LOGIQUE DE PRESCRIPTION ET D INTERPRETATION DES EFR. DES Pneumologie Ile de France 14 Juin 2008
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- Raoul Robichaud
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1 LOGIQUE DE PRESCRIPTION ET D INTERPRETATION DES EFR DES Pneumologie Ile de France 14 Juin 2008
2 EXPRESSION DES RESULTATS ET VALEURS DE REFERENCE Les résultats r sont exprimés: En valeur absolue (l ou ml) et En pourcentage par rapport aux valeurs de référencer rence Valeurs de référencerence établies chez des sujets sains en fonction du sexe, de la taille,, de l'âge et de l ethnie Standardization of Spirometry,, American Thoracic Society. A.M.J.C.C.M. 1995; 152: Standardisation of Lung Fonction Tests, European Community for Steel and Coal. Eur Resp J 1993; 6 suppl 16 : Sujets Adultes Caucasiens Age: ans Taille: cm et 195 cm (hommes) cm et 180 cm (femmes) Adolescents/enfants moins de 18 ans Zapletal,, Eur. Resp. J. 89, 2,suppl.4
3 INTERPRETATION DES RESULTATS Une valeur anormale est une valeur mesurée e inférieure à la limite inférieure de la normale (LIN) ou supérieure à la limite supérieure de la normale (LSN) LIN ou LSN = valeur théorique moyenne +/ x ETR (Ecart-type type-résiduel) (ATS/ERS TASK FORCE 2005)
4 PREALABLES AVANT TOUTE INTERPRETATION Matériel utilisé: spirométrie trie, pléthysmographie Position dans laquelle est réalisr alisée e l examen l (assise, couchée) Interface utilisée: embout buccal, masque, canule de trachéotomie REPRODUCTIBILITE ET QUALITE DES MESURES Date et heure de l examenl Etalonnage: facteur de calibration Conditions du jour: température, pression barométrique Normes utilisées pour les valeurs théoriques
5 PREALABLES AVANT TOUTE INTERPRETATION Motif de l examen l et contexte clinique Antécédents respiratoires ou thérapeutiques (chimiothérapie, radiothérapie rapie thoracique..) Tabagisme Coopération Traitements en cours : bronchodilatateurs (sevrage?), béta- bloquants.
6 SYNDROME RESTRICTIF CPT < LIN Diminution de tous les volumes pulmonaires anomalies du parenchyme pulmonaire: exérèse étendue, destructions parenchymateuses telles celles des séquelles s de tuberculose, fibrose interstitielle diffuse... atteinte de la paroi thoracique: obésit sité,, cyphoscoliose, spondylarthrite ankylosante, séquelles s de traumatisme, séquelles s de pleurésie... atteinte des muscles respiratoires: atteinte d'origine cérébrale, médullaire, m de la jonction neuro-musculaire musculaire, nerveuse périphériquerique ou directe des muscles respiratoires...
7 SYNDROME OBSTRUCTIF CVL ou CVF CV max VEMS/CV < LIN Distension: augmentation de la CRF (CPT, VR), diminution de la CI Piégeage aériena rien: : différence entre CRF hélium h ou azote et CRF pléthysmographie (>300 ml) les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (bronchite chronique obstructive, emphysème me ) l asthme les bronchectasies diffuses, les bronchiolites oblitérantes, les affections sténosantes de la trachée et/ou des bronches proximales.
8 SYNDROME MIXTE CPT < LIN Et VEMS / CV <LIN SYNDROME MIXTE ASSOCIE UN SYNDROME OBSTRUCTIF ET UN SYNDROME RESTRICTIF
9 CLASSIFICATION DES DEGRES DE GRAVITE Valeur du VEMS en % de la valeur moyenne prédite «léger» VEMS > 70% «modéré»:: VEMS entre 60 et 69% «assez grave»:: VEMS entre 50 et 59% «grave» VEMS entre 35 et 49% «très s grave»:: VEMS < 35% (ERS/ATS 2005)
10 TEST DE REVERSIBILITE VEMS/CV < LIN Mesure de la réponse aux bronchodilatateurs ( 15 min après s un aérosol de ß2 mimétiques ou 30 min pour les atropiniques) aux corticoides (2 semaines Prednisolone): Paramètres de référence: r rence: VEMS et/ou CVF Test positif si: Amélioration du VEMS (et /ou CVF) de plus de 12% ET de plus de 200 ml par rapport au VEMS de base (ATS /ERS Task Force 2005)
11 TRANSFERT DU CO (TLCO) TLCO < 5ème 5 percentile de la valeur de référencer rence TLCO < valeur moyenne prédite 6.93 (homme) TLCO < valeur moyenne prédite 5.74 (femme) Correction systématique en fonction: - du pourcentage d HbCOd - de la concentration d Hbd Niveaux de gravité Léger >60% et < LIN Modéré 40 60% Sévère < 40% Adultes ans *Eur. Resp. J. 93, 6, suppl.16 Adolescents/enfants moins de 18 ans *Zapletal* Zapletal,, Eur. Resp. J. 89, 2,suppl.4
12 TEST DE MARCHE DE 6 MINUTES Périmètre de marche: exprimé en valeur absolue ex: distance diminuée e de x mètres m en valeur absolue ou exprimée e en pourcentage de la valeur prédite et nombre d arrêtsd Désaturation significative si supérieure ou égale à 4% Equations de référencesr rences de la distance parcourue en fonction du sexe de l âge l et de la taille: Enright PL,Sherrill DL. Reference equations for the six minute walk-adult adult in healthy adults Am J Respir Crit Med 1998;158: ) 1987)
13 TEST DE BRONCHOCONSTRICTION A LA METACHOLINE La réponse r en terme de bronchoconstriction se calcule en pourcentage de chute du VEMS en prenant pour référence r rence le VEMS de base (après s diluant) VEMS de base plus faible VEMS après s provocation VEMS de base Le Test est positif si chute > ou = à 20% et traduit une HRB dite non spécifique Réalisation d une d courbe dose réponser PD 20 : dose minimale d agent d bronchoconstricteur induisant une diminution du VEMS de 20% (méthode du dosimétre tre)
14 INTERPRETATION 1 Vérifier les données «patient» Coopération ( ( résultats sous réserve) r Etude analytique des volumes Etude analytique des débits d (boucle débit d volume) Synthèse : déficit d ventilatoire (obstructif, restrictif, mixte )
15 INTERPRETATION 2 Signaler ce qui est normal et ce qui ne l est l pas Diminution de la CPT (Syndrome restrictif) CRF, CPT, VR augmentés s (Distension) Piégeage aérien a (différence entre CRF hélium h ou azote et CRF pléthysmographique thysmographique) Diminution du rapport VEMS/CV (Syndrome obstructif) Syndrome mixte justifié par pléthysmographie VEMS/CV normal et diminution DEM 25/75 et DEM 50 et aspect visuel de la courbe débitd bit-volume (obstruction distale)
16 INTERPRETATION 3 Effet des bronchodilatateurs ( VEMS, CVF) substance, dose, mode d administration, d délai d entre prise et mesure Test de diffusion: résultat r (corrigé en fonction du taux d Hb et HbCO), en valeur absolue et rapporté au VA; atteinte de la MAC? Gaz du sang Test de marche Test de bronchoconstriction: : substance, dose, PD20. Hyper-réactivit activité?? RéversibilitR versibilité?
17 COMPTE RENDU Le compte rendu permet: De rapporter les valeurs fonctionnelles mesurées en valeur absolue et en pourcentage des valeurs de référence r rence et de donner la signification physiopathologique des anomalies par rapport à ces normes D établir une compatibilité éventuelle avec un diagnostic clinique et/ou radiologique: les résultats sont ils compatibles avec le diagnostic évoqué??? la dyspnée e a t t elle une origine respiratoire? Existe-t-il il un risque de décompensation respiratoire en post- opératoire?
18 COMPTE RENDU Le compte rendu permet: De comparer avec des résultats r antérieurs (si même méthode): m stabilité,, aggravation, amélioration? De suggérer un suivi fonctionnel +/- rapproché,, voire un complément ment d examen d (test de bronchoconstriction,, un test de marche.) D optimiser si possible une prise en charge thérapeutique
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20 INDICATIONS GÉNÉRALES G DES EFR
21 CONTRE INDICATIONS ET PRECAUTIONS (1) ABSOLUES ou examen à reporter IDM de moins de 1 mois Pneumothorax en cours ou récent r Ponction ou biopsie pleurale récente r Hémoptysie en cours Crise d'asthme sévère s Tuberculose bacillifère LBA de moins de 48h RELATIVES Infections bronchiques, pneumopathies infectieuses crise d'asthme aiguë décompensation d'une insuffisance respiratoire chronique
22 CONTRE INDICATIONS ET PRECAUTIONS (2) Mais : La réalisation r d EFR d nécessite n la coopération des sujets et peut être éprouvante pour d autres: d - douleur thoracique ou abdominale - Douleur buccale ou faciale - fatigue - Incontinence urinaire - incoordination motrice ventilatoire - Confusion mentale ou démenced résultats sous estimés Cas particulier : anévrysme de l aortel
23 Test de marche de 6 minutes Equations de référencesr rences de la distance parcourue en fonction du sexe de l âge l et de la taille Enright PL,Sherrill DL. Reference equations for the six minute walk-adult adult in healthy adult Am J Respir Crit Med 1998;158: ) 1987) Hommes Femmes Distance moyenne en mètres m parcourue en 6 minutes = [7.57*T (cm)] [5.02*âge(ans)] [1.76*Poids (kg)] 309 mètresm Distance moyenne en mètres m parcourue en 6 minutes = [2.11*T(cm)] [5.78*âge (ans)] [2.29*Poids (kg)]+ 667 mètres Limite inférieure : Distance moyenne 153 mètresm Limite inférieure : Distance moyenne 139 mètresm
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