DOSSIER ENFANT. 1 / FICHE D INSCRIPTION de L ENFANT

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1 DOSSIER ENFANT 1 / FICHE D INSCRIPTION de L ENFANT ENFANT : Nom : Prénom :.. Sexe : M F Date de naissance :.. /.../.. Ecole fréquentée :.. de Mme ou M.... Classe : PARENTS : Nom Prénom Adresse CP / Ville Domicile Portable Portable (Familles) Portable (Autres) Père Mère Relevez-vous du régime général de la CAF oui non oui non N Allocataire CAF QF de la famille Si autre régime, préciser l organisme et le numéro d affiliation N de Sécurité Sociale Nom de la compagnie d assurance et n Nom de l employeur Adresse de l employeur Travail 1/11

2 Autorisation des parents Je soussigné(e) père, mère, tuteur : Déclare avoir pris connaissance des modalités de fonctionnement du centre et du règlement intérieur, Autorise mon enfant à participer aux activités proposées par le centre, M engage à payer tous les frais d inscription / adhésion indiqués, ainsi que les frais de séjour, déduction faite des aides auxquelles j ai droit selon les modalités indiquées dans le règlement intérieur, Autorise (le) (la) responsable à prendre toute mesure d urgence en cas de maladie ou accident et m engage à rembourser le montant des frais médicaux. Autorise le centre à photographier mon enfant et à diffuser éventuellement les photos prises, J autorise mon enfant à rentrer seul (10 ans minimum) : Autorisation parentale : oui non Heure souhaitée :.. Je soussigné(e)... Autorise Mme ou M.... À récupérer Mon / Mes enfant (s) Lundi. à... Mardi Mercredi Jeudi à... à.. à..... Vendredi. à.. Commentaire :.. Fait à.. Le Signature précédée de la mention «lu et approuvé» Merci de remplir la fiche sanitaire et faire photocopie des vaccins 2/11

3 2 / FICHE SANITAIRE DE LIAISON DE L ENFANT Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant le séjour de l enfant. 1 - Vaccinations (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant) Si l enfant n a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contreindication. Attention : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication. 2 - Renseignements médicaux concernant l enfant L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L enfant à t-il déjà eu les maladies suivantes? - Rubéole oui non - varicelle oui non - angine oui non - Rhumatisme oui non - scarlatine oui non - coqueluche oui non - Otite oui non - rougeole oui non - oreillons oui non L enfant à t-il déjà eu les allergies suivantes? - Asthme oui non - médicamenteuses oui non - Alimentaires oui non - autres : Précisez la cause de l allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) Indiquez ci-après : Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre. 3/11

4 3 - Recommandations utiles des parents Votre enfant porte -t-il, des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, dentaires, etc précisez. 4 - Régime alimentaire - Porc oui non - Sans Porc oui non - Sans Viande oui non - PAI oui non (doucement à remplir ci-joint) 5 Médecin traitant Nom et tél du médecin traitant Je soussigné,, responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues par l état de l enfant. Signature 4/11

5 FICHE DE PRESENCE Je souhaite recevoir les programmes d activités et informations par mail : oui non A l adresse suivante.. Présence d Activité - Périscolaire Matin 7h20-8h30 Midi 11h30 12h15 Soir 16h00 18h30 Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi - TAP Mardi 16h00 17h30 Jeudi 16h00 17h30 - Mercredi Matin 7h45 11h30 Repas 11h30 13h30 Après-midi 13h30 18h30 - Vacances - prévisionnel Hiver Printemps Juillet Août Automne Noël oui non Veuillez cocher les cases qui vous conviennent. 5/11

6 4 / Projet d Accueil Individualisé Circulaire projet d accueil n du 08/09/2003 (Bulletin Officiel n 34 du 18/09/2003) Circulaire restauration scolaire n du 25/06/2001 (BO Spécial n 9 du 28/06/2001) Photo Nom : Prénom : Adresse : Date de Naissance : Age : Classe : Sexe : ENFANT CONCERNE Année scolaire du 1 er PAI..... PAI reconduit pour l année scolaire.. La décision de révéler des informations médicales couvertes par le secret professionnel appartient à la famille qui demande la mise en place d un projet d accueil individualisé pour son enfant atteint de troubles de la santé évoluant sur une longue période. La révélation de ces informations permet d assurer la meilleure prise en charge de l enfant afin que la collectivité d accueil lui permet d assurer la meilleure prise en charge de l enfant afin que la collectivité d accueil lui permette de suivre son traitement et/ou son régime et puisse intervenir en cas d urgence. Les personnels sont eux-mêmes astreints au secret professionnel et ne transmettent entre eux que les informations nécessaires à la prise en charge de l enfant. Néanmoins, si la famille le juge nécessaire, elle peut adresser sous pli cacheté les informations qu elle souhaite ne transmettre qu à un médecin. Je soussigné.... père, mère, représentant légal, demande pour mon enfant la mise en place d un Projet d Accueil Individualisé à partir de la prescription médicale et/ou du protocole d intervention du Docteur.... Tél. :.. Je n autorise que ce document soit porté à la connaissance des personnels en charge de mon enfant dans l établissement d accueil : ACCUEIL DE LOISIRS. Je demande à ses personnels de pratiquer les gestes et d administrer les traitements prévus dans ce document. Signature du représentant légal : 6/11

7 Les parties prenantes ont pris connaissances de la totalité du document et des annexes. Ils s engagent à le communiquer aux personnels qui pourraient être amenés à les remplacer. Signatures du PAI et date : Responsable établissement Directrice de l accueil de loisirs Etablissement :. Année scolaire : Adresse de l établissement :.... Chef d Etablissement : Tél. :. Mairie de :. Médecin de l éducation nationale ou de l institution, Coordonnateur du Projet d Accueil Individualisé Nom Lieu où il peut être joint Téléphone Bureau : Portable : Les urgences PERSONNES A PREVENIR Sur téléphone standard 15 Sur téléphone portable 112 7/11

8 Les parents ou représentants légaux Monsieur Madame Nom N téléphone domicile N téléphone travail N téléphone portable Le médecin qui suit l enfant Nom Adresse Téléphones PAI pour les enfants ou adolescents Pour tous les enfants concernés Trousses d urgence contenant les médicaments prescrits par le médecin - Indiquer les endroits où sont déposées les trousses d urgence. - Les trousses sont fournies par les parents et doivent doit contenir un double de ce document. - Les parents fournissent les médicaments et il est de leur responsabilité de vérifier la date de péremption et de les renouveler dès qu ils sont périmés. - Les parents s engagent à informer le médecin de l institution en cas de changement de la prescription médicale. En cas de déplacement : sorties - Informer les personnels de la structure d accueil de l existence di PAI et l appliquer. - Prendre la trousse d urgence avec le double de ce document. - Noter les numéros de téléphone d urgence du lieu du déplacement à l étranger. En cas de changement d animateurs - Faire suivre l information de façon prioritaire. Pour les temps périscolaires et la restauration - Ces temps sont placés sous la responsabilité de l association : il est important que leurs représentants soient associés à la rédaction du PAI. 8/11

9 Besoins spécifiques de l élève Restaurant scolaire (cocher la mention retenue) : Non autorisé Paniers repas seuls autorisés Régimes spécifiques garantis par le distributeur de restauration collective Menus habituel avec éviction simple (lecture des menus par les parents) Autre (préciser) Les goûters Goûters habituels autorisés Consommation des goûter habituels avec éviction simple Aucune prise alimentaire autre que le goûter apporté par l élève Les activités d arts plastiques Une attention particulière doit être portée à la manipulation de certains matériaux : Fruites à la coupe, Cacahuètes (arachide) Pâtes à modeler Pâte à sel Autres (Préciser). Autres aménagements à détailler. PAI pour les enfants ou adolescents Protocole de soins d urgence A renseigner par le médecin qui suit l enfant Nom : Prénom : Date de naissance : Classe : Etablissement : Allergie à : 9/11

10 Composition de la trousse d urgence (déposée à l accueil de loisirs) : L ordonnance détaillée pour les soins, et la liste des médicaments à faire figurer dans la trousse d urgence sont joints en annexe. Antihistaminique : Corticoïdes : Broncho-dilatateur : Adrénaline injectable : Autres : Dès les premiers signes, prévenir les parents et le médecin traitant Appeler le SAMU (15 ou 112 sur portable) et pratiquer : Situations Signes d appel Conduite à tenir Urticaire aigue Conjonctivite Rhinite Œdème sans signe respiratoire Troubles digestifs Crise d asthme Œdème avec signes respiratoires Choc ou malaise Autre Démangeaisons, boutons comme les piqûres d orties, plaques rouges Yeux rouges, gonflés Eternuements, écoulement du nez Gonflement des lèvres, du visage ou d une partie du corps Douleurs abdominales, vomissements Toux sèche, gêne respiratoire, sifflements audibles, l enfant se plaint de ne pas pouvoir respirer correctement Tous rauques, voix modifiée Signes d asphyxie, d étouffement Malaise ave démangeaisons, gêne respiratoire, douleurs abdominales, nausées, vomissement A préciser Noter la date, l heure des signes et des médicaments donnés Rester à côté de l enfant ou l adolescent Date : Signature et cachet du médecin PAI pour les enfants ou adolescents 10/11

11 Notice d information à l attention du personnel de surveillance des Garderies périscolaires et de la restauration scolaire En vertu de la réglementation en vigueur peuvent être accueillis dans les restaurants scolaires et/ou les garderies périscolaires des enfants présentant une allergie alimentaire. Cet accueil est organisé dans le cadre d un projet d Accueil Individualisé qui définit de manière précise les conditions de prise en charge de l enfant. Il est important que vous preniez connaissance de ce document ainsi que lieu de stockage des médicaments. En cas d accident allergie, il vous revient au même titre qu à toute personne adulte présente d appeler le SAMU (15 ou 112) et de suivre strictement les indications du PAI y compris celles vous invitant à administrer à l enfant les médicaments prescrits par son médecin traitant dans le cadre du «protocole d intervention en cas d urgence». Secret professionnel : Eu égard aux règles strictes du secret professionnel et du devoir de réserve, vous êtes tenu de ne divulguer d identité d un enfant allergique ou tout autre renseignement d ordre médical à aucune autre personne que les professionnels avec lesquels vous partagez la prise en charge spécifique de cet enfant, et dans limite de ce qui est nécessaire. Le médecin et l infirmière de l éducation nationale ou le médecin de l institution se tiennent à votre disposition pour toute information complémentaire. 11/11