ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) CLINIQUE NOTRE-DAME-DU-BON-SECOURS. 9 bis, rue de la Croix Jumelin CHARTRES

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE CLINIQUE NOTRE-DAME-DU-BON-SECOURS 9 bis, rue de la Croix Jumelin CHARTRES Février 2011

2 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT NOM DE L ETABLISSEMENT SITUATION GEOGRAPHIQUE STATUT (privé-public) TYPE DE L ETABLISSEMENT (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, établissement privé à but lucratif) NOMBRE DE LITS ET PLACES (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) NOMBRE DE SITES (de l établissement et leur éloignement s il y a lieu) ACTIVITES PRINCIPALES (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) ACTIVITES SPECIFIQUES (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) SECTEURS FAISANT L OBJET D UNE RECONNAISSANCE EXTERNE DE LA QUALITE COOPERATION AVEC D AUTRES ETABLISSEMENTS (GCS, SIH, conventions ) ORIGINE GEOGRAPHIQUE DES PATIENTS (attractivité) TRANSFORMATIONS RECENTES (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) NOTRE-DAME-DU-BON-SECOURS Ville : CHARTRES Département : Eure-et-Loir Privé Établissement privé à but lucratif 88 lits de chirurgie 16 places de chirurgie ambulatoire 3 places de médecine destinées à la chimiothérapie 1 Chirurgie Chirurgie ambulatoire et chimiothérapie Région : Centre Coopération avec des établissements de convalescence : La Boissière et Beaurouvre. Coopération avec l HAD et les SSIAD du département. Coopération avec les EHPAD. Convention avec le service de réanimation de l hôpital de Chartres. L établissement adhère au réseau de cancérologie ONCO 28 depuis % des patients proviennent du département de l Eure et Loir, 3 % proviennent des départements limitrophes : Yvelines, Loir-et-Cher, Orne, Loiret et Eure. Acquisition d un scanographe en novembre Page 3 / 15

3 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur les points suivants : 11 b (La gestion des risques est organisée et coordonnée) ; 11 c (Les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter). 15 d (L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est assurée). 31 a (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées) ; 31 b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées). Ces points feront l objet d un rapport de suivi dans un délai de 9 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 03 c (L amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines). 08 d (L évaluation des personnels est mise en œuvre). 11 d (La gestion d une éventuelle crise est organisée). 12 c (La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée). 13 e (Un dispositif permettant l alerte, l identification et la gestion d un phénomène épidémique est en place). 15 c (La maintenance et le contrôle de la qualité de l air sont adaptés aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées). 21 c (La prévention de la maltraitance du patient au sein de l établissement est organisée). 44 d (L efficacité du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée). Page 4 / 15

4 PARTIE 3 CONSTATS Décision : 11 b (La gestion des risques est organisée et coordonnée) Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel indexé à la décision (N et libellé) : 11 b (La gestion des risques est organisée et coordonnée) Structure de coordination des risques (COVIRIS, cellule de gestion des risques ou équivalent, etc.) Responsabilités définies sur les domaines de risques (référents, vigilants, etc.). (Présent :, EN L établissement a mis en place une structure de coordination des risques interactive et transversale, le COVIR afin de coordonner les actions concernant les vigilances réglementaires et les autres risques. L objectif annoncé est de prévoir une organisation réactive et préventive fondée sur une dynamique de réduction des risques et d amélioration continue de la qualité. La première réunion s est tenue en avril 2010, au cours de laquelle son règlement intérieur et un programme de travail pour l année 2010 ont été définis et validés. Un premier bilan des fiches de signalement des évènements indésirables (FSEI) a été réalisé et présenté avec un plan d actions correctives. Par ailleurs, la fiche de signalement des évènements indésirables (FSEI) et sa procédure ont été modifiées par un groupe de travail. Une présentation auprès de l ensemble des professionnels de la clinique a été réalisée. Une chartre d incitation à la déclaration a également été envoyée à tous les salariés. Les responsabilités sont définies dans le règlement intérieur du COVIR rédigé en avril 2010 pour les domaines des risques inhérents à l activité de l établissement MCO B Page 5 / 15

5 Rappel indexé à la décision (N et libellé) : 11 b (La gestion des risques est organisée et coordonnée) Démarche structurée d identification et d analyse des risques a priori (secteurs à risque, risques professionnels, etc.). Démarche structurée d identification, de signalement et d analyse des incidents et accidents survenus. Définition d un programme global de gestion des risques. (Présent :, EN EN PARTIE Un groupe de travail composé de membres du CHSCT et de la responsable qualité s est réuni régulièrement afin de finaliser le document unique. Le DU finalisé et les actions préventives ont été présentées et validées lors du CHSCT de juin D autre part, un «retour d expérience» (REX) a été mis en place à partir d un questionnaire demandant aux médecins de hiérarchiser cinq évènements à risque potentiel dans leur pratique et les outils de prévention afférents. La cartographie des risques a priori et des plans d actions en cours d achèvement ont été présentés lors du COVIR en juillet Un dispositif d identification, de signalement et d analyse des évènements indésirables est en place. La fiche de signalement (FSEI) et sa procédure ont été modifiées. Chaque fiche est analysée par la RAQ et les chefs de service concernés. Un programme global de gestion des risques a été formalisé. Il regroupe l ensemble des risques traités dans les différentes instances (COVIR, CHSCT, CLIN). Le plan d action de réduction des risques est inclus dans ce programme après la validation de la cartographie des risques lors du CHSCT (juin 2010) et du COVIR (juillet 2010). MCO Page 6 / 15

6 Décision : 11 c (Les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel indexé à la décision (N et libellé) : 11 c (Les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter). Hiérarchisation des risques (outils, grille de criticité, etc.). Formalisation des conduites à tenir en cas d incident ou accident. Mise en œuvre d actions de réduction des risques. Association des instances et professionnels à l élaboration et à la mise en œuvre du programme d actions de réduction des risques. (Présent :, EN EN PARTIE EN PARTIE EN PARTIE Tous les risques professionnels ont été identifiés, puis hiérarchisés en fonction de leur criticité, suite à l élaboration du document unique. La cartographie des autres risques a priori est en cours de finalisation. Dans chaque service les risques sont évalués et hiérarchisés au fur et à mesure de leur identification. Les principales conduites à tenir ont été formalisées par exemple en cas d extravasation, d alerte légionellose ou de légionellose avérée, d alerte incendie ou de découverte d un incendie, d alarme de la centrale des fluides médicaux ou celle des réfrigérateurs à sang. Des actions de réduction des risques sont mises en place soit au travers des plans d actions des différentes vigilances, du CLIN, ou du CHSCT, soit à partir de l analyse des fiches de signalement des évènements indésirables, ou du document unique. La cartographie des risques a priori en cours de finalisation comporte également un plan d actions à mettre en œuvre après validation. Les professionnels sont majoritairement associés à l élaboration et à la mise en œuvre du programme d actions de réduction des risques au travers des instances (CLIN, COVIR, CHSCT, COPIL) Des groupes de travail (informatique, signalement des évènements indésirable, stockage DASRI, chutes, MCO B Page 7 / 15

7 Rappel indexé à la décision (N et libellé) : 11 c (Les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter). (Présent :, EN questionnaire de satisfaction) sont constitués permettant une véritable réflexion pluridisciplinaire sur différentes thématiques. En outre, la réunion inter service (RIS) est l occasion de traiter de ces sujets avec les différents responsables de secteur. MCO Page 8 / 15

8 Décision : 15 d (L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est assurée) Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel indexé à la décision (N et libellé) : 15 d (L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est assurée) Organisation de l élimination des déchets (classification des déchets, protocoles de tri, collecte, transport, stockage, traitement, etc.). Formation et sensibilisation des professionnels. Mesures de protection du personnel (déclaration d accident, matériel sécurisé, etc.). (Présent :, EN EN PARTIE L organisation de la gestion des déchets est assurée par des protocoles de tri, collecte, transport et stockage depuis janvier Les DASRI sont ramassés trois fois par semaine, ce qui permet une destruction dans les 72 heures. Un groupe de travail pluridisciplinaire a été mis en pace pour mener une réflexion sur le stockage intermédiaire des DASRI. Trois réunions ont permis de faire des propositions concrètes service par service (à titre d exemple, en Chir4 un local carrelé avec un point d eau inoccupé à l entrée du service a été récupéré et identifié à cet effet. En Chir1, réanimation ou Chir2, un cloisonnement avec l office de soins est envisagé, les devis demandés sont en attente). Les poubelles sont toujours stockées près d une zone de livraison, mais un marquage au sol délimite les zones «propre» et «sale». C est une solution transitoire car des travaux d aménagement sont prévus, pour délimiter physiquement deux issues séparées. Un audit complet sur la gestion des DASRI a été réalisé. Une restitution à l ensemble des professionnels a été également l occasion de les sensibiliser à la gestion des déchets d un point de vue «hygiène». Des actions sont entreprises et un suivi est organisé au sein du CHSCT pour limiter les AES (conduite à tenir affichée dans tous les postes de soins, matériel sécurisé, etc.). Le document unique est désormais MCO B Page 9 / 15

9 Rappel indexé à la décision (N et libellé) : 15 d (L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est assurée) Recueil et analyse des dysfonctionnements. Actions d amélioration. (Présent :, EN finalisé, les actions de réduction des risques professionnels proposées ont été validées au cours du CHSCT en juin Des fiches de signalement des évènements indésirables sont rédigées en cas de problème sur le circuit des déchets. Elles sont ensuite présentées par la RAQ en réunions inter-services et analysées. Des actions d amélioration ont été mises en œuvre telles que des actions de réduction des risques inscrites dans le DU, des réunions de sensibilisation des professionnels sur l organisation de la gestion des déchets, l élaboration de fiches-actions pour le suivi et la lisibilité de toute action entreprise. MCO Page 10 / 15

10 Décision : 31 a (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées) Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel indexé à la décision (N et libellé) : 31 a (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées) Systématisation d une prescription médicale écrite, datée et signée. Prescription médicale écrite a posteriori des prescriptions orales dans le cadre d une urgence vitale. Mise à disposition des professionnels d outils actualisés et validés (livret thérapeutique, monographies, recommandations, protocoles, etc.). (Présent :, EN EN PARTIE Les prescriptions post opératoires ainsi que celles du service d oncologie sont écrites, datées et signées, elles ne sont pas systématiques pour les autres services. Plusieurs actions ont été entreprises ou sont en cours de réalisation ou planifiées. Une nouvelle sensibilisation des médecins sur la nécessité d avoir des prescriptions médicales écrites, datées et signées via l outil informatique institutionnel a été faite par courrier dans le cadre du recueil des indicateurs IPAQSS en février et lors de la CME de mars D autre part, un groupe de travail informatique constitué recherche actuellement la manière d optimiser le fonctionnement de l outil informatique afin d homogénéiser et de simplifier l utilisation et la transmission d informations. En cas d urgence vitale, le médecin donne oralement ses instructions puis il retranscrit les actes effectués dans la partie «observations» du dossier du patient informatisé. Le livret thérapeutique est disponible à tous les médecins prescripteurs sous forme papier ou informatique via le dossier patient informatisé. Quelques protocoles thérapeutiques ont été créés et consultables via l informatique (à titre d exemples, Page 11 / 15 B

11 Rappel indexé à la décision (N et libellé) : 31 a (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées) Définition de règles pour l utilisation des médicaments personnels (reconduction des traitements antérieurs du patient dans le dossier du patient, administration, stocks, responsabilité, etc.). Recueil et analyse des événements indésirables. (Présent :, EN protocole sur les coliques néphrétiques, protocoles de soins post-opératoires, etc.). Les règles d utilisation des médicaments personnels sont décrites dans une procédure «circuit du médicament» (Proc. 43) diffusée depuis novembre 2008 : «lors de l admission du patient, le médecin décide de conserver, modifier ou de supprimer tout ou partie le traitement de ville du patient : une nouvelle prescription est alors réalisée dans le système Emed.». En pratique, il est prévu que cette évaluation soit réalisée par l anesthésiste en charge du patient, lors de la consultation pré anesthésique. La fiche d évènement indésirable permet le recueil et le signalement d incident autour du circuit du médicament ou des dispositifs médicaux. Un item «pharmacie/circuit du médicament» et «vigilances» permet de décrire de façon détaillée tous les incidents relatifs aux médicaments et aux DM.. L analyse est faite entre le pharmacien et la responsable qualité, un bilan est présenté trimestriellement lors de chaque COVIR et annuellement au COMEDIMS afin d assurer le suivi et la lisibilité des incidents et des actions entreprises. Page 12 / 15

12 Décision : 31 b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel indexé à la décision (N et libellé) : 31 b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées). Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient. Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d officine, hors cadre de l urgence. Préparation des médicaments non prêts à l emploi, sous responsabilité d un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.). (Présent :, EN EN PARTIE ENPARTIE Les médicaments anticancéreux, les stupéfiants, les médicaments dérivés du sang font l objet d une validation de la prescription par le pharmacien. Les autres prescriptions sont validées actuellement à hauteur 10 à 20% des traitements complets. A noter que l objectif fixé par le Contrat de Bon Usage du Médicament est de 30% à fin Des actions sont entreprises (sensibilisation, groupe de travail informatique) pour permettre d augmenter le taux de prescription et ainsi le taux de validation pharmaceutique. Les médicaments anticancéreux, les stupéfiants, les médicaments dérivés du sang font l objet d une délivrance nominative. Il est envisagé d étendre la délivrance nominative aux autres médicaments pour les services de réanimation et d orthopédie dans un premier temps, puis à tous les services, mais ce projet est dépendante de l exhaustivité de la prescription médicale. La préparation des anti-cancéreux est réalisée sous la responsabilité du pharmacien. La préparatrice en pharmacie ou le pharmacien rassemble les produits et procède à la reconstitution. Puis la reconstitution est vérifiée et validée par une infirmière et par le pharmacien B Page 13 / 15

13 Rappel indexé à la décision (N et libellé) : 31 b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées). Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination jusqu au moment de l administration. Sécurisation du transport des médicaments. Recueil et analyse des événements indésirables. (Présent :, EN Pour tout médicament le nécessitant le choix s oriente vers un conditionnement unitaire comportant une dénomination visible jusqu au moment de l administration. Les pratiques respectent également cette règle. Le transport des médicaments est sécurisé par l emploi de boîtes scellées dès la fin de la préparation des commandes par la préparatrice en pharmacie. La fiche d évènement indésirable permet le recueil et le signalement d incident autour du circuit du médicament ou des dispositifs médicaux. Un item «pharmacie/circuit du médicament» et «vigilances» permet de décrire de façon détaillée tous les incidents relatifs aux médicaments et aux DM.. L analyse est faite entre le pharmacien et la responsable qualité, un bilan est présenté trimestriellement lors de chaque COVIR et annuellement au COMEDIMS afin d assurer le suivi et la lisibilité des incidents et des actions entreprises. Page 14 / 15

14 PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 03 c (L amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines). 08 d (L évaluation des personnels est mise en œuvre). 11 d (La gestion d une éventuelle crise est organisée). 12 c (La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée). 13 e (Un dispositif permettant l alerte, l identification et la gestion d un phénomène épidémique est en place). 15 c (La maintenance et le contrôle de la qualité de l air sont adaptés aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées). 21 c (La prévention de la maltraitance du patient au sein de l établissement est organisée). 31 a (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées) ; 31 b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées). 44 d (L efficacité du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée). Page 15 / 15