Intérêt de la biopsie pulmonaire chirurgicale en réanimation. DESC Réanimation médicale 2009 Mathilde ROL (Toulouse)

Transcription

1 Intérêt de la biopsie pulmonaire chirurgicale en réanimation DESC Réanimation médicale 2009 Mathilde ROL (Toulouse)

2 Technique : en théorie 2 possibilités chirurgicales : Thoracotomie Thoracoscopie 2 localisations : Au bloc opératoire Au lit du malade

3 Technique : en pratique Thoracotomie au lit du malade : Pas de ventilation sélective Moins de transport intra hospitalier. Au mieux orientée par l imagerie. Sur le poumon le plus pathologique. Drainage thoracique post opératoire (drains ant et post).

4 Indications en réanimation Diagnostic étiologique devant : Absence d amélioration malgré ttt initial bien conduit. Examens moins invasifs non contributifs (LBA, Scanner ) Prise en charge adaptée. SDRA : diagnostic de fibrose Corticothérapie?

5 La littérature

6 «A contributive result of open lung biopsy improves survival in ARDS» Papazian et coll, Crit Care Med 2007 Objectif : taux de biopsies contributives et leur impact sur le pronostic du SDRA. Prospectif, 100 patients, 100 biopsies. Biopsie si SDRA > 5j sans amélioration respiratoire et prélèvements négatifs (corticothérapie?).

7 «A contributive result of open lung biopsy improves survival in ARDS» Papazian et coll, Crit Care Med 2007 Caractéristiques des patients 33/100 femmes, 4 immunodéprimés, 26 chir Âge : 58 +/- 16 ans 28 : TDM dans les 72h avant biopsie Avt biopsie : 11j ventilation, 7j début SDRA 64 biopsies au lit du malade. Complications : 1 hémothorax 2 pneumothorax, 8 bullages persistants FF : ventilation minute perop (p<0,02) Patients débranchés du ventilateur.

8 «A contributive result of open lung biopsy improves survival in ARDS» Papazian et coll, Crit Care Med b. pathologiques 78 b. contributives. 53 diagnostic fibrose 28 corticothérapies. 57 infections 42 germes identifiés. Aucun facteur prédictif de b. contributive.

9 «A contributive result of open lung biopsy improves survival in ARDS» Papazian et coll, Crit Care Med 2007 Survie globale à J28 : 55% Survie à J28 selon biopsie : Contributive : 67% Non contributive : 14% (p<0,001)

10 «Yield and safety of bedside open lung biopsy in patients with ALI or ARDS» Bauman et al, Surgery 2008 Rétrospectif, 27 patients. Caractéristiques de la population : 67% immunodéprimés 25/27 : TDM avant biopsie Biopsie quand : Plusieurs diagnostics envisagés. LBA non contributifs. Absence d amélioration sous ttt. 18 biopsies au lit du malade.

11 «Yield and safety of bedside open lung biopsy in patients with ALI or ARDS» Bauman et al, Surgery 2008 Complications (16/27) : 1 hémothorax (patient thrombopénique) 1 chirurgie de brèche broncho-pulmonaire. 9 pneumothorax, 3 bullages persistants. 2 infections de cicatrices. Pas de débranchement du ventilateur. Résultats : Diagnostics spécifiques : 70% Impact thérapeutique : 81% Survie : 52%

12 «Usefulness of open lung biopsy when undiagnosed pulmonary infiltrates» Lim et al, Crit Care 2007 Objectif : intérêt clinique et risque de la biopsie. Rétrospectif, 36 patients. Caractéristiques de la population : Syndrome interstitiel diffus d origine indéterminée Ventilation avant biopsie : 4j Avant biopsie : 31 LBA, 36 TDM

13 «Usefulness of open lung biopsy when undiagnosed pulmonary infiltrates» Lim et al, Crit Care 2007 Diagnostic spécifique : 86% Impact thérapeutique : 64% Survie globale : 50% Biopsie précoce (<7j) : meilleure survie (p< 0,02) Complications (20/36) : 15 bullages persistants 5 hypotensions peropératoires =>Niveau de PEP élevé (10 cmh2o).

14 «Utility of open lung biopsy following lung transplantation» Weill et al, J Heart Lung Transplant Rétrospectif, 48 biopsies Population : 42 patients transplantés pulmonaires. Indications de la biopsie : Dégradation spirométrique. Infiltrat pulmonaire radiologique. Suspicion clinique de rejet ou d infection. Absence d amélioration sous ttt guidé par TBB. Biopsies par thoracotomie.

15 «Utility of open lung biopsy following lung transplantation» Weill et al, J Heart Lung Transplant Résultats : 14 nouveaux dg. 32 confirmations 2 non informatives. Impact ttt : 44 b. Cpc : 3 bullages persistants. Survie globale : 52%

16 Conclusion

17 Bénéfices/Risques B. précoce, contributive = bénéfice certain en terme de survie : Rectifie diagnostic. Évite ttt inutiles voire dangereux. Geste invasif lourd. Complications fréquentes.

18 Indications électives Atteinte respiratoire sévère avec : Plusieurs diagnostics étiologiques envisagés. Examens moins invasifs non contributifs. Ttt étiologique rapide nécessaire. SDRA non résolutif à J7 malgré ttt optimal.

19 Conclusion

20 Merci de votre attention