ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE HÔPITAL LOCAL

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE HÔPITAL LOCAL 29 rue Saint Roch B.P GRAND-FOUGERAY Avril 2010

2 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoire, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Hôpital Local de Grand Fougeray Ville : GRAND-FOUGERAY Département : 35 Public Hôpital local Médecine : 15 lits dont 2 lits d EVC SSR : 3 lits 1 Médecine et SSR Néant Néant Région : Bretagne Page 2 / 12

3 Conventions CHU NANTES prise en charge des patients en état végétatif chronique CHU RENNES prise en charge des patients en état végétatif chronique accès des patients de l hôpital de Grand-Fougeray, au plateau technique admission directe des patients de l hôpital de Grand-Fougeray dans les services du CHU sans passer par les urgences formation du personnel de l hôpital de Grand-Fougeray Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) CH REDON réflexion éthique prise en charge des patients psychiatriques CH CHATEAUBRIANT formation et audit hygiène SYNDICAT INTERHOSPITALIER DE BRETAGNE traitement de la paie et stockage des données informatiques formation et maintenance sur le logiciel de soins «OSIRIS» HAD 35 prise en charge des patients lors du retour à domicile avec poursuite de soins TELESANTE BRETAGNE transmission des données Réseau l hôpital de Grand-Fougeray adhère au réseau d hygiène CORHYLIN Page 3 / 12

4 Origine géographique des patients (attractivité) L origine des patients est principalement locale Monsieur PERRIN, directeur de l ARH Bretagne souhaite une nouvelle organisation du dispositif sanitaire du pays de Redon et Vilaine. Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) L hôpital local de Grand-Fougeray se spécialise dans la prise en charge des patients en état végétatif chronique ou état pauci relationnel (domaine dans le quel il a déjà acquis des compétences) et répond à des besoins au-delà du pays, et notamment sur l agglomération rennaise qui n a pas de structures de ce type. Cette transformation se concrétisera par une augmentation du nombre de lits SSR et une suppression des lits de Médecine. Page 4 / 12

5 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto- évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur le point suivant : - 09b (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge). Ce point fera l objet d un rapport de suivi dans un délai de 9 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 11b (La gestion des risques est organisée et coordonnée), - 12c (La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée), - 14c (La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée), - 24a MCO, SSR (Le patient et, s il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l élaboration et le suivi du projet thérapeutique), - 24 c MCO, SSR (La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient), - 27 b MCO, SSR (La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l établissement est assurée), - 43 c (La satisfaction des correspondants externes est évaluée et prise en compte), - 44 d (L efficacité du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée). Page 5 / 12

6 PARTIE 3 CONSTATS Décision : 9b (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ) : 9b (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge). Eléments d appréciation (EA) Certification externe ou démarche d assurance qualité (procédures, formation des professionnels, audits, démarche d analyse des risques de contamination microbiologiques (RABC) que le traitement du linge soit effectué en interne ou externalisé) : - protocoles sur le tri du linge (circuit propre-sale, tenue du personnel, lavage des mains, etc.) ; - protocoles sur le circuit du linge (séparation propre-sale, ascenseur séparé, local spécial dans les secteurs d activité, etc.) ; contrôle du traitement du linge (production, lingerie) à périodicité définie, avec communication des résultats. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) OUI Constats Un groupe de travail pluridisciplinaire composé des différents intervenants du circuit du linge, de la responsable qualité et de l IDE référente hygiène (intégré à l EOH du réseau d hygiène auquel l établissement adhère) a déterminé le plan d actions et participé à sa mise en place. L établissement a externalisé une partie de la fonction linge ; à savoir : - le petit-plat (serviettes de table, taies d oreillers, taies de traversins) - le grand-plat (draps, alèses, dessus de lit) Le prestataire de service est dans une démarche d amélioration continue de la qualité. Il applique les principes de la méthode RABC. Créée en 2007, la blanchisserie a été fondée avec l aide d un organisme de conseil spécialisé en qualité et gestion des risques dans la fonction linge. La formation des personnels a lieu tous les 2 ans. Une visite du site par la responsable qualité et l IDE référente hygiène a permis de rendre compte du respect des recommandations de bonnes pratiques en blanchisserie aux différentes étapes de la fonction linge ; à savoir : Prise en charge concernée : Cotation du critère C Dynamique Depuis la visite des experts en octobre 2008, l hôpital a amélioré sa fonction linge. Des changements notables ont concerné le tri du linge et le circuit du linge. Une étude sur l amélioration des locaux de la blanchisserie a été menée et se concrétisera par des travaux de restructuration qui débuteront en janvier Page 6 / 12

7 1- Le tri du linge à laver 2- Le lavage, la décontamination et la désinfection 3- Le transfert du lavage vers la finition 4- Du séchage, repassage, à l expédition 5- La préparation des dotations et la protection 6- le transport La visite sur site a fait l objet d un bilan. Les éléments suivants sont maîtrisés : - La détermination des risques microbiologiques dans les zones de traitement du linge - L application des bonnes pratiques d hygiène par le personnel - La séparation des secteurs propre et sale ainsi que l existence d un SAS pour séparant les 2 zones - L utilisation de détergents-désinfectants pour l hygiène des locaux - Le respect de la «marche en avant» après la sortie de lavage - La maîtrise des constantes physiques (ph, Température) - La protection du linge par la mise sous film plastique micro perforé et l utilisation d armoires métalliques - La sensibilisation et la formation des personnels Dans une démarche d amélioration continue de la qualité, les actions suivantes sont en cours de mise en œuvre : - les procédures de contrôle (plan RABC, surveillance de la maîtrise des points critiques) - le système d enregistrement et de documentation (procédures, traçabilité). Afin de s assurer des engagements du prestataire de service en termes de qualité et d hygiène, les résultats des évaluations et des contrôles menés seront communiqués à l IDE référente hygiène. De même, une visite sur site sera programmée à périodicité définie. Un cahier des charges traçant les obligations du prestataire de service est en cours d élaboration. Il fera l objet d une évaluation. L hôpital assure en interne le nettoyage des couvertures, Page 7 / 12

8 du linge de toilette et autres textiles en coton, des tenues professionnelles, des franges et du linge des résidents. La blanchisserie tend vers l application des principes de la méthode RABC avec certaines contraintes architecturales. Les personnels de la blanchisserie ont été formés au concept en décembre Une procédure détaillant l intégralité du circuit du linge est en place ; elle détaille toutes les étapes du processus (tri, collecte, transport, traitement, séchage, repassage, pliage et distribution). Des recommandations d hygiène y sont insérées. Des fiches techniques des produits utilisés (lessiviels, désinfectants, détergents) ont été remises par les fournisseurs. TRI DU LINGE Le tri du linge sale est effectué à la source, dans les services de soins. La collecte du linge sale s effectue dans des sacs textiles, de couleurs différentes par catégorie d articles et des chariots spécifiques munis de couvercles à pédales. Les personnels affectés à cette tâche portent un tablier de protection et des gants. Une fois remplis à 75% de leur capacité, les sacs de linge sale sont entreposés dans un conteneur métallique fermé, situé dans un local de stockage intermédiaire dans les services de soins. Les personnels soignants ont été formés par l EOH du réseau d hygiène aux règles de base de l hygiène et de la prévention du risque infectieux dans la fonction linge. Le traitement par famille textile permet de limiter les manipulations du linge propre. Les livraisons des services utilisateurs sont effectuées 2 fois par semaine pour le linge commun et les vêtements des résidents ; cette organisation réduit le temps de stockage du linge propre en Lingerie. Des étagères en acier évitant la rétention de poussière et d humidité permettront de stocker le linge en lingerie. CIRCUIT DU LINGE Les circuits de collecte et de distribution ne sont pas Page 8 / 12

9 parfaitement conformes aux règles de bonnes pratiques. L architecture des locaux ne peut empêcher le croisement du propre et du sale à un point donné. Conscient du risque potentiel induit par cette non-conformité, l établissement a mis en place un emballage étanche du linge propre et du linge sale. Le local de stockage final des sacs de linge sale traités à l extérieur et in situ se situe en blanchisserie, dans un local dédié. Les sacs de linge sale sont transportés depuis les services de soins dans des conteneurs métalliques. Ils sont déposés sur des Rolls. Les conteneurs sont désinfectés avant de retourner dans le service (circuit propre). Le transport des sacs de linge sale traités à l extérieur et le retour du linge propre se fait par camion spécifique «propre» à l aller puis «sale» au retour. Le véhicule est nettoyé et désinfecté après chaque tournée. La livraison du linge propre par le prestataire de service et la distribution dans les services utilisateurs se fait dans des armoires métalliques, entreposées dans la «Lingerie» des différents services de soins. La distribution des vêtements des résidents se fait dans des chariots à casiers, houssés. Les matériaux des équipements de transport du linge sont décontaminables. Les horaires de collecte et de distribution, la définition des dotations ont été déterminées conjointement avec la blanchisserie et les services utilisateurs et prennent en compte les contraintes organisationnelles par secteur. TRAITEMENT DU LINGE Le groupe de travail pluriprofessionnel a formulé ses recommandations quant au plan de restructuration de la blanchisserie proposé par l architecte. L équipement des locaux permet de les maintenir en parfait état de propreté (murs, sols, système d évacuation au sol, ventilation, présence de points de lavage des mains). L architecture de la blanchisserie ne permet pas, dans le Page 9 / 12

10 cadre des travaux de restructuration, l installation de matériels de lavage en configuration barrière. La zone de chargement des machines est la même que celle de déchargement. Cependant le risque de d aéro biocontamination est maîtrisé. Afin de limiter tout contact entre le linge sale et le linge propre, le linge propre sortant des machines est transporté en zone propre avant que le linge sale ne soit introduit dans le local de traitement du linge. De plus, afin d éviter la contamination du linge en sortie de machine, le bord du hublot est désinfecté avant la sortie du linge. La restructuration des locaux de la Blanchisserie permet de réduire les croisements physiques du sale et du propre et, de ce fait, de limiter les risques de contamination. Le repassage, le pliage et éventuellement le raccommodage se font en zone totalement propre, en «Lingerie». Les paramètres incontournables des cycles de traitement sont clairement définis et respectés. Le dosage des produits lessiviels est automatique et adapté aux salissures à traiter. Une démarche spécifique est appliquée pour le linge à risques. EVALUATION Un état des lieux de la fonction linge est effectué tous les 2 ans par l EOH du réseau d hygiène. Les observations concernent essentiellement le tri et le circuit du linge. Le dernier date de septembre Une restitution à l ensemble des personnels de l établissement a permis de mettre en évidence les améliorations effectuées depuis septembre La mise en place du plan d actions en 2009 explique l avancée en termes de qualité et d hygiène en blanchisserie. Un contrôle visuel de traitement du linge est assuré par le personnel de la blanchisserie. L analyse des évènements indésirables permet un retour d informations sur la qualité et l hygiène de la fonction blanchisserie. Page 10 / 12

11 Mesures prises pour les patients à risque Interfaces organisées avec les secteurs d activité utilisateurs OUI OUI La formalisation d une procédure décrivant toutes les étapes du circuit du linge, la formation des personnels des services utilisateurs et de la blanchisserie va permettre à la responsable qualité et à l IDE référente hygiène d organiser un audit interne du circuit du linge et de contrôler le respect des consignes par les personnels intervenants aux différentes étapes du processus. Des contrôles bactériologiques sur les matériels de transport, sur les murs, sols, équipements et tenues professionnelles vont être effectués annuellement. Des mesures particulières sont prises pour le linge microbiologiquement à risque. Un double emballage est utilisé pour le linge sale : dans un premier temps, le linge est déposé dans un sac hydrosoluble, dans les sanitaires de la chambre du patient/résident contagieux. Une fois rempli ou à défaut, au moment d une collecte, le sac hydrosoluble est fermé et mis dans un sac textile dédié de couleur rouge avant d être entreposé dans le conteneur de transport métallique. Ce linge subit, en premier lieu un cycle de décontamination avant de rejoindre l autre partie du linge. Un référent «lingerie» est désigné dans chaque service de soins. Il transmet au cours des réunions de service, les éventuels dysfonctionnements. Pour les problèmes ponctuels, les personnels des services de soins contactent par téléphone l équipe de blanchisserie. Page 11 / 12

12 PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 11b (La gestion des risques est organisée et coordonnée), - 12c (La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée), - 14c (La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée), - 24a MCO, SSR (Le patient et, s il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l élaboration et le suivi du projet thérapeutique), - 24 c MCO, SSR (La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient), - 27 b MCO, SSR (La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l établissement est assurée), - 43 c (La satisfaction des correspondants externes est évaluée et prise en compte), - 44 d (L efficacité du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée). Page 12 / 12