LES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS ROLE DU LABORATOIRE DE MICROBIOLOGIE DANS LA POLITIQUE DE MAITRISE EN ETABLISSEMENT DE SOINS

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1 LES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS ROLE DU LABORATOIRE DE MICROBIOLOGIE DANS LA POLITIQUE DE MAITRISE EN ETABLISSEMENT DE SOINS Professeur Marie Laure Joly Guillou Laboratoire de bactériologie-hygiène Présidente du CLIN CHU Angers

2 Le laboratoire de bactériologie est au cœur du système Bac de prélèvements Les BMR Les dépistages Écologie microbienne Suivi des infections Les alertes épidémies

3 BMR? Définies par le CLIN Bactéries responsables d infections difficiles à traiter en raison d un faible nombre d ATB actifs Bactéries présentant des résistances à au moins 3 familles d antibiotiques 2 types de BMR en fonction du niveau de l implication des soins dans la transmission SARM E-BLSE A. baumannii ERV Entérobactéries Hproductrices de Case P. aeruginosa S. maltophilia

4 Pourquoi ce choix? Support de la résistance = plasmide Ex: BLSE des entérobactéries Prévention de la dissémination Transfert épidémique = Epidémie de souches + épidémie de plasmide HYGIENE Support de la résistance = chromosome Mutation naturelle (10-7 ) + selection Bon usage Ex: P. aeruginosa et Fluoroquinolones Entérobactéries DES ANTIBIOTIQUES hyper productrices de leur céphalosporinases naturelles et CTX

5 Qu est il arrivé à nos BLSE??? Apparition au milieu des années 80 (K. pneumoniae +++) Épidémies loco-régionales +++ dans les années 90 (Kp puis E. aerogenes) considérées comme secondaires (hors contexte épidémique) par rapport au SARM Augmentation inquiétante depuis quelques années (E. coli +++, enzyme = CTX-M) : A Bichat : incidence E-BLSE > incidence SARM en 2006 Evolution de la densité d incidence pour 1000 JH - AP-HP 1,2 1 0,86 0,8 0,6 0,4 0,2 0,12 Tous h pitaux SARM Tous h pitaux BLSE 0,56 0, ONERBA, RICAI- Paris 2008

6 Evolution des différentes espèces d entérobactéries βlse : C-CLIN Paris Nord 1998 / E. coli 2006 E. aerogenes Année de surveillance 2005 Autres K. pneumoniae % 20% 40% 60% 80% 100% Proportion des différentes espèces (%) Autres entérobactéries Proteus mirabilis Enterobacter cloacae Citrobacter koseri. Citrobacter freundii Klebsiella oxytoca Providencia Autre

7 LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE DANS LA MAITRISE DES BMR Savoir mettre en évidence les BMR dans les prélèvements cliniques La recherche spécifique de BMR dans un prélèvement à visée clinique : c est du dépistage clinique destiné à répondre à un programme «isolement» Le bactériologiste répond aux demandes du programme du CLIN mais il doit savoir ce qu il compte 1-Comptabiliser les infections : selon les critères de 100 recommandations cela évalue< 50% du réservoir BMR. 2-Comptabiliser les prélèvements cliniques (colonisations et infections) avec toutes les réserves émises, pourrait évaluer 50 à 70% du réservoir avec une variabilité très importante selon les habitudes bactériologiques locales. 3- dépistage + colonisations + infections évalue plus de 90% du réservoir avec une variabilité limitée. Méthodologie basée sur l exhaustivité.

8 Doit-on dépister? Nouvelles recommandations nationales d experts 2009 Sarm EBLSE VRE Ab Pae Autres + Réa MCO SSR SL épidémie récente épidémie installée en cours séjours faible incidence + patients à risque (JC Lucet) SARM Réa : dépistage entrée + hebdomadaire MCO : cible SSR : arrivée + départ en cours séjours EBLSE «il ne peut pas y avoir une politique uniforme de dépistage comme dans les années 90 il faut découper les situations et mettre en place un stratégie Un costume pour chacun.» (V. Jarlier)

9 LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE DANS LA MAITRISE DES BMR Assurer le dépistage des BMR Quel(s) prélèvement(s)? Les sites à prélever dépendent du type de BMR SARM Nez, plaies cutanées / escarres, Rectum +/- E-BLSE Ecouvillonage rectal A. baumannii Peau, rectum, gorge VRE Ecouvillonage rectal Milieux sélectifs Commerciaux ou «Maison» Additionnés d antibiotiques SARM GISA BLSE VRE Poolage? Enrichissement en milieu liquide Avantage : dim. Coûts Inconvénient : sensibilité. Avantages Augmentation de la sensibilité Inconvénients Augmentation du délai de rendu

10 LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE DANS LA MAITRISE DES BMR Assurer le dépistage des BMR : SARM Référence (culture) SASM SARM Adapté à 1 test individuel (cher) - - Série Temps 15 2h 1h15 3h 6h Sensibilité / 80% 100% 88% 44% VPN / 98 % 100% 94% - Geneohm (BD Diagnostic) SARM /SASM /SCN /R met PCR Q sur SCCmec & orfx Cepheid GeneXpert SCCmec mais pas meca PCR temps réel Hyplex staphyloresist (I2a) Multiplex PCR Elisa System meca - orfx BacLite (3M) milieu cefoxitime bioluminescence

11 LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE DANS LA MAITRISE DES BMR Savoir mettre en évidence des mécanismes de résistance Mise en évidence des BLSE et différencier les céphalosporinases synergie entre C3G et acide clavulanique (AC). Méthode de la double diffusion Disques additionnés d AC Diamètre autour de C3G + inhibiteur Diamètre autour de C3G seul + 5mm Quand? : Si sensibilité diminuée aux C3G pour les entérobactéries des groupes 1 et 2. Sensibilité diminuée au FEP pour les entérobactéries du groupe 3, mais identification difficile si production associée de céphalosporinase déréprimée.

12 LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE DANS LA MAITRISE DES BMR Savoir mettre en évidence de nouveaux mécanismes de résistance CA 10 IMP, FEP et CTX IMP, FEP et CTX + Acide Clav K. pneumoniae: KPC-2 producing K. pneumoniae (France)* *Ref: AAC 2005, ESBL + Résistance à Imipéneme; Inoculum dependant, test Ertapenem (CMI >8mg/l)

13 LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE DANS LA MAITRISE DES BMR Assurer le dépistage des BMR : donner une expertise Dans le compte rendu bactériologique Spécifier la ou les BMR retrouvées Leur site La méthode utilisée Ne jamais rendre d antibiogramme Le résultat positif doit être identifié spécifiquement (logo, Phrase) Un résultat négatif n exclut pas la possibilité d identifier ultérieurement une BMR

14 Le contrôle de qualité externe microbiologique Mise en place en 2003 par le CCLIN Ouest 4 correspondants régionaux biologistes Participation en 2003 et 2004 : 115 labos par année Résultats : nombre de bonnes réponses pour les trois souches proposées en Région SAMS SAMR Enterobacter aerogenes BLSE+ Basse Normandie 19/23 20/23 NC /23 Bretagne 25/30 25/30 28/30 Centre 22/28 24/27 20/28 Pays de Loire 26/34 31/34 27/34 Total 92 /115 soit 80 % 101 /115 soit 88 % 75/92 soit 81 %

15 LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE DANS LA MAITRISE DES BMR Surveiller les infections à partir du laboratoire Il est indispensable de disposer d un bon logiciel de gestion de laboratoire Il est nécessaire de disposer d un logiciel d épidémiologie Le logiciel peut sortir une masse de données qui permet -d identifier les infections (cribler sur les critères d infection comme les PNN et les seuils de culture) -de suspecter les infections nosocomiales (prélèvement >48 h d hospitalisation) -Pour une pathologie donnée La validation doit se faire dans une collaboration entre les services concernés, l unité d hygiène et le microbiologiste

16 LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE DANS LA MAITRISE DES BMR Savoir mettre en évidence les mécanismes de résistance Pour cela le microbiologiste doit adhérer à un réseau qui lui permet de contrôler la validité de ses techniques par l intermédiaire de contrôles de qualité annuels. Réseau régionaux d hygiène Réseau interrégionaux (CCLIN) Derniers résultats de l inter région ouest : plus de 90% de résultats corrects Mais tous les laboratoires ne participent pas

17 «Epidémie régionale» à Acinetobacter baumannii βlse

18 LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE Les épidémies Participe à l investigation de cas groupés d infections nosocomiales en jouant en 1er lieu son rôle d alerte. Identifie les cas microbiologiques Met en place le dépistage au sein du laboratoire Dès lors qu une source ou un réservoir d origine environnementale est suspectée : légionelloses nosocomiales, infections à Acinetobacter baumannii, infections à Pseudomonas aeruginosa, épidémie persistantes à SARM.le bactériologiste propose les prélèvement environnementaux nécessaires à l investigation de l épidémie. Accompagne l hygiéniste et les services clinique dans la gestion de l épidémie Participe à l évaluation de modifications de protocoles d entretien des locaux ou de traitement de matériel.

19 LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE DANS LA MAITRISE DES BMR Réaliser un document d écologie microbienne à disposition des services cliniques 1 fois par an au moins Objectif : Elaborer un document qui permette d ouvrir la discussion entre microbiologistes, cliniciens, unité d hygiène et commission des antibiotiques Identifier les problèmes de résistance et de BMR dans les services de l hôpital Sensibiliser et former les cliniciens à l épidémiologie et la maîtrise des BMR Discuter chaque année les protocoles d antibiothérapie de première intention à partir de ces documents Les taux de BMR Les % de R aux principales familles d antibiotiques des principales espèces bactériennes Distribution des bactériémies Surveillance des infections sur des protocoles issus du CLIN mais rélisés à partir du laboratoire

20 LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE Organiser les alertes microbiologiques destinées à l unité d hygiène Tisse un lien organique entre la microbiologie et l hygiène clinique Doivent être automatisées pour être rapide et efficaces Concerne les évènements pour lesquels une action des hygiénistes est à mettre en place exemple : isolement et Clostridium difficile BMR Episode épidémique

21 LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE Organiser les alertes microbiologiques Selon le décret du 26 juillet 2001 et la circulaire du 22 janvier 2004 Le caractère rare ou particulier d une bactérie impliquée dans une infection dépend de l écologie locale et de l expertise du bactériologiste. Ex VRE, souche GISA, épidémie, Acinetobacter multi résistant, KPC Les alertes informatives destinées aux cliniciens pour lesquelles des mesures particulières sont prises : Ex programme BMR Elles peuvent être automatisées à partir du laboratoire ou du système de gestion des admissions pour des patients réadmis. services S G admissions Base microbiologique

22 du 1er JANVIER Aci. Baum. au Pyo P11 SARM BLSE 15/09/ 09 et jusqu'au Cl os dif Aci. Baum. 29/09/ 09 Pyo P11 SARM BLSE Cl o s di f Alerte MEDECINE A D EDN DMIG URGENCES PED UMC PEDIATRIQUE PEDIATRIE ONCO MEDECINE E PEDIATRIE 3e NEO NAT MEDECINE D DERMATOLOGIE RHUMATOLOGIE MAL INFECTIEUSES REA MEDICALE BLSE CHIR VISCERALE CHIR ENFANT URGENCES UROLOGIE ORL CCF DCO COG REA CHIR A

23 LE ROLE DU MICROBIOLOGISTE ENVIRONNEMENTAL Un programme annuel de prélèvements «de routine» Surveillance de la qualité microbiologique de l eau : eau chaude (légionelles), eau froide alimentaire, eau pour soins standard, eau de lavage chirurgical des mains, eau de rinçage de matériel, eau de laveur désinfecteur d endoscope. Surveillance de la qualité du traitement d air dans les blocs opératoires, la salle de conditionnement de la stérilisation, les secteurs prenant en charge les patients d hématologie Surveillance de la qualité du bio-nettoyage des surfaces dans les blocs opératoires, les secteurs de production centralisée de nutrition parentérale Surveillance de la qualité du traitement des endoscopes non autoclavables.

24 CLIN EOH Validation programme Bilan annuel Communication des résultats non conformes d Laboratoire de microbiologie environnementale Laboratoire de microbiologie clinique Mise en commun de techniques, matériel, ± personnel Prélèvements en fonction du programme défini (routine) + circonstances particulières Demandes ponctuelles Communication des résultats non conformes Services Techniques Interventions (réseau d eau, systèmes de traitement de l air, ) Interventions, évaluation des pratiques Services cliniques Système d information