Asthme. Dr Thibault Vieira Chef de clinique assistant Hôpital Tenon

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René Normand
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1 Asthme Dr Thibault Vieira Chef de clinique assistant Hôpital Tenon

2 Définition Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes une obstruction bronchique diffuse et variable, réversible spontanément ou sous traitement Hyperréactivité bronchique à de nombreux stimuli

3 objectifs Connaître la prévalence de la maladie Connaître le rôle de l inflammation Savoir évaluer le contrôle d un asthme Connaître le principe du traitement de fond Savoir évaluer la gravité une exacerbation Savoir traiter une exacerbation

4 Données épidémiologiques

5 Données épidémiologiques

6 Données épidémiologiques

7 Données épidémiologiques

8 Rappel anatomique

9 Physio-pathologie (asthme allergique)

10 Symptômes Dyspnée sifflante, oppression thoracique, toux Variabilité, récidivante Survenue la nuit ou au réveil Facteur déclenchants stéréotypés (allergènes, irritant, exercice, rire) Réversible spontanément ou sous traitement

11 Les EFR Normales en dehors des crises Trouble ventilatoire obstructif Réversibilité Hyperréactivité bronchique

12 Les EFR

13 Les EFR Obstruction bronchique définie par le rapport VEMS/CVF (<70%) Réversibilité définie par une augmentation du VEMS 200ml et de 12% par rapport à la valeur théorique Test de provocation induisant une diminution de 20% du VEMS

14 Asthme : principes du traitement de fond Corticothérapie inhalée (Pulmicort, Bécotide, Prolair.) Effet anti inflammatoire majeur 2 prises quotidiennes Voix rauque, mycoses buccales Pas d effets systémiques Bronchodilatateurs de longue durée d action (Foradil, Sérévent ) 2 prises quotidiennes Souvent en association avec le corticoïde inhalé Une seule prise = meilleure observance

16 Principes de la prise charge d un asthme Evaluer le contrôle Rechercher une allergie et faire l éviction des allergènes Rechercher un rôle de l environnement Rechercher des comorbidités aggravant l asthme Evaluer l observance du traitement

17 Contrôle de l asthme

18 Contrôle de l asthme

19 Environnements Tabagisme Irritants, polluants Moisissures Travail professionnel Environnement de loisirs

20 Allergies Interrogatoire déterminant +++ Circonstance de déclenchement des symptômes respiratoires phanères, pollens, acariens les + fréquents Confirmation par prick tests Mesures d éviction Désensibilisation

21 Comorbidités associées à l asthme Reflux gastroesophagien Rhinite, sinusite polypose nasosinusienne Apnées du sommeil Obésité Grossesse, contraception, ménopause Syndrome d hyperventilation Anxiété, dépression

23 Crise d asthme simple toux sèche suivie de dyspnée sifflante, souvent nocturne ou au petit matin cède sous bronchodilatateurs ou spontanément crachats perlés à la fin de la crise durée quelques minutes à quelques heures Souvent la nuit ou au petit matin peut se résumer à une toux

24 Crise d asthme plus compliquée Facteurs déclenchants Infections virales, bactériennes Tabagisme, cocaïne Pollution, solvants, irritants Exposition allergénique Traitement insuffisant Beta bloquant, AINS Stress

25 Crise d asthme plus compliquée Les examens complémentaires ne retardent pas le traitement! Radio de thorax : facteur déclenchant; complication ECG iono sang, NFS (si hospitalisation) GDS Lactate (AAG)

26 Crise d asthme plus compliquée Gravité extrême Pause respiratoire Silence auscultatoire Troubles de conscience Collapsus Caractères de la crise Inhabituelle Difficulté à parler, à tousser Orthopnée, agitation, sueurs, cyanose Contraction SCM FR > 30 /min traité, Fc > 120 /min DEP<150 L/min ou <30% théorique Syndrome de Menace Fréquence et sévérité crises efficacité du traitement épisodes intercritiques Terrain Asthme ancien, instable, sous traité déjà hospitalisé intolérance aspirine

27 Traitements Agonistes β2 adrénergiques ( bronchodilatateurs) En nébulisation++++ Salbutamol (ventoline) 5mg ou terbutaline (Bricanyl) 5mg Sans dilution (unidoses) Propulsion par O2 6 8 l/min Embout buccal > masque 3 nébulisations en 1h Puis 1/3h ou 2,5 mg/h

28 Traitements En injectable Sous cutanée en urgence dans les formes très sévèr es ou au domicile (éducation +++) IV en cas d échec de la voie inhalée Salbutamol : 0,5 mg/h, progressive 5 mg/h Effets secondaires : Tachycardie tremblements Hypokaliémie, hypomagnésémie hyperlactatémie

29 Traitements Corticoïdes Mécanisme d action : Inflammation Restaure la sensibilité des récepteurs aux β2+ Réduit le nombre d hospitalisations Délai d action clinique : 6 8 heures Posologie : 1 mg/kg d équivalent methylprednisolone, Pas de bénéfice à une dose supérieure (Bowler SD, Thorax, 1992) Per os = IV (Harrison BDW, Lancet, 1986) Pas de corticoïdes nébulisés (coût+++, pas évalués) À poursuivre 7 jours, sans décroissance progressive Début immédiat des CT inhalés : diminue le nombre de rechutes. (Rowe BH, JAMA, 1999)

30 Traitements Anticholinergiques : Possible effet bénéfique dans la 1ere heure Couplés aux β2+ Atrovent : 0,5 mg unidose x 3 dans la 1ere heure Sulfate de magnésium Crise grave 5 ml à 15% en nébulisation Ou 2 g IV en 15 min

31 Traitements O2 pour SaO2> 90% Position 1/2 assise Antibiothérapie NON systématique Seulement si infection patente Hydratation non systématique Pas d efficacité spécifique de la kiné Mucolytiques non recommandés

32 Surveillance Surveiller l efficacité du traitement : diminution de la FR, de la dyspnée, amélioration du PF En l absence d amélioration après 3 aér osols : avis réa

33 Education favoriser l observance! Education sur l asthme Expliquer en mots simples ce qu est l asthme Inflammation de la muqueuse Bronchoconstriction hypersécrétion Expliquer les effets des traitements (CSI, B2LD, B2CD) Dispositif de traitement L intérêt du débit de pointe Fixer des seuils limites avec le patient 80% 60%... Comprendre pourquoi «Je ne suis plus malade, j ai arrêter mon traitement» Une psychologue peut aider

34 QCM Parmi les réponses suivantes concernant la physiopathologie de l asthme, quelles est (sont) la (les) proposition(s) juste(s) C est le compartiment alvéolaire qui est touché C est le compartiment bronchique qui est touché Ce sont les muscles de la paroi thoracique qui sont touchés Ce sont les muscles de la paroi des bronches qui sont touchés Il y a une inflammation de la muqueuse

35 QCM Parmi les réponses suivantes concernant la physiopathologie de l asthme, quelles est (sont) la(les) proposition(s) juste(s) C est le compartiment alvéolaire qui est touché C est le compartiment bronchique qui est touché Ce sont les muscles de la paroi thoracique qui sont touchés Ce sont les muscles de la paroi des bronches qui sont touchés Il y a une inflammation de la muqueuse

36 QCM Parmi les réponses suivantes concernant le traitement de fond, quelles est (sont) la(les) proposition(s) juste(s) Il repose en premier lieu sur les beta2 mimétiques de longue durée d action Il repose en premier lieu sur les corticoïdes oraux Il repose en premier lieu sur les corticoïdes inhalés Les corticoïdes inhalés peuvent être associés aux beta2 mimétiques de longues durée d action en cas de non contrôle On peut doubler les doses de corticoïdes inhalés en cas de non contrôle

37 QCM Parmi les réponses suivantes concernant le traitement de fond, quelles est (sont) la(les) proposition(s) juste(s) Il repose en premier lieu sur les beta2 mimétiques de longue durée d action Il repose en premier lieu sur les corticoïdes oraux Il repose en premier lieu sur les corticoïdes inhalés Les corticoïdes inhalés peuvent être associés aux beta2 mimétiques de longues durée d action en cas de non contrôle On peut doubler les doses de corticoïdes inhalés en cas de non contrôle

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