BASSIN. Le bassin est formé de quatre os : les iliaques, le sacrum et le coccyx.

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1 BASSIN Le bassin assure chez les bipèdes le double rôle de point fixe pour les membres moteurs, et de soutien à la structure rachidienne. Chez le sportif, les troubles en rapport avec la ceinture pelvienne sont directement en rapport avec cette double fonction. 1. ANATOMIE 1.1 OSTEOLOGIE Le bassin est formé de quatre os : les iliaques, le sacrum et le coccyx. + Os iliaques L'os iliaque est un os plat, formé de trois os soudés entre eux : l'ilion, le pubis et l'ischion. Anatomiquement on distingue trois segments à l'os iliaque, les ailes iliaques, la cavité cotyloïdienne et le segment entourant l'orifice obturateur, formé lui-même du pubis en avant et de l'ischion en arrière. = Aile iliaque L'aile iliaque présente deux faces, externe et interne. Chacune de ces faces donne insertion à de très nombreux muscles. La face externe donne naissance: - Sur sa crête, et d'arrière en avant, aux grand fessier, grand dorsal, transverse, petit et grand obliques.. Sur son épine antéro-supérieure au tenseur du fascia lata (TFL) et au couturier.. Dans sa fosse aux muscles moyen et petit fessiers.. Sur son épine antéro-inférieure au droit antérieur. Sa face interne donne naissance:. Sur sa crête de derrière en avant, au sacro-lombaire, au carré des lombes, au grand dorsal, au transverse... Dans sa fosse à l'iliaque, à l'obturateur interne et au petit psoas. = Cotyle La cavité cotyloïde est située sur la face externe de l'os iliaque, elle regarde en avant, en bas et en dehors. La cavité est limitée vers le haut par un rebord saillant, le sourcil cotyloïdien. Le fond de cette cavité destinée à recevoir la tête humérale comprend une partie profonde irrégulière (arrière fond), et une surface articulaire circulaire entourant l'arrière fond. = Branche ischio-pubienne L'ischion et le pubis délimitent une cavité globalement ovalaire, appelée trou ischio-pubien (ou obturateur). Le pubis est formé de trois segments: - Une branche horizontale qui donne insertion au pectiné sur sa face externe et au releveur de l'anus sur sa face interne. - Une lame aplatie d'avant en arrière au niveau de l'angle antérieur du pubis qui donne naissance au grand droit et au moyen adducteur sur sa face externe, et au releveur de l'anus sur sa face interne. 1

2 - Une branche verticale présentant de très nombreuses insertions musculaires, obturateur externe, moyen et petit adducteur, et droit interne sur sa face externe, obturateurs externe et interne sur sa face interne. 2

3 L'ischion est formé de deux segments verticaux appelés branche ascendante pour le segment antérieur et, descendante pour le segment postérieur. - La branche descendante comprend de très nombreuses insertions musculaires sur sa face externe. Ce sont de haut en bas les jumeaux supérieur et inférieur, le demi-membraneux, le carré crural, le long biceps, le demi-tendineux. - La branche ascendante donne des insertions pour l'obturateur externe, le grand adducteur et le droit interne sur sa face externe, l'obturateur interne, le transverse profond et l'ischio-caverneux sur sa face interne. 1.2 MUSCLES DU BASSIN + Muscles moteurs du membre inférieur Les muscles du bassin unissent la ceinture pelvienne au membre inférieur. Trois régions peuvent être distinguées: antéro-interne (psoas-iliaque), externe (tenseur du fascia-lata) et de la région fessière (petit, grand et moyen fessier, jumeaux interne et externe, obturateur externe et interne, pyramidal, carré crural). Ces muscles font l'objet d'une description dans les paragraphes rachis lombaire pour le psoas iliaque, et hanche pour les muscles fessiers et externes). Les muscles de cette région à l'origine des mouvements volontaires de nutation ou de contre nutation sont le psoas iliaque, les spinaux, le pyramidal et le grand fessier. + Muscles périnéaux Le périnée, encore appelé plancher pelvien chez l homme, a pour fonction de fermer le bas de l excavation pelvienne chez les bipèdes. Le périnée est formé de trois plans superposés, un plan profond comprenant le releveur de l anus et l ischio-coccygien, un plan moyen constitué du transverse profond et du sphincter externe de l urètre, et d un plan superficiel comprenant le transverse superficiel, l ischio-caverneux, le bulbo-caverneux et le sphincter externe de l anus. 2. PHYSIOLOGIE Le bassin comprend trois articulations, la symphyse pubienne et les articulations unissant les ailes iliaques au sacrum. + Articulations du bassin = Symphyse pubienne Il s'agit d'une amphiarthrose fixée par un ligament interosseux (fibro-cartilage unissant les surfaces articulaires), et un manchon fibreux périphérique formé des ligaments postérieur, antérieur et supérieur. Le ligament antérieur est formé de fibres horizontales mais aussi de fibres obliques provenant des tendons des muscles abdominaux (grands droit, pyramidal de l'abdomen, grands obliques), et des membres inférieurs (droit interne, moyen adducteur). L'articulation pubienne est très peu mobile. On lui connaît des mouvements d'écartement en fin de grossesse et peut-être quelques mouvements de torsion lors de l'extension brutale de la cuisse, la jambe étant tendue et l'autre membre en position anatomique. 3

4 = Sacro-iliaques Primitivement l'articulation iliaque était une diarthrose-amphiarthrose. Ce caractère vestigial, encore retrouvé chez le fœtus (ligament intra-articulaire reliant les surfaces entre elles) disparaît chez l'adulte pour laisser place à une diarthrose. Cette particularité répond aux modifications évolutives très importantes de l'articulation sacro-iliaque imposées par la bipédie. La nécessité de "porter" le poids du segment supérieur du corps a, selon toute vraisemblance, limité la mobilité articulaire des sacroiliaques au profit d'une plus grande résistance et d'une meilleure stabilité.. Moyens d'union L'articulation sacro-iliaque présente un aspect auriculaire, allongé, formé de deux segments. Un premier segment dont l'axe est parallèle au plateau sacré, et un deuxième segment, perpendiculaire au premier, longeant le bord latéral du sacrum. La surface articulaire iliaque correspond exactement à cette disposition. Cette articulation est très fortement haubanée par les ligaments sacro-iliaque antérieur et sacro-iliaque postérieur. Les ligaments sacro-sciatiques ne jouent qu'un rôle accessoire dans la stabilité de cette articulation : - Le ligament sacro-iliaque antérieur est intimement lié à la capsule articulaire. Il s'étend sur la totalité de la face antérieure de l'articulation. Sa fonction est de freiner les mouvements de nutation de l'articulation. - Le ligament sacro-iliaque postérieur est formé de trois plans antéropostérieurs. Ces ligaments unissent la tubérosité iliaque aux tubercules sacrés postéro-internes (superficiel), la crête de la tubérosité iliaque aux tubercules conjugués postérieurs (moyen), et la pyramide iliaque aux deux premières fosses criblées du sacrum (profond). 4

5 + Mobilité du bassin Le sacrum s'insère entre les os iliaques comme un "coin", formant une clé de voûte au bassin. Cette disposition transforme les forces verticales qui s'appliquent sur le plateau sacré (30 à 50 kg) suivant le poids du sujet en forces latérales tendant à "ouvrir" le bassin. Ces forces sont 5

6 contrebalancées par des forces résistantes opposées qui prennent leur point d'appui au niveau de la symphyse pubienne et des articulations sacro-iliaques. L'articulation sacro-iliaque est la seule à présenter une certaine mobilité au niveau de la ceinture pelvienne. Elle se mobilise autour d'un axe horizontal et transversal, passant par le premier tubercule conjugué sacré. Si le point fixe est l'ilium, le sacrum peut donc basculer d'avant en arrière, suivant des mouvements appelés "nutation" quand la base bascule en avant et le coccyx en arrière, et "contre nutation" pour le mouvement opposé. Ces mouvements jouent un rôle très important d'amortisseurs lors des sauts, des réceptions ou simplement de la course. Cet effet amortisseur est d'autant plus faible que le plateau sacré est horizontal. Il s'associe aux mouvements de flexion/extension du rachis lombaire. 3. TRAUMATOLOGIE DU BASSIN Le bassin est une pièce osseuse très résistante qui ne se brise que lors de chocs particulièrement violents qui sortent du domaine propre à la médecine du sport. Dans cet ouvrage ne seront traités que les atteintes microtraumatiques, les arrachements tubérositaires de l'enfant et les fractures du coccyx et du sacrum. Les atteintes traumatiques du bassin sont en rapport avec sa double fonction de point d'appui pour l'appareil locomoteur et de soutien du rachis. + Point d'appui de l'appareil locomoteur Les origines des pathologies du bassin, liées à cette fonction, sont de trois types (traumatique, statique, congénitale): = Traumatismes et microtraumatismes Traumatiques (arrachements des épines iliaques antéro-inférieure ou antéro-supérieure, de l'aile iliaque, de la tubérosité ischiatique, du pubis, fracture du sacrum ou du coccyx) et microtraumatiques (pubalgie, tendinite haute du TFL). = Statiques Ces pathologies sont induites par un déséquilibre latéral (inégalité des membres inférieurs) ou antéro-postérieur (rétraction des muscles ischio-jambiers) ou latéral (inégalité des membres inférieurs). Elles se manifestent par des tendinites du TFL, des pubalgies hautes ou basses, des lombalgies = Congénitales Les défauts de couverture des têtes fémorales ou l'existence de dysplasies plus complexes, sont à l'origine de douleurs tendineuses locales ou d'atteinte du cartilage germinatif. + Soutien du rachis. Les pathologies en rapport avec cette fonction peuvent être également traumatiques, statiques ou congénitales = Traumatiques et microtraumatiques Les lésions traumatiques de cette région regroupent les fractures du sacrum et du coccyx, les atteintes du nerf honteux interne. Les lésions microtraumatiques concernent les articulations sacroiliaques (arthrite) et le coccyx (épiphysite). 6

7 = Statiques Les troubles statiques antéro-postérieurs sont toujours associés à une dysharmonie basse (rétraction des ischio-jambiers responsables d'une contre nutation) ou haute (hyper ou hypolordose lombaire). Ils sont potentialisés par l'excès pondéral et la répétition des réceptions sur un sol dur. = Congénitales Elles concernent la charnière lombosacrée et les articulations sacro-iliaques. Les plus fréquentes sont les dysplasies de la charnière lombosacrée (lombalisation de S1, sacralisation de L5) et les défauts de mobilité des articulations sacro-iliaques. 3.1 FRACTURES ET LUXATIONS + Luxation symphysaire La luxation pubienne est une atteinte traumatique exceptionnelle mais grave par les séquelles douloureuses qu'elle engendre. La luxation symphysaire résulte d'un choc direct d'une des branches pubiennes sur un objet dur. Elles sont exceptionnelles dans le domaine du handball. Le sujet est transporté aux urgences sur un brancard du fait de l'intensité de la douleur (exacerbée à la moindre mobilisation). L'interrogatoire permet de diagnostiquer très facilement la luxation ou subluxation symphysaire. L'examen sera réalisé a minima pour ne pas faire souffrir le sujet. La douleur se situe au niveau de la symphyse, elle irradie vers la racine des cuisses et les abdominaux.. Examen radiologique Le cliché radiographique de face met en évidence la disjonction symphysaire. L'interprétation des clichés devra tenir compte des éventuelles dissymétries physiologiques connues à ce niveau. Deux cas sont à considérer:. Les subluxations seront traitées médicalement (AINS, physiothérapie, application de glace).. Les luxations vraies nécessitent une réfection du manchon ostéo-fibreux symphysaire. Les complications de ces luxations sont de deux ordres, des douleurs séquellaires de type mécanique, interdisant un certain nombre de mouvements des membres inférieurs (écarts), à plus long terme l'apparition d'un processus arthrosique. 7

8 3.2 OSTEOCHONDRITES + Arthropathie pubienne ou pubalgie moyenne L'arthropathie pubienne correspond à une atteinte ostéo-cartilagineuse de l'articulation pubienne. Elle est souvent associée aux pubalgies haute et basse, pourtant différentes dans leur étiopathogénie et leur traitement. L'arthropathie pubienne concerne plus souvent la sportive. Elle se rencontre dans les activités sportives mobilisant le bassin et tendant à imprimer des mouvements de "vrille" à la symphyse (tir en suspension). Le sujet consulte pour une douleur très intense, médiane, gênant la marche. L'examen met en évidence une douleur exquise symphysaire, augmentée par l'abduction des cuisses, l'adduction contrariée, et tous les mouvements associant une flexion de cuisse avec extension de l'autre jambe. Le redressement du tronc n'augmente que très peu la douleur.. Examen radiologique La radiographie de face peut montrer un aspect "grignoté" de la symphyse, des lacunes ou des géodes osseuses et un aspect flou des extrémités des os pubiens. La scintigraphie est positive, elle montre une hyperfixation médiane, ovalaire pouvant être associée à plusieurs autres foyers. Dans un premier temps le traitement est médical: - Repos absolu et prolongé - AINS per os - Physiothérapie locale comprenant la pratique d'ionisations de calcitonine et d ultrasons. En cas de non résolution, le patient peut être proposé au chirurgien pour "nettoyage" locorégional (réinsertion ligamentaire, ablation de fragments cartilagineux). Les résultats ne sont pas toujours probants. 3.3 ARRACHEMENTS OSSEUX Le grand nombre de tendons et d'apophyses ou de points d'ossifications situés au niveau des os du bassin sont à l'origine d'une très riche pathologie juvénile. + Arrachement de l'aile iliaque Cette lésion exceptionnelle est due à une contraction brutale des muscles larges de l'abdomen (petit et grand obliques, transverses), secondaire à une torsion du torse. Elle s'observe au handball entre 12 et 14 ans, avant la soudure de l'apophyse lors d'un départ de sprint, d'un saut ou d'un demitour brutal. 8

9 La douleur peut être très variable dans son intensité en fonction de la gravité de la lésion. - Dans le cas des arrachements graves le tableau clinique est dominé par une douleur très violente située à la jonction du 1/3 moyen - 1/3 externe de la crête iliaque, associée à une contracture des muscles obliques de l'abdomen, voire un état de choc. Le patient se présente en position antalgique, le tronc penché en avant. A l'examen, l'épine iliaque antéro-supérieure (EIAS) a disparu, noyée dans un épanchement sanguin. - Lors des arrachements a minima le sportif consulte souvent "à retardement", 24 ou 48 heures après l'accident. La palpation trouve, en longeant la crête iliaque d'avant en arrière un point douloureux exquis. Les mouvements de rotation ou de redressement du tronc sont douloureux.. Examen radiologique Les clichés sont pratiqués face à l'aile iliaque en comparatif. Ils mettent en évidence le soulèvement de la crête iliaque, avec parfois un trait de refend vertical. Lors des arrachements a minima le fragment osseux n'est pas totalement séparé de la crête iliaque (l'extrémité interne est souvent en rapport avec la crête). Lors des arrachements graves, le traitement consiste en une mise au repos au lit en décubitus dorsal, la cuisse légèrement fléchie, pendant 2 à 3 semaines, suivi d'une rééducation passive puis active. Lors des arrachements a minima, on se contentera de protéger les insertions de la crête iliaque en interdisant les hyperextensions, les flexions brusques et les rotations du tronc. Un traitement physiothérapique local diminue très rapidement la douleur, il est associé à l'application plurijournalière de glace et à la prise d'ains per os pendant la première semaine. La reprise de l'activité, à l'exclusion des mouvements précités, se réalise environ 6 semaines après l'accident. La rééducation par étirements passifs et contractions isométriques précède toujours la reprise définitive du sport. + Arrachement de la branche ischio-pubienne La branche ischio-pubienne peut être lésée par la sollicitation abusive des ischio-jambiers lors de la pratique de la course, des sauts, du sprint (lors du départ), ou d un grand écart malencontreux. La traction exercée sur le point d'insertion est d'autant plus forte que les muscles sont rétractés, du fait d'un entraînement inadapté ou d'un échauffement insuffisant. L'arrachement osseux est dû à l'action des adducteurs. Ce type de lésions met en jeu l'adduction et la rotation interne de la cuisse (un contre un, esquive, tentative de débordement). Sur le terrain, il se manifeste par une violente douleur spontanée au pli de l'aine, nécessitant l'arrêt immédiat des activités. 9

10 - Examen clinique Cliniquement, la branche ischio-pubienne est douloureuse à la pression et à l'adduction contrariée. Une ecchymose s'étendant vers la face supéro-interne de la cuisse peut être observée les jours suivants. - Examen radiologique La radiographie précise la localisation et l'étendue de l'arrachement. Le fragment osseux est significativement plus éloigné de la branche ischio-pubienne que le noyau d'ossification controlatéral. Ce fragment présente une forme allongée, falciforme, sans signe de trait de refend. + Arrachement de la tubérosité ischiatique. Cette lésion provient de l'étirement brutal des muscles ischio-jambiers, essentiellement du biceps et du demi-tendineux, le demi-membraneux n'étant qu'exceptionnellement lésé. L'arrachement résulte de deux types de mécanismes. - Soit une contraction brusque et violente des ischio-jambiers. - Soit une distension exagérée et brutale de ces muscles lors d'un grand écart. Il s'agit dans 80% des cas d'un jeune garçon de 13 à 18 ans, qui au cours d'un effort sportif a ressenti une douleur violente, maximale sous la fesse, irradiant dans toute la loge postérieure de la cuisse jusqu'au creux poplité rappelant une sciatalgie. L'impotence fonctionnelle est immédiate et complète. A l'inspection, le blessé adopte une attitude antalgique "en chien de fusil" et toute tentative de mobilisation exacerbe la douleur dans le cadran inféro-interne de la fesse. Un œdème de cette région est presque toujours présent et peut faire disparaître le pli fessier. Il est souvent accompagné d'une ecchymose qui diffuse rapidement à la cuisse et au périnée, tandis que le relief habituel des ischiojambiers à la cuisse a disparu (muscles rétractés vers le bas). Une douleur exquise dans la zone de l'ischion peut être retrouvée à la palpation ou lorsque le sujet s'assoit sur un plan dur. L'étude de mobilité lors de l'extension du genou, hanche fléchie, ou lors de toute tentative d'extension active de la hanche, exagère la douleur au niveau de l'ischion. L'adduction et les rotations sont normales, l'abduction est souvent limitée dans les degrés extrêmes. Par ailleurs, lors de la marche, le blessé est dans l'incapacité de réaliser des pas de la même amplitude du côté atteint et du côté sain, c'est le signe "du petit pas".. Examen radiographique Une radiographie du bassin de face et un cliché centré sur la tubérosité ischiatique permettent de confirmer le diagnostic, de préciser le niveau lésionnel et la distance séparant le fragment du bassin. Le diagnostic différentiel se pose avec le claquage haut des ischio-jambiers qui se traduit par une douleur subite sur la face postérieure de la cuisse. Mais dans ce cas, la radiographie est normale. L'arrêt de l'activité physique amène spontanément à une guérison. Cependant, le temps d'interruption peut être raccourci par le traitement médical classique (cryothérapie, mise au repos en 10

11 position de détente des ischio-jambiers, genou fléchi, jusqu'à disparition des douleurs, entretien musculaire kinésithérapique des muscles sains. Exceptionnellement un traitement chirurgical pourra être proposé. Il consiste en une réinsertion sanglante du fragment détaché ou à son ablation s'il est trop petit pour être conservé (dans ce cas le biceps et le demi-tendineux seront réinsérés sur le demimembraneux qui reste toujours en place). En l'absence de traitement, ou lors d'une reprise trop précoce, des douleurs chroniques peuvent apparaître à l'effort, gênant les impulsions. Il a également été décrit: des pseudarthroses, des sciatalgies tronculaires par compression du fait de cals hypertrophiques. Cette affection très fréquente chez le jeune footballeur pose un problème de carrière sportive compte tenu du caractère invalidant prolongé. L'attitude à adopter consistera d'une part en une reprise précoce (un mois et demi) des activités non douloureuses (courses dans l'axe, rééducation en piscine), d'autre part en une rééducation à visée préventive par étirements des ischio-jambiers dès que la lésion sera considérée comme consolidée. + Arrachement de l'épine iliaque antéro-inférieure (EIAI) Cette lésion, moins fréquente que l'arrachement de l'épine iliaque antéro-supérieure, se produit sous l'action du tendon du droit antérieur. L'arrachement survient à l'occasion d'une contraction brutale ou d'un mouvement non retenu. La symptomatologie est dominée par la douleur intense, d'apparition brutale au cours d'un effort sans notion de choc direct. Elle siège dans la région inguinale, au niveau de L'EIAI. L'étude de la mobilité met en évidence une limitation de la flexion de la cuisse sur le bassin (la jambe étant fléchie sur la cuisse).. Examen radiologique Le diagnostic est confirmé par la radiographie (bassin de face et de 3/4). La radiographie montre un fragment osseux dont la distance au bassin sera appréciée par un cliché comparatif du côté opposé. Le diagnostic différentiel est dominé par la pathologie musculaire (claquage du droit antérieur) et articulaire (épiphysiolyse). - Mise au repos en position antalgique (hanche fléchie), en position demiassise, ou en décubitus dorsal avec un coussin sous le genou jusqu'à disparition des douleurs. - Entretien musculaire et articulaire. - Reprise de la marche en général après 3 à 4 semaines. L'évolution est spontanément favorable. Elle sera contrôlée par la disparition de la douleur aux tests d'étirement passif (extension de hanche, genou fléchi), et de contraction isométrique des muscles concernés. Aucun massage local ne sera autorisé avant la huitième semaine. La nécessité d'une réduction synthèse chirurgicale de ces arrachements est exceptionnelle. Elle ne se discute en principe jamais chez l'enfant. 11

12 + Arrachement de l'épine iliaque antéro-supérieure (EIAS) Il se rencontre à l'occasion d'un effort violent associé à une forte contraction musculaire lors d'un départ de course et lors de l'appel. Elle correspond à un étirement violent du TFL et du couturier. L'adolescent ressent une violente douleur au niveau de l'épine iliaque supérieure, irradiant à la face antéro-externe de la cuisse. L'impotence fonctionnelle est immédiate. Le sportif se tient en "chien de fusil" pour limiter la douleur. Si la marche est possible, elle est accompagnée d'une boiterie ou réalisée "à reculons". A l'inspection, il existe un œdème modéré, l'hématome n'apparaît pas avant 48 heures, il fuse à la face antéro-externe de la cuisse. La palpation retrouve une douleur exquise au niveau de l'eias, la mobilité active est impossible, seuls certains mouvements passifs peuvent être réalisés.. Examen radiologique Le diagnostic est confirmé par la radiographie qui met en évidence la lésion, et montre l'importance de l'arrachement (clichés du bassin de face et de 3/4). Le fragment osseux apparaît déplacé en bas, en avant et en dehors. La lésion peut se présenter sous l'aspect d'un simple décollement (mince copeau à peine visible, détaché du corps de l'os) ou bien d'un arrachement apophysaire (fragment en forme de croissant abaissé de deux ou trois centimètres). Si le fragment est distant de plus de 3 centimètres, la chirurgie réparatrice se discutera. Habituellement le traitement des arrachements des épines iliaques antérieures consiste en une mise au repos en position antalgique, hanche fléchie pendant 3 à 4 semaines. L'évolution, spontanément favorable est contrôlée par la disparition de la douleur aux tests d'étirement passif et de contraction isométrique. Pendant cette période d'immobilisation, la kinésithérapie s'attachera à entretenir les masses musculaires non concernées et la souplesse des articulations. Il ne sera jamais pratiqué de massage local. La rééducation en piscine peut être proposée dès la troisième semaine en fonction de la symptomatologie douloureuse. La nécessité d'une réduction-synthèse de ces arrachements est exceptionnelle. Elle ne se discute que dans le cas d'un arrachement très important et chez l'athlète de haut niveau pour limiter l'immobilisation. La prévention consiste à apprendre au jeune sportif à réaliser des échauffements de bonne qualité, notamment par la pratique systématique d'étirements au niveau de l'ensemble des muscles des membres inférieurs. + Arrachements du pubis Ces lésions rares, se rencontrent seulement chez l'adolescent. L'arrachement est réalisé au niveau de l'arrête supérieure par la mise en tension des grands droits de l'abdomen (remise en touche, déséquilibre, chute en arrière) ou plus fréquemment au niveau de l'arrête inférieure par étirement brutal des petit et moyen adducteurs (glissement latéral). 12

13 Les signes cliniques et radiologiques sont sensiblement différents suivant que l'arrachement est supérieur ou inférieur. Lors des arrachements inférieurs du pubis la douleur est immédiate, située assez bas sur la branche pubienne concernée. La position antalgique consiste à se pencher en avant pour relâcher les muscles abdominaux. L'examen est excessivement douloureux, il exclura momentanément la recherche des mobilisations actives et passives. L arrachement supérieur du pubis est une atteinte rare. Le diagnostic clinique est évident. La palpation retrouve un point douloureux exquis sur la ligne médiane à 2 ou 3 centimètres au dessus du pubis.. Examen radiologique Les images fracturaires d arrachement inférieur du pubis sont souvent modestes. Elles peuvent objectiver un petit arrachement ostéo-périosté qui sera précisé par des coupes tomodensitométriques. Dans les cas d atteinte supérieure la radiographie de face est souvent normale, elle sera complétée par un cliché frontal de la symphyse. La région lésée sera glacée le plus précocement possible. Des manœuvres décontractantes (à distance de la lésion), des abdominaux ou des adducteurs pourront présenter un caractère antalgique. Le patient sera placé au repos allongé jusqu'à disparition des douleurs. La rééducation passive des articulations des hanches et de la mobilité lombaire sera entreprise dès les premiers jours. Elle sera prolongée par une rééducation en piscine. On contre-indiquera les massages locaux pour éviter l'apparition de calcifications pubiennes. Chez le sportif, les lésions chroniques ou aiguës du pubis sont dans la grande majorité des cas secondaires au déséquilibre des masses musculaires antéro-postérieures dont les fibres s'insèrent soit directement au niveau du pubis (petit et moyen adducteur, abdominaux), soit sur la branche ischiopubienne (ischio-jambiers) ou la face postéro-interne de la cuisse (psoas). La prévention passera donc par la restitution de cet équilibre (voir syndrome de Lucy), c'est à dire par la pratique régulière d'étirements et le renforcement des abdominaux. 3.4 PATHOLOGIES DES SACRO-ILIAQUES Deux pathologies des articulations sacro-iliaques se rencontrent en médecine du sport, les atteintes microtraumatiques à l'origine de capsulites et les atteintes macrotraumatiques responsables d'entorses sacro-iliaques. + Capsulite des sacro-iliaques La capsule enfermant l'articulation sacro-iliaque, ainsi que les ligaments qui la renforcent peuvent être l'objet de stimulations microtraumatiques répétées du fait de l'activité physique. La capsulite résulte de mouvements associant des déplacements suivant un axe vertical (amplitude physiologique), et des contraintes latérales. La sommation de ces deux types de mouvements crée des phénomènes de torsion, particulièrement préjudiciables à ces articulations. Les douleurs sacro-iliaques, ou sacro-iléites, sont d une très grande fréquence lors de la pratique sportive du fait de la fonction essentielle de ces articulations (amortissement des microtraumatismes occasionnés par la pratique de 13

14 la course). A chaque mouvement de réception sur un sol dur la force réactionnelle renvoyée par le sol imprime sur l articulation un mouvement de nutation du sacrum qui joue ainsi un rôle biomécanique de protecteur du rachis contre les chocs. Les sacro-iléites post traumatiques (réceptions brutales lors d un saut), bien que possibles, sont d une moins grande fréquence. Le sportif, plus souvent une sportive, consulte pour des douleurs postérieures, latérales et hautes du bassin. L'interrogatoire montre le caractère inflammatoire de ces douleurs qui s'accompagnent presque systématiquement d'un déverrouillage matinal. L'examen du sujet debout de dos, met en évidence des douleurs à la palpation des deux sacro-iliaques (l'atteinte unilatérale est exceptionnelle). Les mouvements de flexion et surtout l hyperextension du tronc sont douloureux, de même que les rotations effectuées jambes légèrement ouvertes. A l examen, la simple pression des doigts en regard des articulations sacro-iliaques provoque la douleur et confirme le diagnostic. Les douleurs sacro-iléales sont plus fréquentes chez les femmes (sacrum plus horizontal que les hommes). Le surpoids joue un rôle important dans l apparition de ces douleurs (encaissement de forces plus importantes lors du simple déplacement bipède).. Examen radiologique La radiographie présente peu d intérêt, si ce n est pour mesurer de profil l inclinaison du sacrum par rapport à l horizontal, et s assurer que le processus n a pas engendré l apparition précoce d une arthrose sacro-iléale. Il est important de demander au radiologue des incidences sacro-iliaques. Ces dernières enfilent parfaitement l'articulation. A un stade précoce les radiographies sont strictement normales. A un stade plus tardif, l'interligne apparaît flou et irrégulier, avec parfois des signes débutants d'arthrose. Le traitement nécessite une mise au repos jusqu'à disparition des douleurs. Le traitement comprend deux parties essentielles, la première consiste à diminuer l inflammation locale par la pratique d ultrasons, d infrarouges, de massages superficiels et/ou d anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie buccale, la seconde à diminuer les microtraumatismes en perdant du poids, mais aussi en utilisant des semelles destinées à amortir l onde de choc produite par l appui au sol. Après résolution de la phase inflammatoire, la rééducation mobilisera doucement ces articulations pour leur redonner leur capacité fonctionnelle. + Entorse des sacro-iliaques L'entorse des sacro-iliaques survient à la suite d'une chute latérale sur la balle ou d'un mouvement brusque en rotation (tir). Le sujet se présente en consultation le dos totalement "bloqué" pour tenter de limiter la mobilisation de ses articulations. La position assise est plus douloureuse que la position debout. A l'examen, les muscles paravertébraux sont contractés, les douleurs sacro-iliaques à la pression du doigt irradient vers le rachis lombaire et les fesses. Toute tentative de mobilisation se solde par un échec. 14

15 . Examen radiologique Les clichés des articulations sacro-iliaques ne montrent aucune anomalie. Repos allongé jusqu'à la sédation des douleurs. On associera des anti-inflammatoires non stéroïdiens à des décontractants musculaires. La kinésithérapie, entreprise le jour même, se bornera à des techniques antalgiques (courants de Bernard) et anti-inflammatoires (ultrasons). La reprise de l'activité sera progressive et toujours réalisée pendant la phase de rééducation. 3.5 PATHOLOGIES MUSCULAIRES Seul le moyen fessier est réellement concerné en médecine du sport. Ce muscle peut être l'objet d'hématomes profonds ou de claquages. + Hématome profond du moyen fessier Elle répond à un choc direct violent (chute sur un sol dur). Le sujet présente une douleur située au centre de la fesse, l'empêchant de s'asseoir. A l'examen la peau est tendue et la pression du doigt douloureuse. La douleur peut irradier vers la cuisse en suivant le trajet du nerf sciatique.. Examen radiologique L'échographie visualise un hématome, souvent volumineux, allongé, localisé le plus souvent à la face antérieure du moyen fessier. Sur le plan kinésithérapique, on s'abstiendra de toute manœuvre mobilisatrice de la région. Le patient sera placé en décharge (cannes anglaises) jusqu'à la régression échographique de l'hématome. De la glace sera appliquée plusieurs fois par jour. + Claquage du moyen fessier Du fait de sa position anatomique et de son importance physiologique lors de la course rapide (remontée de balle) et des sauts, le moyen fessier est le seul muscle de la fesse susceptible de présenter des élongations ou des claquages. Du fait de sa physiologie (le moyen fessier est abducteur de la cuisse, et rotateur externe ou interne suivant les faisceaux considérés. Il se trouve lésé lors des mouvements violents d'adduction ou des rotations contrariés. 15

16 Le sportif a ressenti lors d'un tir ou d'un contre une violente douleur au niveau de la fesse l'obligeant à sortir du terrain. A l'examen le sujet se présente la jambe en extension avec la boiterie caractéristique engendrée par ce muscle. La palpation montre une fesse globalement douloureuse, accompagnée d'une contraction musculaire du moyen fessier, mais aussi du grand fessier. Aucun hématome n'est perceptible en phase initiale.. Examen complémentaire Le seul examen intéressant à pratiquer est une échographie, trois ou quatre jours après l'accident. Les images mettent en évidence un aspect désorganisé des travées musculaires et un éventuel hématome profond. Il correspond au traitement classique des claquages (repos, cryothérapie, AINS, kinésithérapie précoce). La prévention passe par des étirements répétés du moyen fessier 3.6 TENDINITES Les tendinites siégeant au niveau du bassin sont toutes en rapport avec l'articulation de la hanche à l'exception de la pubalgie et de la tendinite du couturier. + Pubalgie La pubalgie est un syndrome douloureux de la région inguino-pubienne dont l'origine anatomo-clinique peut être triple: - Une atteinte des insertions hautes des adducteurs (pubalgie basse), présente dans 50% des pubalgies. - Une lésion des muscles abdominaux et du réseau tendineux croisant au niveau inguinal et pubien (pubalgie pariétale), retrouvée dans 75% des cas. - Une arthropathie pubienne (pubalgie moyenne ou ostéo-arthropathie pubienne), plus rare puisque seulement 20% des sportifs présentent une atteinte de cette région, associée ou non aux deux autres localisations.. Les deux premiers types de pubalgie étant souvent intriqués, seront traités dans les paragraphes consacrés à l'abdomen et à la cuisse. La pubalgie n'existe pratiquement pas chez l'enfant, il faut attendre la puberté pour voir apparaître cette pathologie dont les origines sont à la fois statiques et dynamiques. L'âge de prédilection de cette pathologie est compris entre 25 et 30 ans.. Facteurs statiques: Hernie inguinale congénitale, rétraction des muscles ischio-jambiers, inégalité des membres inférieurs, antéversion du bassin, hyperlordose. 16

17 . Facteurs dynamiques: - Microtraumatismes répétés (course sur terrain dur), utilisation abusive des adducteurs en actif, étirements violents (sauts...), ou en passif. - Matériel inadapté (chaussures) La pubalgie est une pathologie essentiellement masculine du fait de l'importance des rétractions des ischio-jambiers. Elle se manifeste par une douleur de la région pubienne de type inflammatoire, ayant tendance à diminuer d'intensité après l'échauffement. La palpation met en évidence un point douloureux exquis dans l'une des trois régions concernées ou globale qui augure de l'intrication des différentes pathologies. Le diagnostic anatomo-pathologique est confirmé par l'étude des mouvements contrariés (adduction des cuisses pour la pubalgie basse, redressement du tronc ou flexion des cuisses pour la pubalgie basse).. Examen radiographique La radiographie de face de la région pubienne est normale, elle ne sera positive que dans l'atteinte symphysaire qui montrera des images d'ostéochondrose (bords flous, irréguliers, grignotés, formation de géodes...). Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec la hernie inguinale. Le traitement sera précédé par une recherche de l'origine pathologique. Il comprend:. Une mise au repos par arrêt de la mobilisation pubienne (abdominaux et adducteurs).. La prescription de physiothérapie locale (ultrasons). Cette pathologie ne sera jamais infiltrée. Après sédation de la douleur, la rééducation associera:. Un renforcement des abdominaux.. Des étirements des ischio-jambiers et de l'ensemble des chaînes musculaires postérieures. La prévention repose sur trois points : entraînement.. L'adaptation du matériel. La précocité de la consultation si de nouvelles douleurs se manifestent.. La pratique systématique d'étirements des ischio-jambiers avant chaque L'intervention chirurgicale codifiée par Nésovic sera proposée en cas d'échec du traitement médical, et si la pubalgie est associée à une déhiscence de la paroi au niveau du canal inguinal. + Tendinite du couturier (sartorius) La tendinite haute du couturier est une affection rare, mais fréquemment bilatérale. 17

18 Cette tendinite touche les joueurs présentant une dynamique anormale de la cuisse et de la jambe ou une paire de chaussures inadaptées à leur activité. Le sujet consulte pour des douleurs bilatérales siégeant au niveau de la partie antérieure de la crête iliaque (épine iliaque antéro-supérieure. Cette douleur s'installe progressivement, puis augmente son intensité jusqu'à interrompre l'entraînement du sportif. La pression du doigt sur les épines iliaques antéro-supérieures provoque des douleurs exquises. Par ailleurs la douleur peut être provoquée par les mouvements de flexion et de rotation interne de cuisse contrariés ou le redressement du tronc.. Examen radiologique Il est strictement normal. Il est toujours précédé d'une étude statique et dynamique de la marche ainsi que par l'examen de l'usure des semelles des chaussures utilisées lors de l'exercice. Il comprend:. La mise momentanée au repos. La pratique d'ionisations d'ains. La cryothérapie 3.7 ATTEINTE NEUROLOGIQUE + Paralysie du nerf honteux interne Le nerf honteux interne naît des troisième et quatrième espaces sacrés. Il franchit la grande échancrure sciatique, contourne l'épine sciatique et rejoint la fosse ilio-rectale. Il innerve la partie postérieure de la fesse, la face interne de la cuisse et les bourses. Les atteintes du nerf honteux succèdent à une chute sur les fesses parfois ancienne. Le sportif consulte fréquemment à distance de l'accident (plusieurs semaines ou mois) pour des parésies ou des paresthésies des régions inguinale, scrotale et fessière. L'examen met facilement en évidence une diminution de la sensibilité de ce territoire. Les douleurs, à type de brûlure, sont peu intenses mais leur permanence, notamment la nuit, gêne beaucoup le patient. Aucune amyotrophie ne peut être mise en évidence.. Examens complémentaires 18

19 La radiographie standard est de peu d'intérêt. Elle n'a pour objet que d'éliminer une fracture ancienne du sacrum passée inaperçue. L'IRM pratiquée sous gadolinium peut montrer l'existence d'une tuméfaction fusiforme généralement située après l émergence du trou sacré. L'électromyogramme confirme l'existence d'une atteinte du nerf honteux qui présente des signes de démyélinisation. Dans un premier temps, il est légitime d'essayer un traitement médical couplant la prise d'ains à une physiothérapie locale (ultrasons). Devant l'échec de cette thérapie, le patient sera proposé au chirurgien pour tenter, dans un premier temps d'infiltrer la région lésée, et dans un deuxième temps de pratiquer l'exérèse du neurinome ou de dégager l émergence du nerf. 19