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12 Dossier de demande d'aide L analyse du chargé d affaires de Bpifrance Financement, appuyée si besoin est sur des expertises externes, portera sur tous les aspects de votre projet (techniques, commerciaux, juridiques, financiers et organisationnels). Elle a pour objectif de préciser son état d avancement et de définir les travaux restant à accomplir. Elle permet, en outre, d établir l assiette et les modalités du financement envisagé. Ce canevas de présentation du projet s appuie sur cette démarche globale. Il vise à réunir les informations les plus précises possible afin de pouvoir les valider rapidement et permettre aux financeurs de vous apporter le meilleur accompagnement possible pour la réussite de votre projet. Vos interlocuteurs régionaux :

13 DOCUMENTS A FOURNIR Rédiger sur papier libre Fiches à compléter A - Présentation du demandeur B - Présentation du programme de Recherche, Développement et Innovation 1 exemplaire papier et 1 exemplaire électronique C - Annexe financière (dépenses à engager) D - Comptes de résultats prévisionnels de l'entreprise E - Prévisions d'activités, de marges et d'emplois liées au programme de RDI 1 exemplaire papier et 1 exemplaire électronique F - Plan de financement prévisionnel de l'entreprise G - Fiche de demande d aide H- Deux dernières liasses fiscales avec annexes I - Relevé d identité bancaire de l'entreprise en original J - Copie des statuts de l'entreprise à jour (moins de 3 mois) K - Extrait K.bis à jour (moins de 3 mois) en original Copie d'un document (en cours de validité) conforme à l'original permettant l'identification : - de la personne physique représentant la société demandeur (CNI, passeport ou carte de séjour et justificatif de l'adresse du domicile), - des actionnaires détenant plus de 25% directement ou indirectement du capital : 1 exemplaire papier > si personnes physiques : CNI, passeport ou carte de séjour et justificatif de l'adresse du domicile, > si personnes morales : extrait Kbis de moins de 3 mois ou statuts certifiés conformes par l'organe exécutif ou équivalent pour une société étrangère, et CNI, passeport ou carte de séjour et justificatif de l'adresse du domicile du représentant légal de la personne morale. L - Si la société demandeur est filiale d'un groupe : production de l'organigramme du groupe permettant l'identification de ses actionnaires personnes physiques ou morales, et les pourcentages de participations détenues. M - Autorisation de transmission de dossier dans le cadre du PRI N - Récapitulatif des aides publiques O - Une attestation de régularité fiscale : à télécharger depuis le site impots.gouv.fr dans espace professionnel, rubrique "accédez à votre espace abonné" 1 exemplaire papier

14 Répartition du capital et évolution récente. Si le demandeur fait partie d un groupe, joindre un organigramme (avec participations, effectifs et chiffre d affaires des sociétés du groupe). Description succincte du parcours des dirigeants ou curriculum vitae. Nature de l activité. Principaux produits et services et/ou procédés propres. Historique et événements marquants depuis la création. Modèles d'affaires. Effectif actuel et répartition par type de fonction (commercial, production, R&D, ). Stratégie, objectifs de développement à moyen terme Principaux concurrents. Stratégie en propriété intellectuelle et barrières à l'entrée Plan de trésorerie. Aides publiques déjà obtenues (nationales ou européennes) ou en cours de demande.

15 Objet du programme. Caractère innovant. Positionnement concurrentiel. Besoins du marchés. Modes de commercialisation. Performances / Objectifs technico-économiques Retombées attendues sur le territoire régional Description des tâches et livrables. Planning. Equipes (RH) et moyens nécessaires (existants ou à acquérir). Partenariats, sous-traitances et prestations externes envisagées. Stratégie juridique. Propriété intellectuelle. Obligations réglementaires. Conditions et facteurs clés de succès. Risques identifiés. Merci de joindre en annexe les études préalables disponibles (techniques, commerciales, autres). Merci de joindre, s il y a lieu, les propositions commerciales des prestataires et sous-traitants qui interviendront dans le cadre de ce programme de recherche, développement et innovation, pour lequel un soutien de Bpifrance Financement est demandé.

16 (dépenses à engager dans le cadre du programme) Raison sociale : MONTANTS EN EUROS HORS TAXES Nature des dépenses Frais de personnel : Ingenieur et cadre (technique, commercial,...) Prix de l'heure Etape 1 Etape 2 Etape 3 Total Nb H. Montant Nb H. Montant Nb H. Montant - Maîtrise technique - Ouvrier opérateur - Autres : - - Frais généraux forfaitaires (20% des frais de personnel) - Achats consommés ou incorporés - - Propriété industrielle - Etude de faisabilité technique - Etude de marché - Recherche de partenaires (France, Europe, etc.) - Autres : - Laboratoires ou centres techniques publics - Laboratoires ou centres techniques privés - Autres : - - Investissements non récupérables (affectés au programme) Amortissements des investis. récupérables (sur durée du programme) Autres frais spécifiques (sur justificatifs) TOTAL GENERAL -

17 Raison sociale : MONTANTS EN MILLIERS D'EUROS Exercice en cours (1) Année Année Chiffre d'affaires (HT) total de l'entreprise dont chiffre d'affaires généré par les résultats du programme dont ventes à l'exportation + production immobilisée + production stockée $#$"*#!*"#$# Achat de matières premières et marchandises +/- Variation de stock de matières et marchandises + Autres achats et charges externes dont sous traitance dont crédit bail - redevances #$"#*#++$##%$* %$"!$&#!'$( ) + Subvention d'exploitation - Impôts et taxes - Charges de personnel!"#$# - Dotation aux amortissements - Autres charges d'exploitation + Autres produits d'exploitation *!"$"#$# + Produits financiers - Charges financières,*!"$#!$$%$+#* + Produits exceptionnels - Charges exceptionnelles - Participation des salariés - Impôts sur les bénéfices -*!"$" Effectifs $$$!#,$+ (G + amortissements + ou - résultats exceptionnels) Montant du programme de RDI passé en charges d'exploitation (1) Exercice suivant le dernier bilan produit au dossier. (2) MONTANTS EN MILLIERS D'EUROS 1ère année :... 2de année : 3ème année : Nombre d'unités vendues.,,$,,$*-$"**!"$*!#-$++ dont chiffre d'affaires à l'export dont royalties / licences Coût de revient +$-%*#"".,,$,,$*#$""* Emplois créés grâce au projet Effectif global de l'entreprise (2) Prévisions à établir à compter de la 1ère année de commercialisation prévue des résultats du programme. Renseigner les années concernées. Ces informations sont constituées en un fichier informatisé destiné à l'usage interne de Bpifrance Financement. Il fait l'objet d'une déclaration auprès de la Cnil, conformément à la législation en vigueur.

18 !"#! Raison sociale : MONTANTS EN MILLIERS D'EUROS Exercice en cours (1) Année Année Immobilisation des dépenses du programme de RDI proposé (2) Investissements liés au lancement industriel et commercial des résultats du programme de RDI conduit (3) Investissements courants (4) Besoin en fonds Augmentation (+) de roulement (5) Remboursement de crédit Divers (dont distribution de dividendes) Diminution (-) Augmentation de capital Apports en comptes courants Capacité d'autofinancement Emprunts Déjà négociés Restant à négocier Aide envisageable dans le cadre du PRI Autres aides publiques prévues (6) - - (1) Exercice suivant le dernier bilan produit au dossier. (2) Les dépenses du programme peuvent être immobilisées et amorties, ou bien passées en charges d exploitation. Dans l un ou l autre cas, il doit en être tenu compte. (3) Investissements matériels (machines de production,...) et immatériels (promotions, salons, marketing, stocks de démonstration,...) liés au lancement industriel et commercial des résultats du programme de RDI, non passés en charges d'exploitation dans le compte de résultats prévisionnel. (4) Tous programmes d investissements (hors dépenses relevant de l aide demandée), prévus en terrains, bâtiments, matériels, immobilisations incorporelles. (5) Augmentation ou diminution du besoin en fonds de roulement lié au cycle d exploitation. (6) Cumul à réaliser en prenant en compte le solde de trésorerie du dernier bilan produit au dossier. Ces informations sont constituées en un fichier informatisé destiné à l'usage interne de Bpifrance Financement. Il fait l'objet d'une déclaration auprès de la Cnil, conformément à la législation en vigueur.

19 A REMPLIR PAR Bpifrance Financement Demande n Catégorie particulière Date de dépôt Chargé d'affaires : LE DEMANDEUR Raison sociale : Adresse du siège social : Code APE : Capital social actuel (en ) : Appartenance à un groupe : A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR N Siret du siège social : Statut Jeune Entreprise Innovante? Bénéficiaire du Crédit Impôt Recherche : Effectifs : Si oui, lequel? Effectifs du groupe : Responsables dirigeants : M Fonction : Tél. : Mél : M Fonction : Tél. : Mél : L'ETABLISSEMENT PRINCIPALEMENT CHARGE DE L'EXECUTION DU PROGRAMME (si autre que le siège social) N Siret : Adresse de cet établissement : Responsable technique du maître d'œuvre : M Fonction : Tél. : LE PROGRAMME DE RECHERCHE, DEVELOPPEMENT ET INNOVATION Objet du programme : Montant HT du programme (en ) : Durée prévue en mois : A partir du : Montant du financement public estimé nécessaire : Type de financement demandé : Cachet de l'entreprise Le soussigné certifie que le demandeur est en situation régulière au regard de ses obligations fiscales et sociales, et demande à Bpifrance Financement d examiner le dossier joint pour l obtention d une aide à l innovation, selon la procédure instituée par le décret n du 31 mai 1997 pour le programme cidessus, dont il est maître d œuvre. Le DEMANDEUR autorise Bpifrance Financement à transmettre aux autres sociétés du groupe Bpifrance, à l'etat et aux Collectivités Territoriales, et de manière générale à tout bailleur de fonds susceptible d'intervenir directement ou indirectement au financement du présent projet, les informations relatives au DEMANDEUR, au programme faisant l'objet de la demande et au montant de l'aide demandée. Fait à Le Nom et qualité du signataire des présentes ayant pouvoir de contracter : Signature : Ces informations sont constituées en un fichier informatisé destiné à l'usage interne de Bpifrance Financement. Il fait l'objet d'une déclaration auprès de la Cnil, conformément à la législation en vigueur.

20 Modèle à établir sur papier à en-tête de la société Le signataire de la présente s engage à communiquer, le cas échéant, l ensemble des éléments demandés. Une fausse déclaration pourrait entraîner la non-recevabilité de la demande d aide, conformément aux directives Etat d'avancement Organisme Nature de l'aide Montant En cours d'étude ou accordée le Organisme Nature de l'aide Montant Accordée le Fait à Le, xx/xx/200x Signature : Nom et qualité du signataire des présentes ayant pouvoir de contracter : Nom du demandeur :

21 21 Lancement de l AAP Dépôt des dossiers de candidatures Recevabilité des projets éligibles pour les auditions Audition possible Sélection des projets Comité de pilotage régional Sur le site Bpifrance associant membres du Comité de Séléction Régional (CSR) CSR CSR contractualisation Bpifrance mise en place des aides

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