La nouvelle gouvernance doit-elle favoriser l évaluation des pratiques?

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David Fortin
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1 EPP et gouvernance La nouvelle gouvernance doit-elle favoriser l évaluation des pratiques? Pr A. Vergnenègre Service de l Information Médicale et de l Evaluation CHU

2 Plan L EPP Le cadre réglementaire Relations avec la nouvelle gouvernance 2

3 Pourquoi? 3

4 Pourquoi? Why don t physicians follow clinical practice guidelines? Cabana & al. JAMA 1999 Ignore guidelines exist (awareness) Ignore the content of the guideline (familiarity) Disagree with either the general concept or the content of one specific guideline (agreement) Cannot perform as requested by the guideline (selfefficacy) Following guidelines will not result in the desired outcome (outcome expectancy) Inertia External barriers: availability, organisation and costs La diffusion simple des recommandations n est pas suffisante 4

5 Pourquoi? Why don t physicians follow clinical practice guidelines? % respondents barriers inertia outcome expectancy self efficacy agreement familiarity awareness

6 Définition CE QUE N EST PAS L ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES Formation Favoriser l acquisition de connaissances et la construction de compétences. Accréditation Porter une appréciation sur l ensemble des activités d un établissement. Certification Garantir qu un individu a atteint un niveau de qualification professionnelle attendu. 6

7 Définition CE QU EST L ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES Porter une appréciation sur la qualité des pratiques de soins et faire des recommandations pour les améliorer. C est une incitation à entrer dans un processus d amélioration continue de la qualité des soins 7

8 «Doctrine» EPP NORMATIVE EPP FORMATIVE 8

9 L EPP: une méthode m qui combine Diffusion des recommandations : Les référentiels sont déclinés à partir des RPC Audit médical : La visite de pair ou groupe de pairs Visite au cabinet par le médecin habilité dans l évaluation individuelle Groupe de médecins de même pratique dans l évaluation collective La vérification par les experts visiteurs en établissement 9

10 Plan L EPP Le cadre réglementaire Relations avec la nouvelle gouvernance 10

11 Le cadre réglementairer EPP obligatoire pour TOUS les médecins * Art. 14 Loi du 13 août 2004 relative à l AM, * Décret du 14 avril 2005 EP Accréditation médecins/équipes volontaire concerne les spécialités dites à risque Art. 16 Loi du 13 août 2004 relative à l AM FMC obligatoire pour TOUS les médecins Loi du 4 mars 2002, Décret du 14 novembre 2003, Loi de santé publique du 9 août 2004 EPP Version 2 certification (ex-accréditation) des ES concerne les professionnels exerçant en ES 3 références déclinant de manière explicite les actions d EPP réalisées dans l établissement (sept 2004) 11

12 L EPP en médecine m libérale 12

13 L EPP en établissement de santé 13

14 Organismes agréés Agrément remis par HAS et CNFMC Sollicitation par les CME des établissements de santé Modalités d agrément Structures et procédures Ressources humaines Evaluation Programme 14

15 Accréditation ditation-v2 1. À l échelle de l établissement Référentiels : management, gestion des ressources humaines, système d information, gestion de la qualité et des risques, fonctions logistiques 2. Par type de prise en charge : références identiques, critères adaptés Chirurgie Référentiels Information patient Dossier Vigilances Organisation de la prise en charge Etc. Évaluation pour les activités principales Obstétrique trique Référentiels Information patient Santé mentale Référentiels Information patient Évaluation pour les activités principales Utilisation de RPC ou de référentiels Existence d EPP Utilisation d indicateurs de performance Évaluation Évaluation pour pour les activités les activités principales principales SSR Référentiels Information patient Évaluation pour les activités principales SLD Référentiels Information patient Évaluation pour les activités principales 15

16 Accréditation ditation-v2 16

17 Accréditation ditation-v2 17

18 Accréditation ditation-v2 18

19 Accréditation ditation-v2 19

20 Accréditation ditation-v2 20

21 La place de l EPPl Banque Française d Evaluation en Santé (BFES) + autres sources de documents: Textes de références:recommandations Référentiel V1 manuel V2 manuel avec EPP Evaluation des Pratiques Professionnelles en ville Evaluation des réseaux Experts visiteurs Auto évaluation Médecins habilités Évaluateurs externes? 21

22 Plan L EPP Le cadre réglementaire Relations avec la nouvelle gouvernance 22

23 La nouvelle gouvernance LES PRINCIPES : AUTONOMIE INDEPENDANCE GOUVERNANCE DEMOCRATIE CONTRAT STATUT-QUO 23

24 Situation actuelle LA FORTERESSE ENVIRONNEMENT DIRECTION PLUS DE MOYENS D.S.I ADMINISTRATION CADRE SUP. EQUIPE DE DIRECTION CADRES CADRES SUPERIEURS SOIGNANTS AGENTS CORPS MEDICAL MINISTRE 24

25 T2A HOPITAL 2007 ENVIRONNEMENT Moyens Evaluation V2 Accréditation Contrôle de gestion Dir. Générale Contrôle risques et qualité CONSEIL EXECUTIF (C.E. - Directoire) POLE Chef POLE Chef POLE Chef POLE Chef POLE Chef DSI * expertise Cadre Administ. Sup. * évaluation de la qualité des soins Services (1) Serv. Serv. Serv. Serv. * formation ADMINISTRATION * prestations * expert. (achat, RH, SIH..) (1) Responsabilité affectée par Dir. Gen et Pt de CME 25

26 Contractualisation interne Directeur - Président de la CME CONTRAT Moyens Pôle objectifs d activité objectifs de qualité objectifs financiers Evaluation Indicateurs de suivi - par décision du Conseil d Administration) 26

27 La T2A 27

28 Modalités de financement Financements directement liés à l activité TARIFS PAR SEJOURS (GHS et suppléments) PAIEMENTS EN SUS (MEDICAMENTS, DM) TARIFS PAR PRESTATIONS (CONSULTATIONS ET ACTES EXTERNES, URGENCES, PO, Financements non liés à l activité MISSIONS D INTERET GENERAL ET D AIDE A LA CONTRACTUALISATIO N (MIGAC) FORFAITS ANNUELS (URGENCES, PO) 28

29 T2A, EPRD Tarifs Comparaison Coûts Recettes (GHS) Comptabilité analytique Convergences? 29

30 Budget N-1 DG Alors Un miracle S est produit Budget N DAF Le nouvel EPRD 30

31 Comptabilité analytique Structure Coûts hors structure Dépenses journée Dépenses affiliées au patient 31

32 Comptabilité analytique Coûts ( ) ( référence) LE CAUCHEMAR LE REVE PEUT MIEUX FAIRE ACCEPTABLE DMS ( référence) 32

33 12000 Coût en Pneumonies et pleurésies banales, âge supérieur 17 ans avec CMA dep jour tarif dep pat duree de sejour en journees

34 Bronchopneumopathies chroniques avec CMA Coût en dep jour tarif dep pat Durée de séjour en journées 34

35 DIFFERENCE COUT/ DMS REFERENCE BASE DES CHU 2000 CAUCHEMAR DILEMME DMS UM -DMS BASE DES CHU EN JOURNEES DILEMME REVE INFECTIOLOGIE CANCEROLOGIE DIVERS COUT -TARIF EN EUROS 35

36 Les nouveaux indicateurs Les indicateurs de suivi Tumeurs appareil respiratoire (cma) 6 588, 2003 Tarif CHU ENC Dépenses ventilées à la journée 1072 Depenses ventilees au patient Molecules onereuses Structure 77,5% 16,3% 2,5% 3,7% 36

37 Les nouveaux indicateurs Les indicateurs de suivi Chimiothérapie sans cma > 48h (n = 828) , , , ,5 81 CHU base des CHU 0 Laboratoire Imagerie Medicaments Molecules onéreuses 37

38 38

39 Les modalités de l EPP Par comparaison Par processus Différentes Approches Par problème Par indicateurs 39

40 40

41 Approche par comparaison AUDIT CLINIQUE Déf. : Comparaison de la pratique à un référentiel 41

42 Méthodologie d éd élaboration HAS : Référentiels d évaluation des pratiques professionnelles Élaboration par les professionnels Définition de la cible professionnelle Constitution d un groupe de travail représentatif de la cible Plusieurs référentiels pour une RPC

43 Démarche RECOMMANDATIONS : objectifs de qualité REFERENTIEL D AUTO-EVALUATION : recueil des données INTERPRETATION DES RESULTATS : mesures d amélioration 43

44 Un partenariat renforcé avec les sociétés s savantes Valorisation des activités des sociétés savantes : Recommandations professionnelles Référentiels et guides de pratique Veille scientifique : identification de sujets émergents pour la discipline permettant de proposer des thèmes de travail. HAS propose un rapport annuel de la part des sociétés qu elle validerait (jugement méthodologique). Sociétés = organismes agrées 44

45 Conclusion EPP incontournable, qualité au centre du système Système d information Organisation, national ++ Seul contrepoids à gouvernance aveugle 45

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