Les lésions élémentaires de la peau : sémiologie cutanée

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1 15/03/16 GROUALLE Manon L2 CR : PAYRASTRE Clémentine Revêtement cutané Pr. Berbis 11 pages Les lésions élémentaires de la peau : sémiologie cutanée Plan LES LESIONS ELEMENTAIRES PRIMITIVES A. Les macules I. Macules érythémateuses II. Macules vasculaires III. Macules purpuriques IV. Macules pigmentaires V. Macules achromiques B. Les papules C. Les vésicules et bulles D. Les pustules E. Les nodules F. Les nouures G. Les végétations Introduction La dermatologie est une spécialité particulière, car la peau est le seul organe qu'on peut voir à l'oeil nu. Rappel d'anatomie : quelles sont les différentes parties qui constituent la peau? 1/10

2 De la surface à la profondeur, on trouve : L'épiderme : il n'est pas vascularisé, c'est une carapace (les kératinocytes sont empilés les uns sur les autres et donnent la couche cornée ; les mélanocytes fabriquent la mélanine et sont stimulés par les UV) Le derme : il y a un tissu conjonctif, qui est une charpente tissulaire composée de collagène (CR : permet la résistance de la peau) et d'élastine (pour que la peau soit souple et déformable). Pour alimenter le tissu conjonctif, il y a des vaisseaux sanguins, des artérioles, des veinules et aussi des annexes de la peau : les glandes sudorales (qui fabriquent la sueur, qui est notre thermorégulateur), les glandes sébacées qui sont appendues aux poils (elles fabriquent du sébum qui lustre la surface de la peau mais leur importance physiologique est moins grande que la glande sudorale), les poils, cheveux, ongles (ce sont les phanères qui sont de la kératine fabriquée pour nous protéger contre les agressions et contre le soleil). On y trouve aussi des fibres nerveuses. L'hypoderme (graisse sous cutanée) est constitué d'adipocytes (cellules graisseuses). En dermatologie, le diagnostic est d'abord d'interroger et de parler aux gens, leur demander comment se sont développées leurs plaques, boutons, lésions, et dans quelles circonstances. On oublie pas de demander les antécédents des patients. On doit être très sensible aux médicaments, car bon nombre peuvent entraîner des réactions allergiques. L'examen physique est aussi très important. Il faut savoir «lire» sur la peau. Si on a un doute malgré une bonne analyse clinique, on peut s'aider d'une biopsie (prélèvement d'un petit échantillon de la lésion pour une analyse au microscope en anatomo-pathologie). Quand on observe la peau, on s'attache à lire l'alphabet de la lésion, mais aussi où celle-ci se développe. On regarde ensuite la photo-distribution : les patients ont des lésions essentiellement sur les zones exposées à la lumière (le cou, le dos des mains...). C'est l'inspection de la topographie : on regarde l'arrangement des lésions. Sur cette photo, on peut voir un groupement en bouquets : ce sont des vésicules qui doivent évoquer l'herpès. Ici, l'arrangement est dit métamérique : les lésions suivent le territoire cutané d'un métamère. Cela évoque un zona (maladie virale de la peau). On peut palper la lésion, voir si elle est plane, ou a du corps : pour cela, on effleure la surface de la peau avec nos doigts. Quand on a des difficultés, on peut s aider de la biopsie, mais il existe un certain nombre de techniques d'examen, notamment la dermoscopie : c'est un système de loupes que l'on pose sur la peau, et on 2/10

3 observe la surface de la peau à travers cette loupe. On s'en sert dans le dépistage des mélanomes (tumeurs cancéreuses de la peau). Cela fait une analyse plus fine qu'avec l œil, et permet d'éviter une exérèse chirurgicale. A. Les macules On appelle macule une lésion qui est visible mais qui n'a pas de corps : la lésion est plane quand on passe le doigt. C'est une modification de couleur de la peau, sans altération de la surface. On les classe selon leur couleur. On trouve donc des macules : érythémateuses vasculaires purpuriques pigmentaires achromiques I. Les macules érythémateuses Un érythème est une couleur rouge de la peau. Cela traduit une dilatation des petits capillaires au niveau du derme : le sang circule moins bien, l'hémoglobine s'accumule, et on peut la voir à travers l'épiderme. Si on passe le doigt, la structure de la peau est tout à fait normale, seule la couleur est modifiée. En fonction de la disposition de la macule, on classe les choses en différentes façons. L'érythème disparaît à la vitro-pression (pression avec un verre pour chasser le sang). L'érythème est diffus le plus souvent, il touche plusieurs endroits du corps : c'est donc un exanthème (érythème diffus qui apparaît brutalement). Pour la muqueuse (ex : buccale), l'équivalent est un énanthème. Ces exanthèmes sont classés en trois formes : Exanthèmes morbidiformes : on l'observe typiquement dans la rougeole (maladie due à un virus). C'est un exanthème rouge avec des intervalles de peau saine. Les causes de ce type d'exanthème sont la rougeole chez un enfant, et chez un adulte c'est plutôt une allergie médicamenteuse (on a un prurit dans ce cas), ou la syphilis (comme sur la photo). Exanthèmes scarlattiniformes : il n'y a pas d'intervalles de peau saine ; la peau est rouge en grandes plaques. L'aspect typique est celui de la scarlatine, ou alors dans les cas de toxidermies médicamenteuses. 3/10

4 Exanthèmes roséoliformes : les lésions sont rosées avec des intervalles de peau saine. La roséole infantile touche l'enfant. Chez l'adulte, on évoque plutôt la syphilis. II. Les macules vasculaires On les appelle les angiomes : ce n'est pas une simple dilatation des vaisseaux sanguins, car on a une prolifération de ces vaisseaux (leur densité est supérieure à la normale). La peau a un aspect rouge et violacé. III. Les macules purpuriques Cela vient du mot purpura, qui est plus violacé (pourpre). Ces macules ne disparaissent pas à la vitro-pression. C'est une extravasation des hématies dans le derme : les globules rouges, en temps normal, circulent dans leurs vaisseaux sans en sortir, ne stagnent pas dans les tissus. Lorsque la perméabilité du vaisseau sanguin est altérée, les globules rouges sortent de celui-ci, vont coloniser la peau et donnent cette couleur rouge foncée. On ne peut donc pas les chasser : cela est apparenté à une hémorragie cutanée. Les causes de ces macules sont très nombreuses. On distingue sur le plan sémiologique le purpura pétéchial, les vibices et les ecchymoses. Les ecchymoses sont des plaques purpuriques étendues. Les pétéchies sont de tous petits points (<3mm) : Les vibices sont des stries linéaires purpuriques : 4/10

5 IV. Les macules pigmentaires Le pigment qui s accumule est la mélanine : c'est une protéine fabriquée par le mélanocyte dans l'épiderme. Elle doit être distribuée aux kératinocytes, car c'est un écran total naturel se mettant autour de leur noyau. Les patients atteints de maladies comme l'albinisme ou le vitiligo risquent de développer des cancers de la peau plus jeunes que les autres. Lorsque la mélanine s'accumule dans la peau, on parle de macules pigmentaires. Sur la photo ci-dessus, on peut voir un mélanome (tumeur cancéreuse de la peau) : la lésion pigmentaire est liée à la multiplication cancéreuse des mélanocytes. On peut aussi avoir des mélanocytes normaux mais qui fabriquent trop de mélanine, comme dans le cas du masque de grossesse, où on observe un aspect d'hyper-pigmentation. V. Les macules achromiques Dans ce cas, les mélanocytes ne fabriquent plus de mélanine. Sur la photo ci-dessus, on peut voir une maladie assez fréquente et bénigne : le vitiligo. C'est une maladie auto-immune où le système immunitaire bloque le fonctionnement des mélanocytes. La peau se dé-pigmente. B. Les papules Les papules sont des lésions touchant le derme superficiel ou papillaire. C'est une lésion palpable de petite taille inférieure à 10mm. Sous les doigts, elle est épaissie. Son contenu n'est pas liquidien. Elle est surélevée. Lorsqu'elles se regroupent entre elles, les papules forment des plaques, comme sur la photo de gauche. Il faut rechercher la lésion élémentaire à la périphérie de la plaque, car au centre, les papules se sont regroupées en plaques, et c'est donc plus difficile d'analyser la lésion élémentaire. Une fois qu'on a identifié la papule, 5 ou 6 maladies peuvent donner ce type de lésion. 5/10

6 C. Les vésicules et bulles Ce sont des lésions palpables. Elles ont un contenu liquidien clair : c'est du sérum. On différencie la vésicule et la bulle en fonction de la taille. 1, 2 ou 3 mm vésicule 1 cm ou plus bulle (grosse vésicule). Ce ne sont pas les mêmes diagnostics. Le problème de ces bulles et vésicules est qu'en pratique de tous les jours, il est très rare de les voir car ce sont des lésions très fragiles qui se rompent au moindre frottement. On voit alors une sorte de sérosité qui a coagulé sur la peau, et il faut aller chercher les bulles à distance de la lésion. Les patients se prennent également en photos pour pouvoir montrer leur état au médecin. Dans la dermatose vésiculeuse, les vésicules se regroupent en petits bouquets. Mais la lésion élémentaire correspond à des vésicules. A gauche, la lésion élémentaire est une petite lésion liquidienne de quelques millimètres. Ces vésicules ont tendance à se regrouper en bouquets, et c'est typiquement un herpès (maladie infectieuse banale). A droite, il y a une disposition métamérique: cela est donc un zona, qui correspond à une réminiscence de la varicelle. Ci-contre, ce sont des vésicules de taille un peu plus grande à caractère ombiliqué (les vésicules ont une petite dépression au centre). Cela correspond à la varicelle. Les bulles sont donc des vésicules de taille plus grosse, de l'ordre du centimètre de diamètre. 6/10

7 A gauche, c'est un phlyctène : le patient, après un coup de soleil, présente un décollement entre le derme et l'épiderme. Dans ce cas, le coup de soleil a été favorisé par la prise d'un médicament qui favorisait la sensibilité de la peau à la lumière. A droite, les bulles sont situées sur les pieds. D. Les pustules La pustule est une lésion liquidienne avec un contenu jaunâtre, trouble : on parle de pustules. Cela vient du mot pus qui traduit l'accumulation dans les organes de polynucléaires neutrophiles, qui vont se détruire et donner cet aspect de pus. Le contenu est trouble ou purulent. On distingue deux types de pustules : folliculaires et non folliculaires. Pustules folliculaires : la lésion touche le follicule pilo-sébacé. Ces pustules sont centrées sur un poil, acuminées. Le poil sort à travers la pustule (CR : Comme dans l acné) Le furoncle est une infection due à un staphylocoque doré d'un follicule sébacé. Pustule folliculaire Furoncle 7/10

8 Pustules non folliculaires Candidose cutanée Psoriasis pustuleux Forme de psoriasis E. Les nodules Les nodules sont des lésions touchant le derme moyen et profond. Ce sont des lésions plus infiltrées, de l'ordre du centimètre, on a du mal à les séparer de la peau en surface. A gauche, c'est une maladie de Kaposi : c'est un cancer cutané développé au dépend des vaisseaux de la peau CR : l'apparition de cette maladie a permis d'identifier le VIH. Ni liquidiennes ni pustuleuses, ces lésions sont tissulaires. Au centre, il s'agit d'un fibrome de la peau qui touche le derme moyen. A droite, il s'agit de métastases cutanées d'un cancer du poumon. 8/10

9 F. Les nouures Les nouures sont des lésions touchant l'hypoderme. A gauche, les lésions sont très profondes dans la peau (CR : elles sont dites enchâssées). Elles apparaissent sous forme de plaques très douloureuses. Ici, elles sont symétriques, et évoquent un érythème noueux qui est un symptôme qui peut révéler plusieurs maladies sous-jacentes, comme la maladie de Crohn : avant même qu'il y ait les signes digestifs, la peau peut donner un message avec un érythème noueux. La peau parle pour une maladie interne. L'érythème noueux peut également révéler une sarchoïdose. A droite, il s'agit d'une péri-artérite noueuse, qui est une vascularite ou le sytème immunitaire attaque les artérioles qui sont dans l'hypoderme. G. Les végétations Les végétations se traduisent par des excroissances d'allure filiforme, en choux-fleur. C'est la partie de la couche basale de l'épiderme qui prolifère. L'aspect le plus typique correspond aux verrues (qui sont l'expression de la prolifération de l'épiderme due à des papillomavirus). Ces végétations peuvent aussi se rencontrer dans des maladies sexuellement transmissibles. 9/10

10 Dédicaaaaaace spéciale à Philou, qui cette fois-ci n'aura pas le droit de râler parce qu'elle n'est pas assez présente dans la dédicace : c'est ma déclaration d'amoouuuuuur, profites-en! Toujours à la coloc du tonnerre : que ferais-je sans vous (tu vois Philou encore toi) ; et aux voisins qui maintenant nous detestent. Bisous aussi à mes co-tutrices en folie (Philou toujours dans la place). Et surtout à Laura qui m'accompagne pour mes ronéos à chaque fois : et qui papote beaucoup trop aux yeux du prof #mademoiselle <3 Big up aux dimanches soirs thématiques, qui vont réellement devenir une tradition! Et puis je me chauffe : dédicace à Maud et Laurène (toujours en vadrouille), à Manu (laaaaaaave), à Jeremy (essaye d'être malade sans bruit devant Chantal quand même), à Margot (qui me chauffe tout le temps pour les soirées), à Nico, Nathan, Damien et Louis (je n'oserai pas piquer l'expression de Philippine), au reste de la team Vietnam (ouiiii), à Julien (la crème de la crème), à Maurane et Théo (bientooot), à mes tutés préférés, et à tous ceux que je n'oublie pas! En espérant que ce ronéo ne vous aura pas fait vomir... ENCORE POUR PHILOU <3 (Et pour Alix, sinon la Queen va râler) 10/10