Biologie déportée aux urgences L expérience de Nice. Professeur Jacques LEVRAUT Pôle Urgences SAMU SMUR CHU de Nice

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1 Biologie déportée aux urgences L expérience de Nice Professeur Jacques LEVRAUT Pôle Urgences SAMU SMUR CHU de Nice

2 Examens de biologie médicale délocalisés (EBMD) Exigences concernant la qualité et la compétence Analyse de biologie délocalisée Analyse réalisée à proximité du patient ou à l endroit où il se trouve, dont le résultat peut entraîner une éventuelle modification des soins prodigués au patient Doivent obéir à des exigences normatives : Norme NF/ISO/15189 (version 2007 et 2012) 2008 : extension du projet aux examens de biologie médicale délocalisés (EBMD) Parution de la norme ISO en 2006 exemples : gaz du sang, CO-Oxymétrie, électrolytes, glycémie

3 Organisation générale conduisant à l accréditation des EBMD selon la norme COFRAC NF/EN/ISO EXPRESSION D UN BESOIN CLINIQUE Examen nécessaire en urgence, permettant par exemple une adaptation thérapeutique immédiate Dossier de justification : liste des analyses souhaitées, motifs de la demande Etude bénéfice risque : fiabilité, compliance des personnels, encadrement Création d un groupe de travail multidisciplinaire pour cette demande Protocole d accord entre le laboratoire et l unité de soins

4 Implantation et choix d un dispositif mise en place d un SMQ Validation des conditions d implantation Validation du dispositif et des méthodes de dosage Corrélation avec le dispositif habituel du laboratoire Mise en place des procédures d utilisation, d entretien, de maintenance Formation et habilitation des personnels autorisés Intégration du nouveau dispositif dans le système qualité du laboratoire Déclaration de politique qualité (laboratoire et unité de soins)

5 A Nice actuellement Commission d encadrement des EBMD à minima qui gère d abord les activités déjà en place Le laboratoire à réponse rapide de Biochimie est relié au SAU par un pneumatique : DDR réduit au maximum Pas de personnel technique disponible à l heure actuelle et dédié à la Biologie Délocalisée Beaucoup d avantages pour le Clinicien Mais que des inconvénients pour le Biologiste!! On ne peut pas parler de Biologie Délocalisée.

6 Intuitivement : objectifs de la biologie délocalisée GAGNER DU TEMPS!!! Comparaison de 2 prises en charge : étude randomisée multicentrique (Corée du Sud) POCT (n = 1167) vs. laboratoire central (n = 1156). Le temps d obtention des résultats (médian, interquartile range [IQR]) était plus court (14, vs. 55, minutes; p < 0,0001). Le délai médian (IQR) de décision médicale était aussi plus court (46, vs. 86, minutes; p < 0,0001). La proportion de patients avec une modification de prise en charge dans les 60 minutes était de 73% vs.13% (p < 0,0001). Lee et al Am J Emerg Med 2011

7 GAGNER DU TEMPS!!! Mais pourquoi faire?? Intérêt individuel Intérêt collectif

8 Intérêt individuel : exemple du sepsis Early 50 goal directed therapy Ttt standard EGDT PAS (mmhg) 109 ± ± Température ( C) 36.6 ± ± 3.2 Fréquence cardiaque ± ± 31 PAM (mmhg) 76 ± ± 27 0 Lactate (mmol/l) 6.9 ± ± 4.7 EGDT Contrôle Rivers et al, N Engl J Med 2001

9 Intérêt individuel : exemple de l OAP 25% 11% Ray et al, Crit Care 2006

10 Intérêt collectif : désengorger les urgences Flux entrant Flux sortant Encombrement des Urgences Qualité des soins Temps de passage Temps d attente

11 L expérience niçoise

12 Système EPOC mis en place au SAU en septembre 2013 et au SMUR en mars 2014 Ce n est pas de la biologie délocalisée au sens règlementaire du terme Positionné en SAUV uniquement Réservé aux patients avec pronostic vital engagé (CCMU 4 et 5) pour lesquels la biologie apporte une plus-value : Lactate et sepsis Etats de choc Gaz du ang et détresse respiratoire Suspicion d hyperkaliémie

13 Attention à l hémolyse lors des manipulations

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15 Quelques exemples de prise en charge

16 Patient 1

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19 Rajouter 45 à 60 minutes Gain de temps > 60 minutes

20 Patient 2

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22 Rajouter 45 à 60 minutes Mise en route d une VNI Gain dès l admission de temps > 60 minutes

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24 Nette amélioration clinique. Transfert en SI respiratoires pour poursuite de la VNI

25 Patient 3

26 Retrouvé au sol. Obnubilé, marbré. Température à 38 C

27 Suspicion de sepsis

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29 Mise en route du protocole sepsis grave Antibiothérapie dans les 45 premières minutes de PEC Expansion volémique par 1500 ml de sérum physiologique en 60 minutes Protocole clairance lactate

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31 Les prochaines étapes Évaluation de son intérêt en SMUR Nécessité de conduire des études randomisées pour prouver l intérêt d une telle démarche VNI et gazométrie déportée Lactate et sepsis Évaluation de l efficacité du traitement d un état de choc