RAPPORT DE CERTIFICATION VISITEURS SUITE A VISITE CIBLÉE. Centre Hospitalier Spécialisé Interdépartemental

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1 RAPPORT DE CERTIFICATION VISITEURS SUITE A VISITE CIBLÉE 2 ÈME PROCÉDURE Centre Hospitalier Spécialisé Interdépartemental 6 bis rue du pavé- BP AINAY Le CHATEAU Novembre 2008

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3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Dates de la visite ciblée : 26 août Nom de l établissement Situation géographique Statut ( Type de l établissement Nombre de lits et places Nombre de sites Activités principales Activités spécifiques Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Coopération avec d autres établissement Origine géographique des patients Transformations récentes Centre hospitalier spécialisé interdépartemental Ville : AINAY LE CHATEAU Département : ALLIER Public Etablissement public interdépartemental de Santé Mentale Région : AUVERGNE 640 lits et places dont 540 lits d accueil familial thérapeutique Et 60 lits de psychiatrie générale, 40 lits de soins de longue durée Sept sites Placement familial thérapeutique Psychiatrie générale Soins de longue durée Assurance qualité en restauration Convention avec le CH de MONTLUCON Conventions avec les maisons de retraite Majoritairement de l Ile de France, un quart de l Allier et le reste d autres départements Projet de réaménagement de l ergothérapie 3 / 11

4 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi assuré par une visite ciblée sur place portant sur les points suivant : - Formaliser la prise en charge de l urgence vitale et assurer la formation des professionnels aux gestes d urgence en psychiatrie et en USLD. - Mettre en œuvre la continuité et la validation de l administration des médicaments en psychiatrie et en USLD. Par ailleurs, la HAS a invité l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - Définir une politique du dossier du patient et du système d information en cohérence avec les orientations stratégiques (4b, 4e) - Intégrer l EPP dans la politique d amélioration de la qualité (6b) - Elaborer les outils de maîtrise des coûts des activités (7a, 7b) - Structurer et déployer un programme d amélioration de la qualité (13b, c, e) - Elaborer un programme global de gestion des risques (14a, b, c, d) - Elaborer un programme de prévention et de prise en charge des infections, y compris celles touchant les professionnels (16e, f, g) - Définir et mettre en œuvre une politique assurant l identification fiable du patient (22a, b, c) - Elaborer et diffuser les règles de tenue du dossier (24a) - Elaborer, mettre en œuvre et former les professionnels aux outils de prise en charge de la douleur en psychiatrie (32a, b, c) - Mener l analyse de pertinence, appliquer une méthodologie associant tous les professionnels, évaluer les résultats et mettre en œuvre un plan d actions (44) - Conduire la démarche EPP en associant tous les professionnels et en appliquant une méthodologie validée (46) - Mettre en place l évaluation du dossier du patient (49c) - Evaluer les orientations stratégiques de l établissement (53a, b, c) - Généraliser l assurance qualité en restauration jusqu à la distribution (11a) 4 / 11

5 PARTIE 3 CONSTATS Décision 1 : Formaliser la prise en charge des urgences vitales et assurer la formation des professionnels aux gestes d urgence en psychiatrie et en USLD. Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): N 33c La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l établissement est assurée. Prise en charge concernée : Eléments d appréciation (EA) Personnel formé aux gestes d urgence Système d alerte connu Maintenance régulière du matériel d urgence Accès immédiat aux personnes ressources Analyse des disfonctionnements et mesures correctives éventuelles. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) En partie Constats La totalité des assistants des familles d accueil thérapeutique est formé aux gestes d urgence. L établissement a acquis des chariots d urgence et a doté les services de trousses d urgence uniformes. Une partie du personnel paramédical est formée ; cette action se poursuit en 2009 ; la totalité des paramédicaux sera formée début Le personnel connait les procédures d alerte qui ont été actualisées. Un protocole de vérification des chariots a été élaboré avec la pharmacie, rédigé, validé, connu des professionnels. Les cadres de proximité et les référents qualité des unités de soins sont accessibles ; un tableau des astreintes médicales est diffusé. La fiche d évènements indésirables a été modifiée et validée par les instances. Un registre d utilisation des chariots d urgence où sont notées les observations éventuelles après utilisation est mis en place dans les services. Cotation du critère B Dynamique 5 / 11

6 Décision n 2 : Mettre en œuvre la continuité et la validation de l administration des médicaments en psychiatrie et en USLD (36 a) Rappel du critère indexé à la décision : 36a Les conditions de prescription, de distribution et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable. Eléments d appréciation (EA) Fonctionnement de la commission du médicament et des DMS (COMEDIMS) Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats La COMEDIMS est opérationnelle. La liste de ses membres est définie. Les réunions régulières donnent lieu à des compte rendus qui témoignent de son activité dans les domaines relevant de sa compétence. Prise en charge concernée : Cotation du critère C Dynamique Le Centre hospitalier, après avoir réorganiser ses commissions médicales suite à 6 / 11

7 Existence d un circuit organisé et formalisé Non Il existe deux circuits du médicament, l un pour l hospitalisation à temps plein en psychiatrie et l USLD et l autre pour l accueil familial thérapeutique (AFT). Ils ne sont pas harmonisés, en particulier pour les supports de prescription, ce qui pose des problèmes de cohérence lorsqu un patient en AFT est admis en hospitalisation à temps plein, puis lors de sa sortie. A la suite de la décision de la HAS, l établissement a effectué en novembre et décembre 2007 un audit en trois parties (prescription, dispensation et administration) validé par le COPIL qualité et par les instances. Cet audit a été construit sur la base d une documentation importante. Des questionnaires détaillés ont été élaborés en vue de fournir un tableau complet et précis des écarts entre les attentes et les constats. La synthèse de l audit a été présentée au COMEDIMS en décembre Un groupe de travail pluridisciplinaire a été constitué en janvier 2008 après appel à candidature. Il a analysé les résultats de l audit et a proposé des actions d amélioration. Un plan d action a été élaboré par le groupe. Il comporte de nombreux écarts identifiés entre les attentes et les constats. Pour chacun d entre eux ont été notés : les personnes concernées, la gravité de l écart (importante, modérée, faible) le degré de priorité (de 1 à 3), le calendrier envisagé et le responsable prévu pour l action. Au jour de la visite de suivi, plusieurs actions sont en cours de réalisation ou de test sur des questions classées de gravité importante. Deux actions sont effectives : la liste officielle des médecins habilités à prescrire a été arrêtée par le directeur (décision du 17 juin 2008) de même que la liste des personnels habilités à délivrer les médicaments en l absence du pharmacien (décision du directeur en date du 17 juin 2008). Toutefois les personnes habilités par le directeur ne font pas partie de la liste réglementaire. l élection d une nouvelle CME a conduit un audit de ses circuits du médicament existant. Un plan d action a été engagé et un groupe de travail pluridisciplinaire associant des praticiens, la pharmacienne, le responsable qualité et la direction est en passe d élaborer un cahier des charges pour informatiser un circuit en cours de réorganisation et de formalisation. 7 / 11

8 Organisation de la prévention des risques évitables (utilisation de guides ou recommandations de bonnes pratiques, procédures, protocoles, actions de formation et de sensibilisation, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative, etc.) Conventions avec les prestataires externes (le cas échéant) Recueil, analyse des événements indésirables évitables et actions d amélioration Existence d une évaluation du circuit du médicament et des DMS En partie En cours En partie En hospitalisation temps plein et en USLD, existe une dispensation globalisée hebdomadaire. En Accueil familial thérapeutique, c est une dispensation nominative individuelle mensuelle. Plusieurs protocoles sont en place et appliqués. L audit du circuit du médicament a permis d identifier un certain nombre de situations à risque. Une convention est passée avec un établissement voisin ;elle n est en fait pas mise en œuvre ; l établissement a annoncé son intention de clarifier cette question. Le signalement des évènements indésirables a lieu de manière informelle ou formelle sur la feuille remodelée par la direction qualité de déclaration d»événement indésirable.. L établissement a identifié le besoin d améliorer la formalisation du signalement des évènements indésirables. Un plan d action détaillé a été élaboré par le groupe de travail. Une évaluation approfondie a eu lieu. Ses résultats sont en cours d application. 8 / 11

9 Rapport des experts suite à visite ciblée 2 éme procédure V2 et V2007 Décision : Mettre en œuvre la continuité et la validation de l administration des médicaments en psychiatrie et en USLD (36 c) Rappel du critère indexé à la décision : critère 36c L administration au patient du médicament est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité. Eléments d appréciation (EA) Mise en oeuvre d une organisation assurant la conformité de l administration à la prescription (support unique de prescription et d administration, état des lieux de l informatisation et de la dispensation à délivrance nominative), protocoles d administration et définition des responsabilités des professionnels de santé) Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) En partie Constats En hospitalisation à temps plein et en USLD, les infirmiers assurant l administration des médicaments effectuent une vérification lorsqu ils ne les ont pas préparés eux-mêmes. Cette vérification a lieu à partir du support original de prescription. L établissement a constaté lors d une première phase de test certains médecins utilisent mal ces supports pouvant être source d erreurs à la lecture par les infirmiers Des actions d amélioration ont été entreprises mais les experts ont pu constater la persistance du problème du fait de la persistance de supports différent. Il n y a pas de support unique de prescription et d administration. Un tel support est en phase de test au moment de la visite. Les professionnels ont déclaré aux experts avoir connaissance de plusieurs incidents de nonconformité entre la prescription et l administration. En AFT l administration des médicaments est effectuée par les assistants familiaux avec l appui des infirmiers visiteurs sur la base de la dispensation nominative individuelle mensuelle. Prise en charge concernée : Cotation du critère C Dynamique Traçabilité de l administration du médicament au moment de la prise Non Il n y a aucune traçabilité de l administration du médicament au moment de la prise. Un support unique de prescription et d administration est en phase de test au moment de la visite. ACC01_F041_DCentre hospitalier interdépartemental d Ainay le Chateau / Code FINESS : / Novembre / 11

10 Rapport des experts suite à visite ciblée 2 éme procédure V2 et V2007 Recueil, analyse et exploitation des événements indésirables évitables liés à l administration du médicament En partie Le signalement des évènements indésirables a lieu de manière informelle ou formelle. L établissement a identifié le besoin d améliorer la formalisation du signalement des évènements indésirables. Un plan d action détaillé a été élaboré par le groupe de travail sur la base des résultats de l audit. ACC01_F041_DCentre hospitalier interdépartemental d Ainay le Chateau / Code FINESS : / Novembre / 11

11 Rapport des experts suite à visite ciblée 2 éme procédure V2 et V2007 PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés, la HAS prononce le maintien d une certification avec suivi qui porte sur les points suivants : - 36 c (L administration au patient du médicament est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité). Ces points feront l objet d un suivi lors de la prochaine procédure de certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - Définir une politique du dossier du patient et du système d information en cohérence avec les orientations stratégiques (4b, 4e) - Intégrer l EPP dans la politique d amélioration de la qualité (6b) - Elaborer les outils de maîtrise des coûts des activités (7a, 7b) - Structurer et déployer un programme d amélioration de la qualité (13b, c, e) - Elaborer un programme global de gestion des risques (14a, b, c, d) - Elaborer un programme de prévention et de prise en charge des infections, y compris celles touchant les professionnels (16e, f, g) - Définir et mettre en œuvre une politique assurant l identification fiable du patient (22a, b, c) - Elaborer et diffuser les règles de tenue du dossier (24a) - Elaborer, mettre en œuvre et former les professionnels aux outils de prise en charge de la douleur en psychiatrie (32a, b, c) - 36 a (Les conditions de prescription, de distribution et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable). - Mener l analyse de pertinence, appliquer une méthodologie associant tous les professionnels, évaluer les résultats et mettre en œuvre un plan d actions (44) - Conduire la démarche EPP en associant tous les professionnels et en appliquant une méthodologie validée (46) - Mettre en place l évaluation du dossier du patient (49c) - Evaluer les orientations stratégiques de l établissement (53a, b, c) - Généraliser l assurance qualité en restauration jusqu à la distribution (11a) ACC01_F041_DCentre hospitalier interdépartemental d Ainay le Chateau / Code FINESS : / Novembre / 11

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