Bordereau d envoi d un contrat d abonnement NRJ mobile avec ses pièces justificatives

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1 Bordereau d envoi d un contrat d abonnement NRJ mobile avec ses pièces justificatives Merci de bien vouloir renvoyer cet imprimé à NRJ mobile Service Client NRJ mobile - 46, rue Jules Meline LAVAL Cedex 9, en y joignant obligatoirement le contrat d abonnement NRJ mobile, signé par le client, ainsi que les pièces justificatives demandées. Point de vente Date d achat : 1 RUE DU GENERAL DE GAULLE Code point de vente : CMI Nom point de vente : CCM REGION BRUMATH Localité : BRUMATH Ligne NRJ mobile N d appel NRJ mobile (MSISDN) : N du contrat NRJ mobile: C Titulaire de la ligne : Mlle JOY COELSCH Pièces justificatives Mandat

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3 Exemplaire à envoyer à NRJ mobile Contrat d'abonnement NRJ mobile Sur la base des Conditions Générales de Service Bienvenue chez NRJ mobile, NRJ mobile est un service de l opérateur Euro Information Telecom Euro Information Telecom 12, rue Gaillon PARIS Cedex 02 Société par actions simplifiée Capital de Siren : RCS Paris Siret : Point de vente Date d achat : Code point de vente : CMI Nous vous remercions de nous avoir choisi. Pour en savoir plus sur notre offre, contactez notre service client NRJ mobile: - Sur le web (7j/7, 24h/24) - Par téléphone ( du lundi au samedi, de 8h à 22h) : - depuis votre portable composez le (inclus dans le forfait) - depuis un poste fixe composez le (Appel non surtaxé) Conditions Particulières Nom point de vente : CCM REGION BRUMATH Votre ligne NRJ mobile N d appel NRJ mobile (MSISDN) : Carte SIM et Terminal Pack/Kit : Pack Personnalisation du MSISDN : Non N de la carte SIM (ICCID) : F Modèle :Samsung Galaxy J Noir N de série de téléphone (IMEI) : N du contrat NRJ mobile: C N de compte client : A Prix de l équipement vendu seul : 160,00 (Voir Conditions Générales de Service et Conditions Générales de Vente à Distance des produits et services). Activation Vous avez choisi d utiliser votre ligne avant le délai de 14 jours. Identité du titulaire Civilité : Mlle Nom : COELSCH 18 RUE DE LA DIVISION LECLERC BRUMATH FRANCE Prénom : JOY Date de naissance : 26/05/1998 Tél. Fixe : joy.coelsch@outlook.fr Dépt de naissance :67 - Bas-Rhin Paiement Mode de paiement : Prélèvement automatique Choix du forfait et des options Forfait : Forfait Bloqué Be Live v8 E 2h engagement 24 mois - 17,99 EUR TTC. Options internationales : Option Internationale (blocage web) Option supplémentaires : Option Double Appel ; Option Web 4G Inclus en France métropolitaine : SMS illimités ; MMS illimités ; Web radios NRJ ; Web 4G : 1 Go inclus Option incluses : Relevé Conso 10 chiffres ; Informations de gestion à destination de votre conseiller bancaire ; Consultation du répondeur ; Présentation du numéro ; Facture électronique Report du forfait : Report du forfait Engagement du client «Je certifie l exactitude des informations figurant sur le présent contrat d abonnement. Je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales et des tarifs applicables, et le cas échéant, des conditions spécifiques applicables et les accepter en toute leur teneur. Je suis informé que ces documents sont disponibles dans mon Espace Client. Je m engage à informer Euro Information Telecom en cas de changement de coordonnées bancaires ou postales. Toute mention manuscrite portée sur les présentes conditions particulières est réputée non écrite et ne liera pas Euro Information Telecom». Date : Signature Obligatoire : Cachet Distributeur : Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d un droit d accès ainsi que d un droit d information complémentaire, de rectification et d opposition sur les données vous concernant, utilisées par Euro Information Telecom pour la gestion de votre compte et pour toute opération de marketing direct. Vous pouvez vous opposer à leur communication à des tiers (communication à des fins d études ou de prospection pour des opérations commerciales). Pour exercer vos droits, envoyez un courrier avec vos nom, prénom, numéro d appel et copie de votre pièce d identité à: Euro Information Telecom - Direction Juridique - Informatique et libertés - 12, rue Gaillon PARIS Cedex 02.

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5 MANDAT de prélèvement SEPA Référence Unique du Mandat : REF En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Euro Information Telecom à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Euro Information Telecom. Vous serez informé(e) au moins 10 jours avant la date d échéance de chaque prélèvement. Ce délai pourra être raccourci si vous demandez à anticiper la date d échéance de vos prélèvements. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Merci de bien vouloir compléter le présent mandat et le renvoyer à l adresse suivante : NRJ mobile Service Client Laval cedex 09. Créancier Identifiant Créancier SEPA: FR64ZZZ Nom et adresse du créancier : Euro Information Telecom 12, rue Gaillon PARIS Cedex 02 Désignation du compte à débiter IBAN : FR Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif Titulaire du compte à débiter Civilité : Mlle Nom : COELSCH Prénom : JOY 18 RUE DE LA DIVISION LECLERC Date : Ville : BRUMATH Code postal : Signature obligatoire du client : Cachet distributeur : Prière de renvoyer cet imprimé, en y joignant obligatoirement votre RIB au format BIC + IBAN. Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion du présent madat et pourront donner lieu à l exercice du droit individuel d accès et de rectification auprès de Euro Information Telecom à l adresse suivante Loi Informatique et Libertés Direction Juridique Euro Information Telecom 12, rue Gaillon PARIS Cedex 02 NRJ mobile est un service de l opérateur Euro Information Telecom Euro Information Telecom 12, rue Gaillon PARIS Cedex 02 Tel Télécopie Société par Actions Simplifiée au capital de Siren RCS Paris Siret N TVA Intracommunautaire FR

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7 NRJ mobile est un service de l opérateur Euro Information Telecom Euro Information Telecom 12, rue Gaillon PARIS Cedex 02 Société par actions simplifiée Capital de Siren : RCS Paris Siret : Point de vente Date d achat : Exemplaire client Code point de vente : CMI Contrat d'abonnement NRJ mobile Sur la base des Conditions Générales de Service Bienvenue chez NRJ mobile, Nous vous remercions de nous avoir choisi. Pour en savoir plus sur notre offre, contactez notre service client NRJ mobile: - Sur le web (7j/7, 24h/24) - Par téléphone ( du lundi au samedi, de 8h à 22h) : - depuis votre portable composez le (inclus dans le forfait) - depuis un poste fixe composez le (Appel non surtaxé) Conditions Particulières Nom point de vente : CCM REGION BRUMATH Votre ligne NRJ mobile N d appel NRJ mobile (MSISDN) : Carte SIM et Terminal Pack/Kit : Pack Personnalisation du MSISDN : Non N de la carte SIM (ICCID) : F Modèle :Samsung Galaxy J Noir N de série de téléphone (IMEI) : N du contrat NRJ mobile: C N de compte client : A Prix de l équipement vendu seul : 160,00 (Voir Conditions Générales de Service et Conditions Générales de Vente à Distance des produits et services). Activation Vous avez choisi d utiliser votre ligne avant le délai de 14 jours. Identité du titulaire Civilité : Mlle Nom : COELSCH 18 RUE DE LA DIVISION LECLERC BRUMATH FRANCE Prénom : JOY Date de naissance : 26/05/1998 Tél. Fixe : joy.coelsch@outlook.fr Dépt de naissance :67 - Bas-Rhin Paiement Mode de paiement : Prélèvement automatique Choix du forfait et des options Forfait : Forfait Bloqué Be Live v8 E 2h engagement 24 mois - 17,99 EUR TTC. Options internationales : Option Internationale (blocage web) Option supplémentaires : Option Double Appel ; Option Web 4G Inclus en France métropolitaine : SMS illimités ; MMS illimités ; Web radios NRJ ; Web 4G : 1 Go inclus Option incluses : Relevé Conso 10 chiffres ; Informations de gestion à destination de votre conseiller bancaire ; Consultation du répondeur ; Présentation du numéro ; Facture électronique Report du forfait : Report du forfait Engagement du client «Je certifie l exactitude des informations figurant sur le présent contrat d abonnement. Je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales et des tarifs applicables, et le cas échéant, des conditions spécifiques applicables et les accepter en toute leur teneur. Je suis informé que ces documents sont disponibles dans mon Espace Client. Je m engage à informer Euro Information Telecom en cas de changement de coordonnées bancaires ou postales. Toute mention manuscrite portée sur les présentes conditions particulières est réputée non écrite et ne liera pas Euro Information Telecom». Date : Signature Obligatoire : Cachet Distributeur : Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d un droit d accès ainsi que d un droit d information complémentaire, de rectification et d opposition sur les données vous concernant, utilisées par Euro Information Telecom pour la gestion de votre compte et pour toute opération de marketing direct. Vous pouvez vous opposer à leur communication à des tiers (communication à des fins d études ou de prospection pour des opérations commerciales). Pour exercer vos droits, envoyez un courrier avec vos nom, prénom, numéro d appel et copie de votre pièce d identité à: Euro Information Telecom - Direction Juridique - Informatique et libertés - 12, rue Gaillon PARIS Cedex 02.