 maximum % 24,90 Psychiatre Neuropsychiatre Consultation patient de 26 ans et plus secteur 2 honoraires libres 34,30 70 % 23,01 * Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire ou de l'aide médicale de l'état. Vous n'avez pas déclaré de médecin traitant

24 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 24 sur 58 Si vous consultez un spécialiste en accès direct autorisé sans avoir déclaré de médecin traitant, vous êtes considéré comme étant en dehors du parcours de soins coordonnés et vous serez moins bien remboursé. Tarifs de consultations des médecins spécialistes en accès direct autorisé si vous n avez pas déclaré de médecin traitant (tarifs applicables au 31 janvier 2009) Médecin consulté Tarif Base du Taux du Montant remboursé* remboursement remboursement Gynécologue Ophtalmologue secteur 1 33 maximum % 6,50 Gynécologue Ophtalmologue secteur 2 Honoraires libres % 5,90 Psychiatre Neuropsychiatre secteur 1 49 maximum % 13,82 Psychiatre Neuropsychiatre secteur 2 Honoraires libres 34,30 30 % 13,01 * Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire ou de l'aide médicale de l'état. 5. Les enfants de moins de 16 ans Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés, ni par la participation forfaitaire de 1 euro. Les tarifs conventionnels qui servent de base au remboursement de l Assurance Maladie varient en fonction de l âge de l enfant. Pour les moins de 16 ans, les tarifs pratiqués par les médecins varient en fonction de leur discipline, de leur secteur et de l'âge de l'enfant. Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel. Un dépassement d'honoraires n'est autorisé qu'en cas d'une demande particulière de votre part, comme par exemple une visite en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet de votre médecin. Ces dépassements ne sont pas remboursés par l'assurance Maladie. Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est en effet autorisé à pratiquer des dépassements avec tact et mesure. Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'assurance Maladie. Pour les enfants, il n'y a pas de participation forfaitaire de 1 euro. La prise en charge par l'assurance Maladie de consultations concernant un enfant de moins de 16 ans est de 70 % du tarif de base. Selon la situation de votre enfant (en affection de longue durée par exemple ou s'il bénéficie de la CMU complémentaire), les consultations chez les médecins peuvent, sous certaines conditions, être prises en charge à 100 %, sur la base des tarifs conventionnels. a. Consultation d'un médecin généraliste La consultation d'un médecin généraliste est remboursée à 70 % par l'assurance Maladie sur la base d'un tarif conventionnel, variable selon l'âge de votre enfant.

25 18/06/2012 LES PRESTATIONS EN NATURE Page 25 sur 58 Tarifs des consultations des médecins généralistes pour les enfants de moins de 16 ans (applicables au 1 er janvier 2011) Médecin consulté Âge de l'enfant Tarif Base du remboursement Taux du remboursement Montant remboursé Généraliste secteur 1 moins de 2 ans % 19,60 Généraliste secteur 1 de 2 à 6 ans % 18,20 Généraliste secteur 1 de 6 à 16 ans % 16,10 Généraliste secteur 2 moins de 2 ans honoraires libres % 19,60 Généraliste secteur 2 de 2 à 6 ans honoraires libres % 18,20 Généraliste secteur 2 de 6 à 16 ans honoraires libres % 16,10 b. Consultation d'un pédiatre La consultation d'un pédiatre est remboursée à 70 % par l'assurance Maladie sur la base d'un tarif conventionnel, variable selon l'âge de votre enfant. À noter Pour la consultation concernant un enfant de moins de 2 ans, une partie du tarif de la consultation est prise en charge à 100 %. Elle correspond au forfait pédiatrique enfant (FPE) qui est d'un montant de 5. Tarifs des consultations des pédiatres pour les enfants de moins de 16 ans (applicables au 1 er juillet 2007) Médecin consulté Âge de l'enfant Tarif Base du remboursement Taux du remboursement Montant remboursé Pédiatre secteur 1 moins de 2 ans % 23,20 Pédiatre secteur 1 de 2 à 16 ans % 19,60 Pédiatre secteur 2 moins de 2 ans honoraires libres % 21,10 Pédiatre secteur 2 de 2 à 16 ans honoraires libres % 16,10 c. Consultation d'un médecin spécialiste La consultation d'un médecin spécialiste est remboursée à 70 % par l'assurance Maladie sur la base d'un tarif conventionnel, variable selon la spécialité du médecin.

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