Hémorragies du Post Partum 7-15 décès / Naissances dans les pays développés 500 à 1000 décès/ dans les pays en voie de développement

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1 Hémorragies du post partum Immediat L hémorragie qui tue Jacques Lansac Département de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction Hôpital Bretonneau Tours Cedex1

2 Hémorragies du Post Partum 7-15 décès / Naissances dans les pays développés 500 à 1000 décès/ dans les pays en voie de développement

3 Définition >500 cc pour la voie basse dans les 24 H après Accouchement >1000 cc pour la césarienne 2 g Hb = 800ml Mais attention au retard diagnostique chute de tension tardive parfois hémorragie masquée difficulté de quantification

4 Causes des décès maternels France décès / UK Décès / Hémorragies 27% 8,9% Thrombo emboliques HTA 24% 13% 35,8% 15% Infection 6% 5,2%

5 Retentissement Fréquence 1 a 5% des accouchements 1ère causes de décès maternel (15 à 20%) Problèmes différents des pays en développement Morbidité lourde 20% A Tours sur deux ans : Hémorragie sévère : 1,6% 96 dossiers Hémorragies très sévères >2500 ml : 0,4% 24 dossiers

6 Evolution du nombre d hémorragies du post partum au CHU de Tours de 1993 à 1998 (6528 Accouchements) Figure 1 : Evolution du nombre des hémorragies de la délivrance entre 1993 et 1999 sur le CHU de Tours Nombre de cas Modérée* Sévère** Très sévère*** * 500cc à 999cc par voie basse 1000cc à 1499cc par césarienne ** 1000cc à 2499cc par voie basse 1500cc à 2499cc par césarienne *** supérieure à 2500cc par voie basse et par césarienne

7 Evolution des hémorragies au CHU de Tours(> 500ml) 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00%

8 Etiologies CAUSES UTÉRINES :90% - atonie utérine 58% - rétention placentaire 29% - anomalies de la placentation: 2% Placenta praevia, accreta - rupture utérine 2% - inversion utérine <1% DILACÉRATION DES PARTIES MOLLES: 4-8% Col, vagin, périnée HÉMATOMES PELVIENS: <1% CAUSES MATERNELLES: 1 À 3% constitutionnelles : hémostase primaire, coagulationacquisesacquises : Synd réno-vasculaires,hrp, infection, MIU

9 CAUSES UTERINES L atonie ou utérus non contractile: Facteurs risques travail prolongé surdistension utérine: G/Multiples Hydramnios fibrome, rétention, globe vésical syntocinon à forte dose, Arrêt après accouchement ßmimétiques, Halothane L inertie du segment inférieur est provoquée par un placenta bas incéré

10 Etiologie des hémorragies du post partum : enquête INSERM 1998 Bouvier Colle BJOG 2001,108: Etiologie Nombre de cas % Atonie 69 42% Rétention 27 16% Rupture utérine +Lésion cervicale 25 15% HRP PP =Accreta 19 11% Césarienne 4 2,4% Autres 3 1,8%

11 Facteurs de risques des hémorragies du post partum Hutchon Current Obstetrics & Gynaecology 2002,12: Facteurs Placenta praevia Hématome rétroplacentaire Rétention placentaire Grossesse multiple Déclenchement du travail Episiotomie Poids de l enfant Obésité Augmentation du risque 13,1 12,6 5,2 4,5 2,2 2,1 1,9 1,6

12 Facteurs de Risque d hémorragies de la délivrance F ig u r e 2 : P la c e n ta b a s in s é r é 2 5, 0 % 2 0, 0 % 1 5, 0 % 1 0, 0 % 5, 0 % 0, 0 % H é m o r r a g ie [ [ H é m o r r a g ie [ in f in i[

13 Facteurs de risque d hémorragie de la délivrance Figure 3 : Déclenchement artificiel du travail 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Hémorragie [ [ Hémorragie [ infini[

14 Facteurs de risque d hémorragie de la délivrance

15 Facteurs de risque d hémorragie de la délivrance Figure 4 : Voie haute 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Hémorragie [ [ Hémorragie [ infini[

16 Facteurs de risque d hémorragie de la délivrance Figure 5 : Fièvre pendant le travail 20,0% 10,0% 0,0% Hémorragie [ [ Hémorragie [ infini[

17 Les étiologies des hémorragies de la délivrance Figure 6 : Etiologies des hémorragies de la délivrance 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Atonie utérine Rétention placentaire Placenta accreta Placenta bas inséré Lésion cervicovaginale et épisiotomie Autres Hémorragie [ [ Hémorragie [ infini[

18 Etiologies des Hémorragies de la délivrance : 165 cas (enquète INSERM 1998) Etiologies Nombre cas % Atonie 69 42% Rétention 27 16% Ruptures utérines +Lésions cervicales 25 15% HRP 18 10% Placenta praevia et accreta 19 11% Césarienne 4 2,4% Autre 3 1,8%

19 Prévention Prise encompte des facteurs de risque et des étiologies possibles d hémorragies Délivrance dirigée systématique pour toutes 5 UI IVD de Syntocinon* au dégagement de l épaule antérieure; ou 5 cp de Cytotec* intrarectal après la délivrance Ne pas attendre plus de 10 à 15 minutes après DD

20 Facteurs de risque de gravité 24 cas de plus de 2500 ml Césarienne Placenta bas inséré et anomalie de la placentation : accreta Fièvre en cours de travail Déclenchement Naropeine* dans l analgésie péridurale

21 Le traitement préventif On ne devrait pas avoir d hémorragie de la délivrance si: Pas de traction sur le cordon, DA en l absence de délivranceà 30min Examen soigneux du Délivre et RU si incomplète Recherche et suture des déchirures des parties molles :Episio, Col

22 Le traitement préventif La délivrance dirigée: 5 ou 10 UI de Syntocinon aux épaules Si facteurs de risque ajouter perfusion Syntocinon 10 Unités dans 500 Glucosé après la délivrance

23 Effet protecteur de la délivrance dirigée OR IC 95% Prendiville 1988 Risque DN/DD 3,22 1,62-6,426,42 Coombs1992 Risque DN/DD 7,56 4,23-13,53 Prendiville1992 Avantages DD 0,56 0,44-0,730,73 Tours 2002 Avantages DD 0,39 0,17-0,880,88

24 Traitement Méthode Rapidité Rigueur Déterminer la cause Prévenir le personnel compétent Quantifier l hémorragie Respecter le timing

25 Traitement Révision du col, du vagin, du périnée Révision de la cavité utérine 5 UI de Syntocinon* IVD + perfusion 20UI/2h Massage bimanuel ou compression Voie d abord et remplissage Vérification de la coagulation du groupe Chariot spécial prêt

26 Traitement Rappel de certaines règles : Pas plus de 50 unités de syntocinon* au total Si Echec si délai >30 min de la délivrance= Nalador Se méfier des causes mixtes Risques de troubles de l hémostase pour saignement < 1000 / 1500cc Ne pas attendre un volume de pertes important pour l hystérectomie ou l embolisation

27 Traitement Si échec du syntocinon*: Cytotec* 5cp intrarectal 5 à 10 minutes Peu évalué Nalador* 1 amp de 500µg / 50cc en 1 heure bolus de 3cc relai 1 amp en 6 heures succès 89% Méthergin* 0,2mg IV ou IM Non Utilisé

28 Réanimation 2 2 voies d abord de bon calibre Monitoring : TA, Π,, ECG, Sat, SondeU Bilan de coagulation: TP, TCA, Fibrine, D Dimères, facteur de coagulation, NFS, Plaquettes, Groupes et RAI O2 et Tredelenbourg Remplissage par cristalloides: 3 ml pour 1 ml de sang perdu Au delà de 3 litres, transfusion PFC et CG

29 CHIRURGIE Traitement conservateur Compression à deux ou seul (15 min) Traction sur le col avec deux pinces de Museux Suture des plaies du col du vagin et de l épisiotomie Suture utérine si rupture utérine Capitonnage de la paroi utérine dans la cavité

30 CHIRURGIE Dévascularisation étagée de l utérus Procédé de Tsirulnikov Ligature: des ronds des artères utérines dt et G 85% de succès en position basse ou haute des utéro ovariens artère tubaire

31 Technique de Tsirulnikov

32 Technique de Tsirulnikov

33 Vascularisation utérine

34 Chirurgie Ligature des hypogastriques Dissection des illiaques internes branche antérieure Ligature en aval de l artère fessière Poul fémoral Succès de 50 à 100%

35 Ligature de l Hypogastrique

36 Ligature de l hypogastrique

37 Chirurgie Ligature des utérines Si césarienne Possibilité de lier le artères utérines seules 3 cm en dessous l hystérotomie Gros points total extramuqueux prenant l ensemble de la paroi utérine L ordre de ces traitements reste à définir

38 Ligature de l artère Utérine

39 Ligature de l artère utérine

40 La technique de B-Lynch

41 Chirurgie Traitement radical Hystérectomie d hémostase Hystérectomie subtotale totale Toujours conservatrice A discuter en fonction de la parité, du désir de grossesse, du lieu

42 L hystérectomie d hémostase

43 L hystérectomie d Hémostase

44 Placenta accreta

45 Embolisation Traitement conservateur Cathétérisation de l artère fémorale Visualisation du vaisseau qui saigne Embolisation de particules de Spongel ou d Ivalon Sélective de l utérine Sélective de l hypogastrique L occlusion se lève dans les 10 à 30 jours

46 Embolisation en cas d inertie utérine

47 Embolisation et déchirure cervico- vaginale

48 Embolisation Conditions de réalisation: Si pas de troubles hémodynamiques Si du temps durée: 1h30 Réalisable si transfert sur place en 45 min Nécessite l arrèt du Nalador* Complications ou échec : 5à 10%

49 Embolisation Avantages: Inconvenients: Permet de nouvelles grossesses Morbidité faible Succès 89%(Pelage ) Plateau technique Échec si accreta Impossible si ligthypogastrique Parésies MI

50 Etude de la qualité des soins Bouvier Colle BJOG 2001,108: Etiologie Appropriés Insuffisants Inadéquats Atonie Hémorragie post partum Lésion cervico vaginale HRP PP PAccréta 3 13 Rupture Césarienne Autre Total 61,8% 13,8% 24%

51 Qualité des soins et taille de l établissement Bouvier Colle BJOG 2001,108: Taille maternité Acc/an > Soins inadéquat N=40 OR IC95% 1 1,17 0,46-2,92 Soins insuffisants N=63 OR IC 95% 1 0,88 0,38-2,03 < ,51-16,6916,69 3,34 1,

52 Recommandations Faire accoucher près de la banque de sang (Maternités de niveau II ou III) si : Placenta praevia Placenta praevia + utérus cicatriciel :Risque de placenta accréta Grossesses multiples Antécédents d hémorragies de la délivrance

53 Craindre l atonie utérine si : Grossesse multiple Grande multiparité, Gros enfant Obésité Hydramnios Chorio-amniotite Travail prolongé

54 Avoir une politique de prévention: Délivrance dirigée pour toutes les femmes Estimation du volume des pertes avec un sac plastique Ne pas attendre plus de 10 Minutes la délivrance après l accouchement et DD Nécessité de protocole affiché en salle de naissance Répétitions avec l équipe de la salle de naissance et la banque de sang pour l organisation rapide des soins

55 En cas d hémorragie Bien estimer le volume des pertes : sac Bonne voie veineuse Sénior obstétricien et réanimateur sur place Mise en œuvre rapide des soins selon protocole Reconnaître et traiter rapidement les troubles de la coagulation Avis précoce du coagulationniste