Item 132 : Angine de poitrine et infarctus myocardique (Evaluations)

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1 Item 132 : Angine de poitrine et infarctus myocardique (Evaluations) Auteur(s) Date de création du document Collège des Enseignants de Cardiologie

2 QCM QUESTION 1/10 : Parmi les propositions suivantes concernant la plaque d athérome stable, laquelle ou lesquelles est (sont) exacte(s)? : A - Il s'agit généralement d'une lésion athéromateuse relativement pauvre en lipide. B - La progression de la plaque est généralement lente laissant le temps à la circulation collatérale de se développer. C - Lorsque l'évolution se fait vers une sténose très sévère > à 95%, il en résulte généralement un infarctus du myocarde. D - Le risque de rupture brutale avec constitution d'un thrombus est faible. E - Il y a souvent co-existence de plaques stables et instables chez le même patient coronarien. (Réponse : ABDE ) QUESTION 2/10 : Toutes les propositions suivantes concernant la rupture d une plaque endocoronaire sont exactes sauf une : A - Elle concerne principalement les plaques instables riches en lipides. B - La constitution d un thrombus endocoronaire est la conséquence quasi inéluctable de la rupture de plaque. C - Seules les plaques très sténosantes (> à 70%) sont susceptibles de se rompre. D - La traduction clinique de la rupture de plaques peut être une mort subite. E - La rupture de plaque est le mécanisme principal de constitution d un infarctus du myocarde. F - La prescription d Aspirine réduit la sévérité de la thrombose endocoronaire consécutive à la rupture de plaques. (Réponse : C )

3 QUESTION 3/10 : Quelles sont les propositions fausses concernant l angor d effort? : A - L ischémie d effort se traduit par un sous décalage du segment ST à l électrocardiogramme. B - La douleur ne survient que pour des efforts intenses car la cellule myocardique dispose d importantes réserves énergétiques. C - L angor d effort peut être lié non pas à un athérome coronaire mais à un rétrécissement de la valve aortique. D - La douleur d angor dure généralement au moins 10 min après l arrêt de l effort. E - L effet thérapeutique des bêtabloquants dans l angor d effort est principalement lié à la réduction de la tachycardie induite par l effort. (Réponse : BD ) QUESTION 4/10 : Toutes les propositions suivantes, sauf une, sont exactes concernant l angor instable (ou syndrome coronaire aigu sans sus décalage de ST) : A - Son mécanisme est en généralement à une rupture de plaque coronaire avec thrombose sub occlusive endocoronaire. B - Les taux sanguins de Troponine sont élevés surtout dans les formes les plus graves. C - Un électrocardiogramme normal à l admission du patient rend le diagnostic peu vraisemblable. D - Environ 50% des infarctus du myocarde sont précédés d un angor instable non identifié ou insuffisamment traité. E - Il n y a habituellement pas d indication au traitement thrombolytique dans l angor instable. (Réponse : C ) QUESTION 5/10 : Toutes les propositions suivantes sont exactes concernant la coronarographie sauf une :

4 A - Elle nécessite une ponction artérielle pour introduire un cathéter permettant d opacifier sélectivement les ostia coronaires. B - Cette exploration est formellement contre indiquée à la phase aigue de l infarctus du myocarde. C - Le diagnostic de maladie coronaire est confirmé s il existe au moins une sténose réduisant de plus de 70% le calibre artériel. d) La coronarographie peut être pratiquée même chez le sujet très âgé (au delà de 80 ans) s il existe un angor réfractaire au traitement médical maximal. D - Dans l angor d effort, la coronarographie sera systématiquement indiquée lorsque l épreuve d effort est fortement positive à un niveau d exercice faible. (Réponse : B ) QUESTION 6/10 : Toutes les molécules ou classes pharmacologiques anti-thrombotiques suivantes sont utilisables lors de la prise en charge initiale d un angor instable (syndrome coronaire aigu sans sus décalage de ST) sauf une : A - Aspirine B - Anti vitamine K C - Clopidogrel (Plavix) D - Héparine de bas poids moléculaire E - Antagoniste des récepteurs glycoprotéiques IIb-IIIa (Réponse : B ) QUESTION 7/10 : Un patient d une cinquantaines d années est vu 1h00 après le début d une douleur thoracique infarctoïde. A l ECG, il existe un sus décalage de ST en inférieur. La tension est à 9/6, la fréquence cardiaque à 50/mn, les jugulaires sont turgescentes, il n y a pas de crépitant à l auscultation pulmonaire. Les médicaments suivants, sauf un, sont prescrits, selon la voie d administration appropriée, pendant la phase pré hospitalière :

5 A - Aspirine B - Héparine C - Atropine D - Morphine E - Trinitrine F - Clopidogrel (Plavix) (Réponse : E ) QUESTION 8/10 : Toutes les propositions suivantes sont exactes concernant l infarctus transmural avec sus décalage de ST sauf une : A - L administration d un traitement thrombolytique en pré hospitalier est légitime lorsque la durée de transport vers une salle de coronarographie excède 90 min. B - S il existe un bloc de branche gauche complet préexistant, le diagnostic électrocardiographique de l infarctus est quasi impossible. C - Il est nécessaire de doser la Troponine toutes les 6 h pendant les 48 premières heures de l évolution. D - Sauf contre indication, le traitement de bêtabloquant sera instauré dés le 1er jour d hospitalisation. E - Du fait du phénomène de sidération myocardique, les effets d une thérapeutique de reperfusion ne peuvent se juger que par réévaluation de la fonction ventriculaire gauche à distance de l infarctus. (Réponse : C ) QUESTION 9/10 : Les complications suivantes peuvent emmailler le cours d un infarctus antéro-septo-apical lié à une occlusion de l IVA sauf une : A - Œdème aigu du poumon. B - Insuffisance mitrale ischémique. C - Péricardite post infarctus.

6 D - Trouble du rythme ventriculaire. E - Extension de l infarctus au ventricule droit. (Réponse : E ) QUESTION 10/10 : Toutes les propositions sont exactes concernant le suivi au long cours du coronarien sauf une : A - Le traitement anti-agrégant plaquettaire doit être indéfiniment poursuivi. B - Les électrocardiogrammes d effort doivent être répétés à échéance régulière (1fois par an) pour détecter une ischémie silencieuse. C - Si grâce à une diététique rigoureuse, le bilan lipidique est normal, les statines pourront être interrompues. D - Même en l absence de toutes récidives angineuses, le patient doit savoir utiliser la Trinitrine sublinguale. E - La distance de 2 à 3 mois de l infarctus, les voyages en avion et la reprise d une activité sportive d endurance sont autorisés. (Réponse : C )

7 CAS CLINIQUE 1 Scénario : Un patient de 68 ans consulte pour des douleurs thoraciques constrictives d effort à irradiations brachiales gauche évoluant depuis 3 à 4 semaines. Ces douleurs surviennent à la marche rapide surtout par temps froid ; il n y a eu aucune douleur de repos. Ce patient fumeur ne bénéficie pas d un suivi médical régulier. Il signale des douleurs abdominales avec quelques troubles du transit (alternance diarrhées, constipations) évoluant depuis environ 1 an. D autre part, en raison de lombalgies tenaces, il prend, depuis une quinzaine de jours, des anti-inflammatoires non stéroïdiens ainsi que de l Aspirine à posologie de 2 à 3 g/j. Ce traitement a été arrêté il y a 3-4 jours du fait de la disparition des douleurs lombaires. QUESTION 1/5 : Sur quel point précis porte votre examen physique? - Auscultation cardiaque, recherche notamment d un souffle de rétrécissement aortique. - Auscultation des gros tronc artériels, recherche d une autre localisation athéromateuse. - Examen muqueuse et conjonctive, recherche d une anémie, éventuellement complétée par toucher rectal compte tenu des troubles digestifs et du traitement par AINS. - Palpation de l abdomen (tumeur). - Mesure de la pression artérielle. QUESTION 2/5 : L électrocardiogramme est normal ; en dehors d un électrocardiogramme d effort quels examens complémentaires demandez-vous? Bilan des facteurs de risque : glycémie, bilan lipidique. - NFS à la recherche notamment d une anémie comme facteur précipitant de l angor.

8 QUESTION 3/5 : Le rendez-vous de l épreuve d effort est prévu dans 48h, quelles recommandations et/ou prescription proposez-vous aux patients? - Trinitrine sublinguale en cas de douleurs ne se dissipant pas immédiatement après l arrêt de l effort. - Traitement anti-agrégant plaquettaire (Aspirine 75 à 300 mg/j). - Eviter les efforts physiques intenses ou brutaux. - Conseil de consultation immédiate au SAU ou de recours au SAMU en cas de douleurs de repos. QUESTION 4/5 : L épreuve d effort effectuée sur bicyclette ergométrique donne les résultats suivants : - Arrêt de l effort à la 4ème mn à la fin du palier de 60 watts à une fréquence cardiaque de 92/mn. - Sous décalage de ST de 2 mm en V5, V6. - Normalisation du segment ST à la 10ème mn après l arrêt de l effort. Comment interprétez-vous ce résultat? Quelles autres investigations proposez-vous en fonction de ces résultats? - Epreuve d effort positive cliniquement et électriquement confirmant le diagnostic d angine de poitrine. - Forte probabilité de lésions anatomiquement sévères ; épreuve d effort précocement positive pour une fréquence cardiaque relativement basse. Normalisation lente du segment ST. - Indication formelle à une coronarographie pour dépister des lésions à haut risque anatomique nécessitant revascularisation. QUESTION 5/5 : En dehors de l épreuve d effort, les résultats des autres examens complémentaires que vous avez (éventuellement) prescrits sont normaux. La coronarographie objective :

9 - Une sténose serrée de la partie proximale de l interventriculaire antérieure avec bon lit d aval. 1) Deux sténoses serrées d une branche diagonale d une part, d une branche marginale circonflexe d autre part, ces deux sténoses siégeant sur des artères de petits calibres et de lit d aval médiocre. 2) Une coronaire droite dominée sans sténose significative 3) Une ventriculographie montrant une FEVG évalué à 62 µ% Il est décidé de procéder à une angioplastie de l IVA proximale avec implantation d une endoprothèse (stent) pharmacologiquement active. Justifiez cette indication. Quel traitement médicamenteux sera prescrit après l angioplastie? Une sténose de l inter ventriculaire antérieur proximal est associée à un risque élevé de complication évolutive (infarctus et mort subite) ce risque est réduit par la revascularisation. Les deux autres lésions concernent des plus petits territoires et sont techniquement plus difficiles à dilater, elles ne doivent pas être revascularisées en première intention. Le traitement comporte Aspirine à posologie anti-agrégante associé à Clopidogrel (Plavix). Cette coprescription sera poursuivie pendant au moins 6 mois voire plus, car il a recours à un stent actif. Prescription systématique d un bêtabloquant car la revascularisation n a pas été complète ; la poursuite d un traitement anti-ischémique est donc nécessaire. La prescription systématique d une statine à posologie suffisante, éventuellement adaptée secondairement, pour ramener le LDL cholestérol en dessous de 1g/l. Prescription d un dérivé nitré sublingual, à utiliser en cas de douleur. Sevrage tabagique avec recours éventuel à un substitut nicotinique.

10 CAS CLINIQUE 2 Scénario : Un patient de 56 ans, hypertendu, traité par une association IEC durétique et habituellement bien contrôlé, se présente au SAU une demi heure après une première douleur thoracique constrictive à irradiations brachiales gauche ayant duré une quinzaine de minutes. L examen clinique est sans particularité, l électrocardiogramme, enregistré plus d une demi heure après la fin de la douleur est normal. QUESTION 1/6 : Quels examens complémentaires prescrivez-vous dés la prise en charge du patient? * Troponine * Créatinémie * Ionogramme plasmatique (hypertendu traité par IEC-durétique pratique d une coronarographie envisageable donc risque rénal). * Glycémie * Numération et CRP (diagnostic différentiel péricardite ; myocardite) * Echographie cardiaque. QUESTION 2/6 : Dans l attente des résultats quelles sont les conditions d observation du patient? Quel traitement prescrivez-vous éventuellement? * Observation sécurisée : scope, voie veineuse. * Accès possible à une coronarographie rapide en cas d aggravation. * Renouvellement des ECG en cas de récidive douloureuse (recueil d un tracé per critique + + +). * Aspirine à posologie anti-agrégeant. * Héparine de bas poids moléculaire à dose biologiquement efficace.

11 A ce stade pas de prescription d anti-ischémique. QUESTION 3/6 : Deux heures après l admission, il n y a pas eu de récidive douloureuse ; le résultat de tous les examens complémentaires que vous avez demandé sont normaux. Que proposez-vous? Poursuite de l observation en milieu sécurisé et prélèvement d un deuxième dosage de Troponine à la 6ème heure. QUESTION 4/6 : Le patient souffre à nouveau ; l électrocardiogramme recueilli au moment de la douleur retrouve un sous décalage du segment ST avec onde T négative en D2, V3 ; VF. Ces signes électriques s amendent en quelques minutes après administration sublinguale de Trinitrine. Que proposez-vous? * Renforcement du traitement anti-thrombotique : Adjonction à Aspirine HBPM de Clopidogrel, dose de charge (Plavix 75 mg 4 à 8 comp). * Adjonction d un bêtabloquant. * Adjonction de Trinitrine intraveineuse au perfuseur électrique (dose de départ 1 mg/h réajustement posologique successif si besoin). * Pratique rapide d une coronarographie (dans les quelques heures). QUESTION 5/6 : Vous décidez de prévoir une coronarographie pour le lendemain matin. Il n y aucune récidive de symptôme jusqu au moment prévu pour la coronarographie. Celle-ci objective une sténose du tronc commun de la coronaire gauche ainsi qu une sténose de la coronaire droite. Le calibre des artères est satisfaisant en aval des sténoses. Quelle attitude proposez-vous?

12 * Indication formelle à une revascularisation car lésion de mauvais pronostic anatomique. * Deux modalités de revascularisation représentent des bonnes réponses : - pontage aorto-coronaire car lésions du tronc commun - mais également angioplastie des deux lésions avec un implantation d un stent si les conditions techniques le permettent. QUESTION 6/6 : Ce patient a bénéficié d une revascularisation myocardique. Les suites sont simples. Que proposez-vous comme prise en charge médicamenteuse au long cours? * Aspirine * Clopidogrel pendant 6 à 12 mois si, à la question précédente, l option d une angioplastie a été retenue. Prescription non indispensable si c est l option d un pontage qui a été retenu. * Statines à posologie suffisante pour LDL cholestérol < à 1g/l. * Poursuite du traitement par IEC. * Adjonction d un bêtabloquant. * Trinitrine sublinguale en cas de récidive douloureuse.

13 CAS CLINIQUE 3 Scénario : Le SAMU est appelé au domicile d un patient de 56 ans, gros fumeur, habitant le centre ville d une grosse agglomération, une demi heure après le début d une douleur thoracique constrictive à irradiations brachiales gauche très intenses. A l arrivée du médecin urgentiste, le patient est très algique ; couvert de sueur. La tension artérielle est à 8/6 ; la fréquence cardiaque est à 48/mn. L auscultation pulmonaire est normale, il n y a pas de crépitant. Les jugulaires sont spontanément turgescentes. L électrocardiogramme est en rythme sinusal à 48/mn. L espace PR est à 28 centièmes de secondes et il existe un sus décalage du segment ST (onde de Pardee) en D2, D3, VF. QUESTION 1/5 : Quel est (Quels sont) le (ou les) mécanisme(s) expliquant la bradycardie et l hypotension? Quel complément d examens, réalisables au domicile du patient, serait susceptible de confirmer votre diagnostic? Extension ventriculaire droite de la nécrose associée à une hypertonie vagale. Compléter l électrocardiogramme par le recueil des dérivations V3R, V4R à la recherche d un sus décalage en faveur d une extension droite de la nécrose. QUESTION 2/5 : Quel traitement mettez-vous en œuvre, immédiatement, au domicile du malade? * Morphine ou dérivé morphinique par voie sous cutanée. * Atropine compte tenu de l hypertonie vagale par vois sous cutanée. * Aspirine à dose de 500 mg par voie orale ou intra veineuse. * Contre indication formelle à l administration de Trinitrine (risque de désamorçage sur une nécrose ventriculaire droite). Point négatif si la Trinitrine est proposée. Deux options sont recevables pour la reperfusion :

14 * Thrombolyse préhospitalière suivie d une coronarographie de contrôle. * Angioplastie primaire, logique à la phase ultra précoce de l infarctus et à proximité d une salle de coronarographie (centre ville d une grosse agglomération) si choix angioplastie primaire, prévoir en préhospitalier Clopidogrel dose de charge et HBPM. * Ainsi que le plus souvent anti-plaquettaire, anti-iib IIIa (réopro ou molécule de synthèse). QUESTION 3/5 : Le patient est transporté dans un service de cardiologie où il bénéficie immédiatement d une coronarographie celle-ci objective une occlusion de la partie proximale d une grosse coronaire droite anatomiquement dominante. Le réseau gauche est indemne de lésion significative. Le patient bénéficie d une angioplastie de désocclusion de la coronaire droite avec implantation d un stent nu. Le résultat est angiographiquement satisfaisant. Après le traitement initialement administré, le patient ne souffre plus ; sa fréquence cardiaque est à 80/mn. Sa pression artérielle est à 12/7, les jugulaires ne sont plus turgescentes. Il existe par contre, des râles crépitants au deux bases pulmonaires. Une échographie cardiaque retrouve une vaste zone d akinésie inféro apicale avec une fraction d éjection ventriculaire gauche estimé à 45 %. Les cavités droites sont normales. Quel traitement proposez-vous? La situation s est modifiée. Après la désocclusion, les signes de défaillance ventriculaire droite aigue ont disparu. Par contre, du fait de l étendue de la nécrose, sont apparus des signes de défaillance gauche. Le traitement comporte : * Oxygénothérapie. * Trinitrine ou dérivé nitré intra veineux au perfuseur électrique pour contrôler le début d IVG. * Aspirine et Clopidogrel du fait du stent. * Poursuite de l héparinothérapie. * Pas d introduction de bêtabloquant dans l immédiat tant que la défaillance gauche n est pas jugulée. * Prescription d une statine acceptable mais optionnel à ce stade.

15 QUESTION 4/5 : Sous traitement, l évolution est favorable, les crépitants disparaissent. Au 4ème jour d hospitalisation, une nouvelle échographie ne retrouve qu une très discrète hypokinésie inférieure, la fonction gauche globale s étant quasi normalisé à 60 % de fraction d éjection. Comment expliquez-vous cette évolution? * Succès de la reperfusion. * Dissipation du phénomène de sidération myocardique ayant expliqué la défaillance ventriculaire gauche aigue initiale. QUESTION 5/5 : Quelle ordonnance de sortie? * Bêtabloquant. * Statines. * Aspirine. * Clopidogrel * Inhibiteur de l enzyme de conversion. * Trinitrine à la demande. * Substitut nicotinique.