EXAMEN CLINIQUE DE LA HANCHE ET DU BASSIN

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1 EXAMEN CLINIQUE DE LA HANCHE ET DU BASSIN La ceinture Pelvienne se compose de trois articulations : la hanche (articulation coxo-fémorale) l'articulation sacro-iliaque. La symphyse pubienne. Toutes les trois fonctionnant en unisson pour apporter mobilité et stabilité au corps. L'aspect de la hanche est particulièrement adapté à pour remplir cette double fonction. Dans tous les cas, les symphyses sacro-iliaques et pubiennes sont pratiquement dés articulations immobiles. Lorsqu'elles sont le siège de lésions, elles entraînent uniquement un handicap fonctionnelle ou des douleurs, en revanche la hanche et mobile, en cas de lésions, des troubles de la marche comme des douleurs ou une limitation des mouvements apparaisse immédiatement. Inspection Dès l'entrée du patient dans la salle d'examen, on doit examiner attentivement sa démarche, de nombreux troubles au niveau de la hanche se manifestent plus nettement à la marche. Pour s'assurer d'un examen complet de la hanche et des régions avoisinantes, il est préférable que le patient soit totalement déshabillé. Pourtant si celui-ci entraîne un inconfort ou l'embarrasse, il peut conserver ses sous-vêtements. Quand le patient se déshabille, pour marquer comment il exécute ses mouvements qui semblent douloureux ou inefficaces. Très souvent, un mouvement efficace et sacrifier aux dépens d'un autre moins efficace et moins douloureux. Examiné également les régions de la hanche et du bassin pour rechercher une dysmorphies, luxation, des taches cutanées congénitales. Ensuite, observer la posture du patient, en recherchant si les deux épines iliaques antéro supérieur se trouvent dans le même plan horizontal. Si elles ne sont pas, il peut exister une hanche du bassin secondaire au raccourcissement d'un membre inférieur. Vu de profil, la pension lombaire du rachis présente normalement une légère lordose en dehors une hyper lordose ou d'une absence de courbure. L'absence de la lordose normale doit faire rechercher une contracture des muscles para vertébraux. En cas d'hyper lordose, on trouve parfois une paralysie des muscles abdominaux antérieurs, puisqu'ils empêchent le rachis lombaire de se mettre en hyper lordose. Une hyper lordose peut également être provoqué par une déformation en flexion permanente de la hanche. Une hyper lordose dans ce cas, peut tenir lieu d'une véritable extension de la hanche. À l'inspection de la phase postérieure de la hanche, remarquée que les bords inférieurs des fesses sont soulignés par des plis (externe est légèrement inférieur par rapport à la ligne médiane approximative de la cuisse). La taille et la profondeur des plis augmentent lors de l'extension de la cuisse et diminue à l'affection. Chez le petit enfant, dépit cutané sont situés autour de l aine et le long de la cuisse. Des plis asymétriques peuvent relever d une luxation congénitale de la hanche, d'une amyotrophie, d'une baisse du bassin ou de la différence de longueur d'un membre inférieur. Remarquée les deux fossettes visibles qui recouvrent l'épine iliaque postéro supérieure directement audessus des fesses. Elles doivent se situer sur le même plan horizontal. Leurs asymétries témoignent d'une bascule du bassin. PALPATION OSSEUSE Le patient doit se tenir soit debout, soit allongé sur le dos, cette dernière position étant plus confortable. Si c'est possible, une partie de l'examen doit s'effectuer le patient debout, parce que des troubles masquent dans une position ne supportant pas le poids du corps peuvent devenir évidents sous l'influence poids du corps.

2 Face antérieure Votre premier contact doit être doux, bien que faire. Lors de la palpation appréciait la température cutanée est recherchée toute douleur convoquer. Il est préférable de palper les deux côtés à la fois afin de faciliter les comparaisons. Épine iliaque antéro supérieur. La si vous en face du patient et mettez vos mains sur les côtés de sa taille avec vos pouces sur ces épines iliaques antéro supérieur et vaudois sur la partie antérieure de ses crêtes iliaques (figure 1 ). Chez le patient mince, des saillies osseuses sont sous cutanée. Chez les obèses, ils sont recouverte par un tissu adipeux est parfois un peu difficiles à trouver. Crêtes iliaques. La crête iliaque cutanée et sert de lieu d'origine ou l'insertion terminale pour plusieurs muscles. Aucun de ces muscles ne croise la crête osseuse qui reste perceptible à la palpation. Normalement, les crêtes iliaques sont situées au même niveau. Toute asymétrie tes recherches habituellement une bascule du bassin (figure 5). Tubérosité iliaque. Gardez votre sur l'épine iliaque antéro supérieur et déplacez vos doigts en arrière le long de la lèvre externe de la crête iliaque. À 7,5 cm environ du sommet de la crête, vous palper la tubérosité iliaque qui indique le point le plus large de la crête (figure 2).

3 Grand trochanter. Vos pouces restent en place sur les épines antéro supérieur, déplacez vos doigts en bas depuis les épines iliaques jusqu'au Grand trochanter des fémurs (figure 3). Le bord postérieur du Grand trochanter est relativement a découvert et, à conséquent, facilement palpable. Les faces antérieures et latérales sont recouvertes par le Tenseur du fascia latta est le moyen fessier et donc moins accessible à la palpation. Normalement les trochanters sont au même niveau. Une luxation congénitale ou une fracture de la hanche consolidée en mauvaise position sont deux affections qui peuvent entraîner une asymétrie du niveau des trochanters. Épines pubienne. Avec vos doigts accrochés sur le Grand trochanter, déplacez vos pouces le long du pli inguinal en dedans et en bas jusqu'à percevoir l'épine pubienne (figure 4). Bien qu'elle soit cachée que sous l'étoile du bien et le panicule adipeuse pubiens (mont de vénus), les épines pubiennes sont des protubérances osseuses palpables. Notez si elles sont au même niveau que le sommet des grands trochanters. Face postérieure. Pour cette partie de l'examen de la hanche le patient doit se coucher sur le côté, la hanche fléchie (figure 6).

4 Épine iliaque postéro supérieure. Elles sont facilement trouvées puisqu'elle siège directement les facettes visibles juste au-dessus des 13 mois les épines sont sous cutanée est aisément palpable. En position couchée sur le côté, accrochés votre pouce sur l'épine supérieure et palper la crête iliaque postérieure jusqu'à la tubérosité iliaque (figure 7). Le bord de la crête iliaque est dans sa totalité sous cutanée depuis l'épine postérieure jusqu'à l'épine antéro supérieure. Grand trochanter. Gardez votre pouce sur l'épine iliaque postéro supérieure et déplacez vos doigts vers le bas. Vous pouvez alors palper la face postérieure Grand trochanter (figure 8). Tubérosité ischiatique. La tubérosité ischiatique est localisée au milieu de la fesse environ au niveau du pli fessier (figure 9). Vos doigts posés sur le Grand trochanter, déplacez votre pouce depuis l'épine iliaque postéro supérieure jusqu'à la tubérosité ischiatique. Il est difficile de palper la tubérosité, la hanche et en en extension, puisque le muscle grand officier et des dépôts graisseux la recouvrent. Si la hanche et fléchie, le grand fessier se déplace vers le haut, rendant facilement palpable la tubérosité ischiatique. Les tubérosités siègent dans le même plan horizontal que les petits trochanters de fémurs.

5 Articulations sacro-iliaques. L'articulation sacro-iliaques né pas palpable, l ilion la surplombant et les ligaments de support la recouvrant. Elle est rarement le siège d'une lésion pathologique. Le centre de l'articulation, en s2, est croisés par une ligne imaginaire tracée entre les épines iliaques postéro supérieure ; une ligne tracée entre les sommets les crêtes iliaques croisent le Rashi entre les apophyses épineuses de L4 et L5 (figure 10). Ces repères anatomiques sont également utiles pourront connaître avec précision les apophyses épineuses Lombaire (figure 11). Puisque la hanche siège en profondeur et est recouverte par de puissant muscle aucun de ces composants éventuels anomalie comme une fracture de l'extrémité du fémur ne sont palpables. Pourtant, l'association d'un raccourcissement visible d'un membre, d'une rotation latérale de la hanche et d'une douleur à la mobilisation évoque fortement une fracture de la hanche.

6 PALPATION DES TISSUS MOUS L examen de la hanche du bassin se divise en cinq zones cliniques : le triangle de Scarpa. Le Grand trochanter. Le nerf sciatique. La crête iliaque. Les muscles de la hanche et du bassin. Zone 1 : triangle de Scarpa. Le triangle de Scarpa est limité en haut par le creux inguinal, en dedans par le muscle moyen adducteur et en dehors par le bord du muscle couturier figure 12. Le plancher du triangle est formé par une partie du muscle grand adducteur, les muscle pectiné et il psoas-iliaque ; l artère fémorale et le ganglion lymphatique sont superficiels au muscle psoas-iliaque, alors que la bourse psoas et l'articulation de la hanche siège au-dessus. Triangles de Scarpa sont plus facilement examinés, quand le sujet est allongé sur le dos avec le talon du membre inférieur examiné reposant sur le genou opposé.

7 Arcade crurale. L arcade crurale est située entre les iliaque antéro supérieur et liquide pubienne. Tout gonflement inhabituel le long du trajet de l arcade doit faire rechercher une hernie inguinale (figure 13). Artère fémorale. L artère fémorale passe sous l arcade crurale vers son milieu. Son pouls est palpable juste au-dessous de l arcade crurale, à mi-chemin entre L épine iliaque antéro supérieure et l épine pubienne figure 14. Le pouls, normalement assez puissant, peut-être diminué en cas d obstruction partielle de l artère iliaque externe ou de l artère iliaque commune. La tête fémorale siège au-dessous de l artère fémorale, mais comme elle est recouverte par l épaisse capsule articulaires antérieurs (ligament ilio fémoral), le tendon et les fibres du muscle psoas, elle n est pas palpable. Nerf fémoral. Le nerf fémoral siège en dehors de l artère fémorale et n est pas palpable. Veine fémoral. La Veine fémorale qui est en dedans de l artère peut être abordée pour une injection intraveineuse. Elle n est pas palpable dans les conditions normales figure 15.

8 Muscle couturier. Le muscle couturier, qui forme les bords externes du triangle de Scarpa, et le plus long muscle du corps. On le palpe à son origine (légèrement au-dessous de l artère iliaque antéro supérieure). Il est rarement le siège de lésions cliniques. Muscle moyen adducteur. Ce muscle est palpable quand les membres inférieurs sont mis en abduction par rapport à la ligne médiane.il forme alors un cordon rigide, s étendant depuis la région de la symphyse pubienne jusqu au milieu de la cuisse. La terminaison interne linéaire du muscle est particulièrement saillante. Le moyen adducteur est fréquemment sous tension durant une activité musculaire soutenue ou sportive et peut-être douloureux à la palpation. Chez l enfant spastique, ce muscle est parfois une ténotomisé pour libérer le membre d une sévère adduction et éviter une luxation de la hanche figure 17. Le triangle de Scarpa peut être le siège d adénopathies importantes, signe d une inflexion ascendante de l extrémité du membre inférieur ou d une affection pelvienne locale figure 18. Les ganglions sont les structures les plus internes du triangle. Bourse trochantérienne. Le tissu mou qui croise la face postérieure du grand trochanter est protégé par la bourse trochantérienne figure 19. Palper le trochanter à la recherche d une douleur qui serait le témoin d une bursite trochantérienne. La bourse elle-même n est pas palpable, à moins qu elle soit distendue ou enflammée. En cas d inflammation, la région avoisinante paraît oedématiée et peut être douloureuse à la palpation.

9 Muscle moyen fessier. Ce muscles s incères sur la partie Supéro latéral du trochanter. Parfois, quand la hanche et en flexion adduction et qu elle est sous tension, le Tenseur du fascia latta passe en avant du grand trochanter, un claquement audible est palpable peut être perceptible lors de son retour en position anatomique. Ce claquement survient habituellement dans des activités comme la montée d escalier ou la marche dans un terrain accidenté. Bien que cet état puisse provoquer une douleur modérée ou une bursite trochantérienne, une hanche à ressort est rarement un trouble pathologique important. Nerf sciatique. Pour palper les tissus mous de cette zone, demander au patient de rester allongé sur le côté, le dos vers vous. le nerf sciatique est situé à mi-chemin entre le trochanter et la tubérosité ischiatique. Quand la hanche et en extension, le nerf sciatique et recouvert par le muscle grand fessier. Quand elle est en flexion, le grand fessier s écarte de son trajet. Palper le grand trochanter et la tubérosité ischiatique de nouveau afin de déterminer le point médian entre ces deux structures. Si vous comprimez fortement les tissus mous en ce point médian, vous pouvez sentir le nerf sciatique sous le tissu graisseux figure 20 à 22. Une douleur du nerf sciatique peut-être due à une hernie discale du rachis Lombaire, une contraction du muscle pyramidal du bassin ou un traumatisme direct du nerf lui-même comme une injection malencontreuse. Remarquée existence d une bourse recouvrant la tubérosité ischiatique. Une douleur provoquée à la palpation de la tubérosité peut-être du à une bursite ischiatique, malgré sa rareté clinique. Une sciatalgie peut facilement être confondu avec une bursite ischiatique, les deux structures devant être repéré afin de localiser la zone précise de la douleur, en vue d éviter toute erreur figure 23. La crête iliaque. La crête iliaque à une importance clinique, d abord parce que les nerfs iliaques la croisent ensuite parce que les muscles fessiers et couturier naissent juste au-dessous.

10 Nerfs iliaques. Les nerfs iliaques innervent la sensibilité cutanée de la région recouvrant la crête iliaque entre l épine iliaque postéro supérieure et l épine iliaque. Quant à greffons osseux iliaques et prélevés, ces nerf sont souvent sectionnés, la crête doit être palpée à la recherche d éventuel névrome des nerfs iliaques figure 24. On peut, à l occasion, trouver des nodules fibrograisseux le long de la crête iliaques. De tels processus est douloureux est très sensible à la palpation.

11 Muscle de la hanche et du bassin. Les muscles superficiels de la hanche et du bassin sont répartis en quartier, selon leurs positions et leurs fonctions figurent 25. 1) Groupe des fléchisseurs (quadrant antérieur). 2) Groupe des adducteurs (quadrant médial). 3) Groupe des abducteurs (quadrant latéral). 4) Groupe des extenseurs (quadrant postérieur). 1) groupe des fléchisseurs. Muscle psoas iliaque est le fléchisseur principal de la hanche. Il n est pas palpable et il siège en profondeur par rapport aux autres muscles et aux aponévroses. La bourse du psoas iliaque siège au dessous du psoas

12 iliaque. Parfois, le psoas iliaque contracté sur une bourse enflammer provoque une douleur dans la région inguinale figure 26. Une ostéoarthrite de la hanche entraîne habituellement une inflammation de la bourse du psoas. Une contracture anormale du psoas iliaque peut amener une déformation de la hanche en flexion. Le muscle couturier est un muscle allongé, comme une courroie qui chemine obliquement vers le bas au niveau de la face antérieure de la cuisse figure 16. Pour sa palpation voir précédemment. Muscle droit antérieur de la cuisse. Ce muscle croise à la fois les articulations de la hanche et du genou, agissant comme un fléchisseur De la hanche et un extenseur du genou figure 27. C est le seul muscle biarticulaire du groupe quadriceps. Le droit antérieur à une double origine, un chef direct et un chef indirect. Aucun chef n est palpable isolement, puisque le muscle disparaît dans une cavité proximale entre le couturier et le Tenseur du fascia latta. Chaque chef ou les deux peut-être déchirés depuis son insertion et la région doit être palpée à la recherche d une douleur. Le chef direct, qui s incère sur l épine antéro inférieur, et le plus souvent arraché habituellement lors d un traumatisme sportif. Bien qu il soit difficile de distinguer le droit antérieur ou des autres muscles du quadriceps, il est possible de mettre en évidence un déficit évident ou une rupture du ventre du muscle. Les trois autres muscles du groupe quadricipital, le vaste latéral le vaste médial et le vaste intermédiaire, sont décrits lors de l examen clinique du genou. 2) groupe des adducteurs. Le groupe des adducteurs comprend cinq muscles : Le droit médial. Le pectiné. Le moyen adducteur. Le petit adducteur. Le grand adducteur. Parmi ceux-ci, le moyen adducteur est le plus superficiel et le seul accessible à la palpation. Des détails pour l examen sont fournis figure 17. 3) Groupe des abducteurs. Le groupe des abducteurs comprend essentiellement des muscles moyens et petits fessier. Le petit fessier siège au-dessous du moyen fessier et n est pas palpable.

13 Muscle moyen fessier. Le moyen fessier est le principal abducteur de la hanche. Il est plus facilement palpable quand le patient est allongé sur le côté avec la jambe libre levée de quelques degrés d abduction. Si cette position rend le muscle nettement saillant figure 51. Palper l origine du moyen fessier juste au-dessous de la crête iliaque étudier toute douleur due à une déchirure ou d une contusion. Le ventre musculaire est palpable jusqu à son insertion sur les faces antérieures et latérales du Grand trochanter. Une paralysie de ce muscle entraîne une démarche par paralysie du moyen fessier. 4) groupe des extenseurs. Le groupe des extenseurs comprend le muscle grand fessier et les muscles postérieurs de la cuisse. Le grand fessier, un muscle massif à grosses fibres, est l extenseur principal de la hanche. Ses origines et insertions sont difficiles à palper. La configuration du grand fessier peut être grossièrement estimé en utilisant quelque repère osseux décelable à la palpation. Une ligne imaginaire tracée depuis le coccyx jusqu à la tubérosité ischiatique représente le bord inférieur du grand fessier, une autre ligne tracée depuis l épine iliaque postéro supérieur juste au-dessous du grand trochanter représente le bord supérieur du muscle, une troisième ligne entre l épine iliaque postéro supérieur et le coccyx complète le contour figure 29. Le grand fessier est plus facilement palpable quand le patient se trouve en pronation, les fesses serrées ensemble. Le muscle devient également saillant quand le patient est en pronation étend la hanche et fléchit le genou figure 50. Les deux muscles grands fessiers doivent être palpés simultanément pour fournir des renseignements comparables sur le tonus, la taille, la forme et la qualité. Muscle postérieur de la cuisse. Ils sont constitués par le biceps crural à la face latérale et par le semimembraneux ne est semi-tendineux à la face médiale (voire examen clinique du genou figure 35, 39 et 54).ils sont palpables depuis leur origine jusqu à leur insertion. Pour palper leur origine commune sur ischions,

14 demander au patient de se tourner sur le côté et de ramener les genoux contre la poitrine. Les muscles doivent être palpés bilatéralement afin de comparer leur consistance et leur symétrie de forme est de taille. Douleur provoquée à l examen des muscles postérieurs peuvent être le résultat d une bursite ischiatique, ou, en cas de blessures sévères, d une lésion directe des muscles postérieurs de la cuisse. Une douleur généralisée ou une contracture de ses muscles peuvent relever d une activité sportive excessive (muscle postérieurs en tension). En outre, ils peuvent se contracter à la suite d une lésion discale du rachis Lombaire ou d un glissement d une vertèbre lombaire sur une autre (spondylolisthésis). AMPLITUDE DES MOUVEMENTS Étude des mouvements actifs. Il existe plusieurs épreuves rapides afin de déterminer s'il existe ou non une limitation importante de l'amplitude du mouvement de la hanche. Abduction. Demander au patient de se mettre debout et d'écarter les jambes le plus loin possible. Il doit être capable d'effectuer une abduction de 45 au moins depuis la ligne médiane. Adduction. Demander au patient de rapprocher les jambes depuis la position en abduction puis de les croiser alternativement, d'abord la jambe droite en avant, puis la jambe gauche en avant. Il doit pouvoir exécuter une adduction de 20 au moins. Flexion. Demander au patient de ramener le genou vers la poitrine aussi loin que possible, sans compter le dos. Il doit être capable de toucher presque sa poitrine avec les genoux soit environ 135 de flexion. Flexion-adduction. Une fois le patient sur un siège, demandez-lui de croiser les cuisses l'une sur l'autre. Flexion abduction et rotation latérale. Demande ensuite au patient de croiser les bras sur la poitrine le dos droit, puis de se lever de son siège. Rotation interne et externe. Il existe à épreuves actives, rapide et spécifique pour l'étude de la rotation externe et interne du fémur. Cependant, ces mouvements ont été étudiés en association avec les épreuves précédentes. Étude des mouvements passifs. Parfois, un patient peut substituer un mouvement du bassin et du rachis Lombaire pour compenser une diminution de la mobilité de la hanche. Pour évaluer avec précision l'amplitude des mouvements de la hanche, de tels mouvements compensateurs doivent être prévenus, le bassin étant immobilisé lors des épreuves suivantes. Flexion (épreuves de Thomas) : 120 Bien que l'épreuve de Thomas soit un examen spécifique de la recherche des contractures en flexion de la hanche, elle peut également être utilisée pour apprécier l'amplitude de la flexion de la hanche. Le patient doit être mis supination sur la table d'examen avec son bassin niveau est en continuation avec le tronc, de façon

15 qu une ligne imaginaire tracée entre les épines iliaques antéro supérieur soit perpendiculaire à l'axe du corps. Immobiliser le bassin en mettant votre main sous le rachis Lombaire du patient et en fléchissant sa hanche, mettant la cuisse au-dessus du tronc. Quand vous fléchissez sa hanche, remarquée son dos touche votre main. La lordose antérieure du rachis Lombaire est alors compensée, le bassin est immobilisé et la flexion résultante ne peut provenir que de la hanche figure 30 et 31. Fléchissez la hanche aussi loin que possible. Une flexion normale permet à la face antérieure de la cuisse de reposer sur l'abdomen, touchant presque la paroi thoracique figure 32. Fléchissez l'autre hanche de la même manière. Demander alors au patient de garder une jambe sur sa poitrine et de laisser reposer l'autre jambe à la sur la table. Si la hanche ne s'étant pas totalement, il faut soupçonner une contracture en flexion permanente de cette hanche figure 33. Le patient effectue une bascule en avant en élevant le rachis dorsal de la table ou en courbant le dos pour compenser la lordose lombaire quand il abaisse la jambe. Une déformation permanente en flexion est également une indication pathologique, puisque la bascule et la courbure du dos sont des mécanismes compensatoires à fin de faciliter l'abaissement d'une hanche bloquée. L'extension d'une contracture en flexion peut être efficace si en examinant le patient de côté, vous évaluez l'angle entre sa jambe et la table ou moins de la plus grande extension figure 34.

16 Extension : 30 Demandez au patient de s'étendre en pronation sur la table d'examen. immobilisez son bassin en mettant votre bras au-dessus de la Crète iliaque et de la partie inférieure du rachis Lombaire. Demander au patient ensuite de plier les genoux lentement à fin de relâcher les muscles postérieurs de la cuisse pour ne pas participer à l'extension de la hanche. Placé maintenant votre autre main sur sa cuisse et élever sa jambe figure 35. S'il n'y arrive pas, il faut rechercher une contracture en flexion. Répétez l'épreuve du côté opposé et comparé l'amplitude des mouvements. Abduction : le patient étant en supination, ces jambes en position anatomique, immobilisé son bassin en plaçant votre avant-bras à travers l'abdomen et votre main sur l'épine iliaque antéro supérieur opposée. Teniez une cheville ensuite mettez doucement la jambe en abduction aussi loin que possible figure 36.. Vous pouvez sentir le bassin commencer à se déplacer ou moins utile de l'abduction de la hanche. L'abduction des deux hanches peut facilement être comparée si la jambe reste dans cette position alors que vous répéter la même manœuvre à l'autre jambe. L'adduction de la hanche peut être appréciée avec précision en mesurant les degrés d'abduction pour chaque jambe est l'espace intermalléolaire lors de l'abduction complète figure 38. L'adduction est plus souvent limitée en clinique que l'adduction. Adduction : le patient restant en supination, continuer à immobiliser son bassin et, en tenant une cheville, guidé la jambe au-delà de la ligne médiane du corps et du membre inférieur opposé. Vous pouvez constater que le bassin commence à bouger ou moins ultime de l'adduction de la hanche. Mesurer l'amplitude de l'adduction et répéter la manœuvre pour la hanche opposée figure 37. Notez que de lourdes cuisses peuvent offrir une certaine résistance tissulaire à l'amplitude totale de l'adduction.

17 Rotation médiale : 35 rotations latérales : 45 il est important que l'amplitude de la rotation fémorale soit étudiée sur la hanche du patient à la fois en extension est en flexion. Puisque la rotation peut exister dans une position, mais être limité dans l'autre. Il est peut-être plus important que la rotation soit appréciée de la hanche en extension, puisque l'extension est fondamentale pour la déambulation. Mettez le patient étendu en supination, c'est membre inférieur en extension. La si vous au pied de la table, tenez ses pieds juste au-dessus des malléoles émettez ses jambes en rotation latérale et médiale, en utilisant l'extrémité proximale de la rotation comme repère anatomique pour évaluer l'amplitude de la rotation figure 39 et 40.

18 Méthode de l'épreuve comparative. Gardez le patient en position de supination et élever ses jambes au-dessus de l'extrémité de la table, les genoux fléchis. Immobiliser ses cuisses de façon que le fémur ne soit pas déplacé d'un côté ou de l'autre durant l'épreuve. Agrippé ensuite l'extrémité inférieure du tibia et mettez le membre entier en rotations latérales et médiales, en utilisant le tibia et la fibula comme levier. Dans cette position, le tibia va agir comme un index qui va accentuer toute différence de rotation, même légère. Cet examen doit être répété au niveau du membre inférieur opposé et les examens doivent être comparés. Parfois, l'amplitude des mouvements de rotation de la hanche en extension peut différer de celle d'une hanche en flexion. Pour étudier la rotation de la hanche en flexion demander au patient de s'asseoir au bord de la table, de manière que ces hanches et ses genoux se mettent à 90 de flexion. Immobiliser le fémur de façon qu'ils ne puissent pas bouger d'un côté ou de l'autre durant l'épreuve. Prenez ensuite l'extrémité inférieure du tibia et mettez la jambe en rotations latérales et médiales, en utilisant le tibia et la fibula comme levier, comme dans l'épreuve précédente figurent 41. L antéversion où la rétroversion du col fémoral peut entraîner une rotation latérale médiale excessive de la hanche. Normalement, le col du fémur forme un angle de 15 en avant de l'axe longitudinal de la diaphyse et du condyle fémoral figurent 42 et 43. Toute accentuation de c'est angulation antérieure antéversion excessives entraîne une rotation interne plus importante. Les patients ayant les pieds en dedans ont une antéversion excessive. À l'opposé, une diminution de l'angulation antérieure (extroversion) entraîne une rotation latérale plus importante. Les patients ayant les pieds en dehors ont une rétroversion excessive. Habituellement, les jeunes enfants ont une antéversion plus importante que les adultes figurent 44 à 48. Durant la période de croissance rapide de la puberté, le jeune patient va présenter un glissement de l'épiphyse de la fête fémorale (glissement inférieur et postérieure de l'épiphyse fémorale supérieure), qui provoque normalement une rétroversion relative, limitant la rotation médiale et accentuant la rotation latérale.

19 Une ostéoarthroses peut limitée les mouvements dans toute les positions, mais elle va plus souvent limiter la rotation et l abduction.

20 Examen neurologique. L examen neurologique de la hanche se divise en deux parties : L examen de la force musculaire. L examen de la sensibilité. Examen de la force musculaire. Les muscles vont être étudiés selon les groupes fonctionnels : fléchisseur, extenseurs, adducteur et abducteur. Ce type d examen est important sur le plan clinique, puisque chaque groupe fonctionnel reçoit innervation d un air périphérique différent et dans de nombreux cas, d un niveau neurologique différent. L intégrité de l innervation neurologique depuis la moelle jusqu aux muscles peut être appréciée partiellement par les plus de la force de se muscles.

21 Fléchisseur : Fléchisseur principal : Muscle psoas iliaque (nerf crural, L1, L2, L3. Extenseurs : Extension principale : Grand fessier ( maire petit sciatique : S1 Extenseurs accessoires : Muscles postérieurs de la cuisse Pour examiner le muscle grand fessier, demander au patient de se mettre en pronation et de fléchir son genou pour relâcher les muscles postérieurs de sa cuisse de façon à ce qu ils ne participent pas au maximum à l extension de la cuisse. Mettez votre avant-bras sur la crête iliaque pour immobiliser le bassin et demandez-lui de relever sa cuisse de la table. Avec votre autre main, résister à son mouvement en poussant vers le bas sur la face postérieure de sa cuisse juste au-dessus du genou. Le muscle grand fessier doit être palpé durant l épreuve figure 50. Examiné le côté opposé et comparé le résultat. L examen des muscles de la face postérieure de la cuisse est décrit à la leçon de l examen du genou.

22 Abducteur : Abducteur principal : Muscles moyens fessiers. (Nerf fessier supérieur, L5). Abducteur accessoire : Muscle petit fessier. Pour examiner l abduction, demander au patient de se tourner sur le côté. Immobiliser son bassin en mettant votre main sur la crête et l épi iliaque. Demandez-lui ensuite de mettre la jambe en abduction. Une fois cette manœuvre faite, essayer de la remettre en adduction en appuyant sur la face latérale de la cuisse. Palper le muscle moyen fessier lors de cette manœuvre figure 51. Méthode de l épreuve comparative. Le patient en position de supination, les jambes en abduction d environ 40, mettez vos mains sur la face latérale de ses genoux et offrait une résistance à toute nouvelle abduction. De cette manière, on m a comparé les abducteurs simultanément figure 52.

23 Adducteur. Adducteur principal : Muscle moyen adducteur ( nerf obturateur, L2, L3, L4) Adducteur accessoires : Muscle grand adducteur Muscle petit adducteur Le pectiné et muscle droit interne Mettez-le patients couchés sur le côté, la jambe en abduction. La si alors votre main sur la face interne de son genou et demandez-lui de le ramener la jambe vers la ligne médiane comme résistance. Après avoir déterminé la résistance maximum à laquelle il arrive à s opposer, examinez-le côté opposé et comparez vos résultats. Mais cas de l épreuve alternée. Le patient doit être en position soit assises, soit en supination, les jambes en abduction. Demandez-lui de les mettre en abduction en exerçant une force de résistance sur les faces médiales de ces deux genoux. Cette épreuve permet une comparaison directe de la force des adducteurs figure 53. Examen de la sensibilité. L'innervation de la sensibilité de la hanche de la région du bassin et de la cuisse est assurée par des nerfs provenant des racines médullaires de la moelle dorsale inférieure est sacrée. Les zones énervées par chaque niveau neurologique particulier sont constituées par de larges bandes ou dermatomes, recouvrant certaines parties de la peau mois les dermatomes de la paroi abdominale antérieure chemine grossièrement selon des bandes transverses légèrement obliques. La bande située approximativement au niveau de l'ombilic et énervée par D10, la bande située immédiatement au-dessus de l'arcade rurale et énervée par D 12, la région intermédiaire est énervée par D 11, l aire sensitive de L1 siège immédiatement au-dessus de l'arcade rurale et

24 lui est parallèle à la partie supéro-antérieur de la cuisse. Une bande oblique juste au-dessus de la patella représente L3. La zone située entre L1 et L3 au niveau de la partie moyenne de la cuisse est énervé par L2 figure 54. Les nerfs iliaques (branche de division postérieure primaire de L1, L2, L3) croisent la partie postérieure de la crête iliaque et assure l'innervation de la sensibilité : de la crête iliaque. Entre l'épine iliaque postéro supérieur et la tubérosité iliaque. Des fesses (figure 24). Le nerf cutané postérieur de la cuisse (S2) apporte innervation cutanée, selon une bande longitudinale, de la face postérieure de la cuisse, depuis le pli fessier jusqu'au creux poplité. Le nerf cutané latéral de la cuisse (S3) innerve la sensibilité selon une large bande ovale à la face latérale de la cuisse figurent 54. Les dermatomes entourant l'anus sont disposés en trois anneaux concentriques, recevant leurs innervations de S3, l anneau le plus externe S4 et S5 l anneau le plus interne figure 55.

25 EPREUVES SPECIFIQUES Epreuve de Trendelenburg. Cette manœuvre est effectuée pour apprécient la force du muscle moyen fessier. Placez vous devant le patient est observé les fossettes surmontant les épines iliaques postéro supérieur. Normalement, quand le sujet repose sur ces deux membres inférieurs, ses fossettes paraissent au même niveau. Demandez alors au patient de se tenir sur une jambe. S'il se tient debout, le muscle moyen fessier du membre supportant le poids du corps doit se contracter dès que la jambe quitte le sol et doit élever le bassin du côté ne supportant pas le poids du corps. Cette ascension montre que le muscle moyen fessier du côté porteur se contracte correctement (signe de Trendelenburg négatif) figure 56. Cependant, si le bassin du côté non porteur reste dans la même position ou s'abaisse réellement, le muscle moyen fessier du côté porteur est alors paralysé ou ne fonctionne pas (signe de Trendelenburg positif figure 56). Lors de la marche, le moyen fessier agit comme une barre d'accouplement, puisqu'il n'empêche la hanche non porteuse de lacher et d'entraîner un déséquilibre. En cas de paralysie du moyen fessier, le patient va présenter la démarche caractéristique de Trendelenburg ou du moyen fessier avant de lutter contre l instabilité provoquée par la descente de la hanche. Il existe plusieurs situations pathologiques qui entraînent une paralysie du moyen fessier. Par exemple, toute affection qui approche l'origine du muscle de son insertion terminale, comme une Coxa-Vara, une fracture du grand trochanter, une épiphysite de la tête fémorale, de provoquer une paralysie du moyen fessier. Une autre condition pathologique est fournie par la luxation congénitale de hanche qui non seulement rapproche l'origine du muscle de son insertion terminale, mais également détruit la plus normale sur lequel il agit. En outre, des troubles neurologiques comme une poliomyélite, une myélomeningocéle ou une lésion radiculaire intrarachidienne peuvent entraîner une dénervation du moyen fessier. Épreuves à la recherche d'une inégalité des membres inférieurs. Si durant la période de l'affection de votre examen, ou soupçonnés une légende de votre patient est plus courte que l'autre, les manœuvres suivantes vont vous permettre de déterminer si cette inégalité est véritable ou seulement apparente. Raccourcissement est véritable d'une jambe :

26 pour déterminer la véritable longueur d'une jambe, placer d'abord les jambes du patient en position précise comparable et mesurer la distance entre les épines iliaques antéro supérieurs et des malléoles médiales des chevilles (d un point osseux déterminé à un autre) figure 57. Commencer la mesure au niveau de la légère concavité juste au-dessus de l'épine iliaque antéro supérieurs, le mètre ruban pouvant glisser si il est posés directement sur l'épine. Des distances inégales entre ces points fixes prouvent qu un membre inf est plus court qu un autre figure 58. Pour déterminer rapidement le siège du raccourcissement demander au patient de s'étendre en supination avec les genoux fléchis à 90 et les pieds à plat sur la table. Si l'un des genoux paraît plus haut que l'autre, le tibia de ce membre et le long figure 59. Si un genou à ce projette le plus en avant que l'autre, le fémur de ce membre est plus long figure 59. Un raccourcissement aurait peut-être dû à une poliomyélite ou à une fracture du cartilage de conjugaison durant l'enfance.

27 Raccourcissement apparent d'une jambe. Il faut à admettre qu'il n'existe pas de raccourcissement véritable et d'une jambe sans réelle inégalité osseuse. Un raccourcissement apparent peut provenir d'une bascule du bassin ou d'une déformation en adduction ou une flexion d'une hanche. Durant l'inspection, une obliquité du bassin se manifeste par une inégalité des épines iliaques antéro supérieurs ou postéro supérieur, le patient étant en position debout. Mettez le patient en position de supination, les jambes en position aussi anatomique que possible, et mesurer la distance entre l'ombilic et les malléoles médiales de la cheville figure 60. Les distances inégales témoignent d'un raccourcissement de jambe apparent figure 61, en particulier lorsque les mesures de la longueur véritable des jambes sont identiques figure 62.

28 Epreuve d Ober pour la contracture du fascia-lata : placer le patient sur le côté avec la jambe a examiné en position supérieure. Mettez en abduction la jambe aussi loin que possible et fléchissait le genou à 90 en laissant la hanche en position anatomique à fin de relâcher le fascia lata figure 63. Lâcher ensuite la jambe en une abduction, si le fascia lata est normal, la cuisse doit retomber en adduction figure 64. S'il existe une contracture du fascia latta, la cuisse reste en abduction quand la jambe est relâchée figure 65. Une telle abduction persistante (signe d Ober positif) se rencontre dans une poliomyélite ou une myélomeningocéle. Épreuves pour la luxation congénitale de hanche : Manœuvre d Ortolani : Si, à la suite d'une exception congénitale de hanche, la cuisse en flexion étant une abduction et en rotation latérale, la tête fémorale peut glisser au-delà du bord de la cavité cotyloide raccourcissant la hanche et entraînant un déclic palpable ou (ressaut). Le déclic peut être également audible, quand la tête fémorale pénètre ou ressort de la cavité cotyloïde. Une luxation de la hanche congénitale limite l'abduction du membre concerné figure 66 et 67. Télescopage : Une luxation congénitale de la hanche peut être diagnostiquée en poussant et en tirant le fémur par rapport au bassin. Avec une main, appliquée une traction sur le fémur au niveau du genou. Avec l'autre main, immobilisé le bassin et placé votre pouce sur le grand trochanter. Vous devez pouvoir sentir le grand trochanter se déplacer distalement quand vous exercez une traction sur le fémur et revenir à sa position antérieure, une fois la traction relâchée. Ce mouvement de va-et-vient anormal du grand trochanter, appelé télescopage, apporte la preuve d'une luxation congénitale de la hanche figure 68.

29 Contraction en adduction : Fléchissez les hanches du patient à 90 et mettez-les en adduction. Normalement, vous devez obtenir une abduction bilatérale de 90. Des petits enfants ayant des luxations congénitales de la hanche ont une abduction limitée à 20, voire moins. En cas de luxation congénitale unilatérale de la hanche, vous devez pouvoir constater une différence des amplitudes des mouvements d'abduction des 2 hanches figure 67.