ANALGESIE POSTOPERATOIRE EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE LOURDE DE L ADULTE

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1 Analgésie postopératoire 265 ANALGESIE POSTOPERATOIRE EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE LOURDE DE L ADULTE F. Singelyn. Service d Anesthésiologie, Cliniques Universitaires St Luc Avenue Hippocrate 10/ Bruxelles. Belgique. INTRODUCTION Une attention de plus en plus importante est portée à la prise en charge de la douleur postopératoire, notamment en chirurgie orthopédique où son traitement a longtemps été considéré comme accessoire. Les avancées dans les domaines de la physiologie, la pharmacologie et la psychologie de la douleur se sont accompagnés de progrès technologiques importants. Un large éventail de thérapeutiques efficaces est aujourd hui à la disposition des prescripteurs. Une analgésie postopératoire de qualité peut donc être offerte à nos patients. Elle nécessite structures (évaluation, algorithmes...) et moyens (techniques). En chirurgie orthopédique, elle devra s adapter aux caractéristiques spécifiques de la douleur dans cette spécialité (douleur dynamique, spasmes musculaires réflexes...). Elle visera non seulement l amélioration du confort des patients mais également l accélération de la récupération fonctionnelle postopératoire (mobilisation). Dans ce chapitre, nous entendrons par chirurgie orthopédique lourde «toute chirurgie orthopédique élective pratiquée chez l adulte et pour laquelle une douleur postopératoire d une intensité supérieure ou égale à 30 mm sur une échelle visuelle analogique (EVA) et/ou d une durée supérieure ou égale à 24 heures est anticipée». Après une brève description des principales caractéristiques de cette douleur (type, intensité, durée...), des principes généraux de prise en charge seront proposés. Ensuite, à la lumière de données récentes de la littérature d une part et de notre expérience personnelle d autre part, les techniques d analgésie susceptibles d être utilisées pour chaque type d intervention seront évaluées. Enfin, quelques conclusions pratiques seront tirées. 1. DOULEUR POSTOPERATOIRE EN ORTHOPEDIE : CARACTERISTIQUES La douleur après chirurgie orthopédique lourde est une des plus intenses que l on puisse rencontrer en période postopératoire (Tableau I). Présente au repos, elle subit une très nette majoration au mouvement ainsi que lors de spasmes musculaires réflexes particulièrement fréquents après chirurgie du rachis, de la hanche et du genou. Modérée

2 266 MAPAR 1998 à sévère pendant les 48 à 72 premières heures postopératoires (sauf pour la chirurgie rachidienne), elle voit, par la suite, son intensité décroître rapidement. Elle est le principal frein aux mobilisations postopératoires précoces (actives et passives) si importantes pour une revalidation fonctionnelle rapide et complète, notamment en chirurgie prothétique (prothèse de hanche ou de genou). Douleur d origine somatique (osseuse et ligamentaire), elle répond classiquement bien aux dérivés morphiniques mais en nécessite souvent des doses importantes (Tableau I), exposant ainsi le patient à une incidence élevée d effets secondaires (nausées, vomissements, rétention urinaire, sédation...). Tableau I EVA et besoins morphiniques en chirurgie orthopédique. Rachis Hanche Fémur Genou Tibia Cheville EVA moyen 6,2 ± 2,0 (3 à 9) 2,6 ± 1,9 (0 à 6) 5,9 ± 2,5 (2 à 10) 5,0 ± 1,4 (4 à 7) 4,8 ± 1,9 (2 à 6) 6,3 ± 1,9 (4 à 10) Morphine (mg/h) 5,4 ± 4,8 1,2 ± 1,0 3,6 ± 2,8 4,6 ± 1,6 3 ± 0,4 3,4 ± 1,6 D après Sevarino FB, Preble LM. A manual for Acute Postoperative Pain Management. New York : Raven Press, 1992 : ANALGESIE POSTOPERATOIRE : PRINCIPES GENERAUX 2.1. BUTS DE L ANALGESIE POSTOPERATOIRE L objectif à atteindre est de réduire l incidence et la gravité de la douleur postopératoire tout en améliorant le degré de confort et de satisfaction du patient. En analgésie postopératoire, l absence complète de douleur est rarement obtenue sans exposer le patient à un risque majeur d effets secondaires, et ce quelle que soit la technique analgésique utilisée. La plupart des patients ne réclament pas cette option «EVA = 0» mais désirent vivre un postopératoire confortable, c est à dire, un niveau supportable de douleur leur permettant une mobilisation rapide, un sommeil de bonne qualité et une vie sociale aussi «normale» que possible associé à une incidence faible d effets secondaires. C est pourquoi, une balance entre, d une part, les bénéfices escomptés pour le malade et, d autre part, les effets secondaires et les problèmes techniques (cathéter fissuré...) dictera notre choix entre telle ou telle thérapeutique analgésique. En chirurgie orthopédique lourde et plus particulièrement en chirurgie prothétique (prothèse de hanche ou de genou), un des objectifs majeurs de tout traitement analgésique sera de permettre une mobilisation passive et active précoce, gage d une pleine réussite fonctionnelle de l acte chirurgical INEFFICACITE DE L ANALGESIE A LA DEMANDE La médiocrité de l analgésie offerte à la demande (morphiniques IM) est connue depuis longtemps. Le manque d analgésie n est pas tant dû à l inefficacité des médications prescrites mais plutôt à une prescription médicale insuffisante justifiée par la crainte d effets secondaires majeurs (dépression respiratoire, accoutumance...). En chirurgie orthopédique, peutêtre encore plus que dans d autres spécialités chirurgicales, ce mode d analgésie est inefficace. Comme nous l avons souligné plus

3 Analgésie postopératoire 267 haut, la douleur postopératoire orthopédique nécessite de fortes doses de morphiniques. Le sousdosage systématique susmentionné sera donc particulièrement mal vécu. D autre part, l administration à la demande est totalement inadaptée au caractère dynamique de la douleur orthopédique. Par conséquent, dans cette spécialité, l analgésie à la demande sera abandonnée au profit de techniques peutêtre plus sophistiquées mais certainement plus efficaces comme la PCA IV, les blocs centraux (péridurale, rachianesthésie) ou les blocs nerveux périphériques ANALGESIE BALANCEE OU MULTIMODALE Une analgésie postopératoire optimale ne peut pas être obtenue par monothérapie sans exposer le patient à des effets secondaires majeurs. C est pourquoi, Kehlet a proposé une combinaison d analgésiques et/ou de techniques pour traiter la douleur postopératoire : c est le concept d analgésie balancée ou multimodale [1]. On associera ainsi des morphiniques, des alpha2agonistes, des anesthésiques locaux, des antiinflammatoires non stéroïdiens... Administrés à doses réduites (par rapport à une monothérapie), ces composants, grâce à leurs effets synergiques ou additifs, produisent une analgésie de bonne qualité tout en réduisant l incidence des effets secondaires. En chirurgie orthopédique lourde, on appliquera ce concept d analgésie balancée en associant systématiquement un AINS et, du moins pour certains auteurs, du paracétamol aux techniques spécifiques d analgésie (PCA IV, péridurale, bloc nerveux périphérique en continu). Différents AINS (diclofenac [2], ketorolac [3], indomethacine [4]...) ont été associés au traitement analgésique de base. Dans tous les cas, l analgésie obtenue était de meilleure qualité et une épargne morphinique de 30 à 70 % selon les études (avec une valeur moyenne de 52 %) était observée. Dans notre institution, en l absence de contreindication, nous administrons systématiquement, dès l induction de l anesthésie, 30 mg IV de kétorolac. Dans l Unité d hospitalisation, 3 x 30 mg IV de kétorolac par jour sont administrés pendant 48 à 72 heures. En chirurgie du rachis, nous avons ainsi pu constater une réduction de 70 % de la consommation en morphine (PCA IV) de nos patients. L administration systématique de paracétamol IV demeure, elle, plus controversée. Si elle diminue de 20 % la consommation morphinique (PCA IV) dans la chirurgie du genou [5], elle n a aucune action cliniquement significative sur les besoins en opiacés après hernie discale lombaire [6]. De plus, son coût est élevé (2 g propacétamol (Prodafalgan) = 108 FB, à peu près 18 FF). Dans notre institution, l administration systématique de paracétamol IV ne s est accompagnée d aucune amélioration cliniquement significative de l analgésie obtenue après chirurgie du rachis. Quel que soit le type d intervention pratiquée, nous administrons le paracétamol à la demande (cfr. infra). Le principe d analgésie balancée sera également appliqué lors des techniques d anesthésie locorégionale. On choisira des solutions associant un anesthésique local, un morphinique et/ou un alpha2agoniste. Dans notre institution, pour l entretien postopératoire de toutes nos techniques d analgésie locorégionale (péridurale, bloc nerveux périphérique en continu), nous avons choisi une solution standardisée associant la bupivacaïne 0,125 % au sufentanil (0,1 à 0,5 mcg.ml 1 ) et à la clonidine (1 mcg.ml 1 ).

4 268 MAPAR ANALGESIE PREVENTIVE Une stimulation nociceptive intense (incision chirurgicale...) peut induire des changements fonctionnels dans le système nerveux central qui, par la suite, rendent plus intense la douleur postopératoire. Plusieurs études ont démontré qu une technique d anesthésie locorégionale débutée avant la chirurgie pouvait réduire cette sensibilisation avec comme conséquence une réduction de la douleur postopératoire [7]. Ainsi, il apparaît qu instaurer le traitement analgésique (morphiniques, blocs nerveux centraux ou périphériques, AINS...) aussi précocement que possible, et sûrement avant l incision chirurgicale, doit être conseillé. Dans notre institution, ce principe est appliqué chaque fois que possible EVALUATION Pour adapter aux besoins de chaque patient le niveau d analgésie offerte, une évaluation régulière et systématique de la douleur et de son soulagement est essentielle. La constitution (coûteuse) d équipes spécialisées dans le traitement de la douleur postopératoire (Acute pain service) ne permet pas un suivi «heure par heure» du niveau d analgésie obtenue. Celuici ne peut incomber qu au personnel infirmier qui est directement et constamment en contact avec le malade. Il est donc indispensable de lui fournir une échelle simple d évaluation de la douleur et de le familiariser avec son usage et son interprétation. Une échelle de sédation et une recherche des effets secondaires seront associées. Ces évaluations doivent être systématiques et faire partie intégrante du suivi postopératoire infirmier du patient. Une fois ces paramètres bien acquis, des algorithmes concernant l administration d analgésiques peuvent alors être élaborés et une analgésie postopératoire «personnalisée» devient possible. Dans notre institution, nous avons développé une feuille globale de suivi postopératoire dans laquelle l évaluation de la douleur et son traitement tiennent une place importante (Figures 1 et 1a). Nous basant sur le score de douleur proposé, nous avons élaboré un algorithme d administration des analgésiques valable pour tous les patients opérés en orthopédie (Figure 2). Rapidement, nous avons pu constater une administration beaucoup plus approprié des analgésiques, un suivi optimal et continu des techniques sophistiquées d analgésie (PCA IV, péridurale en continu, blocs nerveux périphériques en continu) et une réduction très impressionnante du niveau moyen de douleur de nos patients. 3. CHOIX DE LA TECHNIQUE D ANALGESIE En fonction du type d intervention il est évident que, tout en appliquant les principes généraux énoncés cidessus, la qualité de l analgésie postopératoire dépendra essentiellement du choix judicieux de la technique analgésique de base : PCA IV, blocs central (péridurale) ou périphérique (plexus brachial, «3en1»...) CHIRURGIE DU RACHIS DANS LA LITTERATURE La PCA IV à la morphine constitue la technique analgésique de référence. L administration péridurale ou intrathécale de morphine est décrite comme technique alternative. Une dose unique de 0,25 à 3 mg de morphine en intrathécal assurent une meilleure analgésie de repos que la PCA IV. Cependant, l analgésie obtenue est limitée

5 Analgésie postopératoire 269 dans le temps et imparfaite au mouvement. Le risque de dépression respiratoire est réel durant les 12 premières heures postopératoires et la rétention urinaire fréquente [8]. En perfusion continue, la morphine en péridurale (0,5 à 1 mg/h) s avère plus efficace que la PCA IV mais nécessite la mise en place chirurgicale d un cathéter à travers la laminectomie [9]. L administration de faibles doses d A.L. associées aux morphiniques procure une analgésie postopératoire de meilleure qualité (surtout au mouvement) que les morphiniques seuls. Cette association pose cependant le problème de la surveillance neurologiques de ces patients [10]. NOM : Prénom : Unité : Intervention : Type d analgésie : Date Heure TA/SD F. Card. F. Resp. T Sensibilité Mobilité G D G D Coloration membre Score Douleur Score Sédation Dose antalg. Prévue Suplément antalgique G D Complications Débit urinaire Sonde gastrique Redons Perfusions/ transfusions Commentaire N = Signature Inf. Commentaires Pansements Figure 1 : Feuille globale de suivi postopératoire

6 270 MAPAR 1998 Sensibilité (test à l éther Pour la péridurale) 1= sous le nombril 2= entre le nombril et l appendice xiphoïde 3= audessus de l appendice xiphoïde Bloc moteur (Pour toute ALR) 0= pas 1= bloc partiel 2= bloc complet Score de douleur 0= pas de douleur ni au repos, ni au mouvement. 1= pas de douleur au repos, modérée au mouvement. 2= douleur intermittente ou modérée au repos, vive au mouvement. 3= douleur vive au repos et au mouvement. Score de sédation 0= patient alerte. 1= patient somnolent. 2= patient endormi mais facilement éveillable. 3= patient fortement endormi («comateux») Complications 0= pas de complication. 1= nausées. 2= vomissements. 3= rétention urinaire. 4= prurit. 5= problème technique. Figure 1a : Feuille de suivi infirmier Cliniques universitaires St Luc Bruxelles Score de douleur = 1 Eventuellement (désir du patient) 2 g de propacétamol IV ou 1 g paracétamol per os. Score de douleur = 2 2 g de propacétamol IV d office. Si insuffisant après 30 minutes, 10 à 20 mg piritramide (opioïde synthétique) IM. Score de douleur = 3 10 à 20 mg piritramide IM d office. Si insuffisant après 30 minutes, appeler le Service de Douleur Aiguë. Figure 2 : Algorithme d administration des analgésiques DANS NOTRE EXPERIENCE Nous utilisons exclusivement la PCA IV à la morphine : Concentration : 2 mg.ml 1. Dose : 1 à 1,5 mg. Période réfractaire : 7 minutes. Dose maximale en 4 heures : 20 à 30 mg. Confrontés à une incidence élevée d effets secondaires, nous l avons comparée à la PCA IV au sufentanil chez 425 patients (344 «Morphine» et 81 «Sufenta») opérés du

7 Analgésie postopératoire 271 rachis lombaire. Pour être efficace, l utilisation de sufentanil en PCA IV nécessitait un débit continu de base : Concentration : 5 mcg.ml 1. Débit continu : 2,5 mcg.h 1. Dose : 5 mcg. Période réfractaire : 7 minutes. Dose maximale en 4 heures : 80 mcg. Pour obtenir des scores de douleur comparables, les patients traités au sufentanil réclamaient, en moyenne, deux fois plus de suppléments en paracétamol (1,1 + 1,2 vs 0,5 + 0,7 g/48 heures) que ceux recevant de la morphine. Le sufentanil n améliorait nullement l incidence globale des effets secondaires (morphine : 62 % vs. sufentanil : 79 %) et son coût d utilisation était pratiquement dix fois supérieur à celui de la morphine. C est pourquoi, à l heure actuelle, en chirurgie du rachis, notre technique analgésique de base reste la PCA IV à la morphine CHIRURGIE DE LA HANCHE En chirurgie orthopédique élective, l intervention la plus pratiquée est la prothèse totale de hanche DANS LA LITTERATURE Les techniques d analgésies décrites sont : la PCA IV, l administration intrathécale de morphinique, la péridurale en continu et le bloc «3en1» en continu. Si la PCA IV s avère plus efficace que l administration de morphiniques en intramusculaire à la demande, elle procure une analgésie de moins bonne qualité (surtout au mouvement) que la péridurale ou le bloc «3en1» en continu [11, 12]. Ces deux techniques procurent une analgésie postopératoire de qualité comparable mais, à l arrêt de la thérapeutique, le bloc «3en1» maintient une analgésie résiduelle supérieure [13] DANS NOTRE EXPERIENCE Au cours des 5 dernières années, patients opérés de la hanche ont été évalués dans notre service. Après consentement éclairé, l analgésie postopératoire était assurée, pendant les 48 premières heures : soit par une PCA IV à la morphine (n = 104, 10 %) : 2 mg.ml 1 ; dose : 1 à 1,5 mg ; période réfractaire : 7 min. soit par une péridurale (n = 25, 3 %) : niveau L2L3 ou L3L4 perfusion continue de bupivacaïne 0,125 % + sufenta 0,25 mcg. ml 1 + clonidine 1 mcg.ml 1 à 6 à 8 ml.h 1 et bolus PCEA de 2,5 ml par 30 min. soit par un bloc «3en1» en continu (n = 898, 87 %) : mise en place d un cathéter 10 à 15 cm dans la gaine du psoas bolus initial de bupivacaïne 0,25 % + épinéphrine 30 à 40 ml suivi d une perfusion continue de bupivacaïne 0,125 % + sufenta 0,1 mcg.ml 1 + clonidine 1 µg.ml 1 à 10 ml.h 1. Nous avons suivi les scores de douleur au repos et au mouvement, les besoins en suppléments analgésiques, le degré de succès des techniques d ALR (défini comme : total si suppléments en paracétamol < 2 g/48 h partiel si suppléments en paracétamol de 2,5 à 4 g/48 h échec si suppléments en paracétamol > 4 g/48 h et/ou si morphinique administré) et les effets secondaires.

8 272 MAPAR 1998 Tableau II Efficacité des différentes techniques analgésiques postopératoires en chirurgie de la hanche aux Cliniques Universitaires St Luc (Bruxelles). EVA repos mvt 24 ème h 48 ème h 24 ème h 48 ème h Pas de supplément analgésique en paracétamol (%) en morphinique (%) Degré de succès (%) Total Partiel Echec PCA IV (n= 104) 1,7 ± 1,8 0,9 ± 1,5 4,2 ± 2,.6 2,8 ± 2,6 * p < 0,05 lorsque comparé au groupe PCA IV $ p < 0,05 lorsque comparé au groupe Péridurale 80 Péridurale (n= 25) 1,0 ± 1,4* 0,5 ± 0,7 4,0 ± 5,6 4,0 ± 5,6 52* «3en1» (n= 898) 1,1 ± 1,6 * 0,2 ± 0,7 * 3,4 ± 2,5 1,6 ± 1,9 *$ 40* $ Tableau III Incidence des effets secondaires des différentes techniques analgésiques postopératoires en chirurgie de la hanche aux Cliniques Universitaires St Luc (Bruxelles). PCA IV (n = 104) Péridurale (n = 25) «3en1» (n = 898) NauséesVomissements (%) * Rétention urinaire (%) $* Mise en place difficile (%) 20 9 $ Problème de KT (%) 24 6 $ Sédation excessive (%) 3 0 0,2 Hypotension artérielle (%) 1 4 0,4 Prurit (%) 5 0 * 0 * Dysesthésie postop (%) 0 8 0,3 Divers (%) 1 (dépression respirat.) 0 0,1 (péridurale) Incidence globale (%) *$ * p < 0,05 lorsque comparé au groupe PCA IV $ p < 0,05 lorsque comparé au groupe Péridurale

9 Analgésie postopératoire 273 Les principaux résultats sont repris dans les tableaux II et III. Dans le groupe PCA IV, la consommation moyenne de morphine en 48 heures était de 47 (4 à 132) mg. Les scores de douleur tant au repos qu au mouvement ainsi que le taux d échec étaient les plus faibles avec le bloc «3en1». Dans ce groupe, les suppléments en paracétamol étaient un peu plus élevés que dans les autres groupes. Cependant, le recours aux morphiniques et le taux d échec étaient plus rares avec cette technique qu avec la péridurale. La PCA IV et, encore davantage, la péridurale s accompagnaient d une incidence beaucoup plus élevée d effets secondaires que le bloc «3en1» en continu. En conclusion, dans notre expérience, le bloc «3en1» en continu est la technique analgésique de choix après chirurgie de la hanche 3.3. CHIRURGIE DU GENOU En chirurgie orthopédique élective, les 2 interventions les plus pratiquées au niveau du genou sont la prothèse totale et la ligamentoplastie DANS LA LITTERATURE Les techniques analgésiques décrites sont : l administration intraarticulaire de morphine ou de bupivacaïne, la PCA IV, la péridurale et le bloc «3en1». Tout comme en chirurgie de la hanche, la PCA IV s avère plus efficace que l administration de morphiniques en intramusculaire à la demande mais elle procure une analgésie de moins bonne qualité (surtout au mouvement) que la péridurale ou le bloc «3en1» en continu [14, 15]. Comparé à la morphine en péridurale, ce dernier procure une analgésie de qualité équivalente (EVA et suppléments analgésiques comparables) mais réduit très significativement l incidence des effets secondaires. Il constituerait donc le traitement de choix [16] DANS NOTRE EXPERIENCE Au cours des 5 dernières années, nous avons évalué 571 patients opérés de chirurgie lourde du genou. Tout comme pour la chirurgie de la hanche, 3 techniques d analgésie ont été proposées : la PCA IV (n = 52, 9 %), la péridurale (n = 124, 22%) et le bloc «3en1» en continu (n = 395, 69 %). Nous avons étudié les mêmes paramètres (cfr. supra). Nous avons observé des résultats comparables à ceux obtenus en chirurgie de la hanche. Dans le groupe PCA IV, la consommation moyenne de morphine en 48 heures était de 60 (4 à 194) mg. Les scores de douleur, surtout au mouvement, étaient les plus faibles avec les techniques d ALR. D efficacité comparable, le bloc «3en1» enregistrait un taux d échec plus faible (11 %) que la péridurale (18 %). S il nécessitait des suppléments en paracétamol plus élevés que dans les autres groupes (1 200 mg/48h vs < 700 mg/48h), le recours aux morphiniques était plus rare avec cette technique qu avec la péridurale. Comme constaté pour la chirurgie de la hanche, la PCA IV (61 %) et, encore davantage, la péridurale (93 %) s accompagnaient d une incidence beaucoup plus élevée d effets secondaires que le bloc «3en1» en continu (35 %). Dans une étude randomisée récente, nous avons démontré qu après prothèse totale de genou, le bloc «3en1» en continu au même titre que la péridurale améliorait significativement le degré de mobilisation postopératoire du genou par rapport à la PCA IV. L incidence plus élevée d effets secondaires relevée avec la péridurale désignait le bloc «3en1» comme «maîtreachat» [17].

10 274 MAPAR 1998 De cette double évaluation, nous pouvons conclure que, dans notre expérience, le bloc «3en1» en continu est la technique analgésique de choix après chirurgie du genou CHIRURGIE DU TIBIA L intervention élective la plus douloureuse sur le tibia est l ostéotomie de valgisation ou de varisation DANS LA LITTERATURE A notre connaissance, aucune étude spécifique sur le sujet n a été réalisée DANS NOTRE EXPERIENCE Nous avons suivi 100 patients opérés d ostéotomie de tibia. L analgésie postopératoire était assurée soit par une PCA IV à la morphine (50 %), soit par une péridurale en continu (50 %) (cfr. supra). Le score infirmier de douleur (Figure 1a), les suppléments analgésiques et les effets secondaires étaient notés. Dans le groupe PCA IV, la consommation moyenne de morphine en 48 heures était de 50 (11 à 174) mg. Les scores de douleur étaient plus faibles dans le groupe péridural durant les 24 premières heures puis devenaient comparables. Les suppléments en paracétamol étaient identiques dans les 2 groupes (< 650 mg/48h). Dans le groupe péridural, 25 % des patients nécessitaient des suppléments morphiniques. Dans les 2 groupes, l incidence d effets secondaires était élevée : 62 % avec la PCA IV et 77 % avec la péridurale. Aucun cas de syndrome des loges n a été observé durant cette évaluation. Dans notre expérience, en cas d ostéotomie du tibia, la péridurale n améliore que peu la qualité de l analgésie postopératoire par rapport à la PCA IV. Vu le risque de masquer un syndrome des loges que son utilisation comporte [18], nous préférons, à l heure actuelle, utiliser la PCA IV comme technique analgésique de base CHIRURGIE DU PIED L hallux valgus, les ostéotomies métatarsiennes multiples... sont parmi les chirurgies orthopédiques les plus douloureuses DANS LA LITTERATURE La difficulté d obtenir une anesthésie péridurale de qualité des racines L5S1 est connue de tous. Aucune étude ne la mentionne comme technique d analgésie après chirurgie du pied. Tout comme le bloc de cheville, le bloc du nerf sciatique en poplité par une dose unique de bupivacaïne 0,5 % procure une analgésie de bonne qualité mais limitée dans le temps. Si la PCA IV s avère plus efficace que l administration à la demande d opiacés en IM, elle procure une analgésie de moins bonne qualité (surtout au mouvement) que le bloc continu du nerf sciatique en poplité décrit récemment [19] DANS NOTRE EXPERIENCE Au cours des 3 dernières années, 136 patients subissant une chirurgie du pied (hallux valgus, Lelièvre...) ont été évalués. Leur analgésie postopératoire était assurée soit par une PCA IV (n = 45, 33 %), soit par une péridurale (n= 31, 23 %), soit par un bloc continu du sciatique au creux poplité (n = 60, 44 %) [19]. Les mêmes paramètres que ceux observés dans la chirurgie de la hanche ou du genou (cfr. supra) étaient suivis. Les principaux résultats sont repris dans les tableaux IV et V. Les scores de douleur tant au repos qu au mouvement ainsi que les suppléments en paracétamol étaient les plus faibles avec le bloc poplité en continu. Moins de 10 % des

11 Analgésie postopératoire 275 patients de ce groupe avaient reçu des suppléments morphiniques. Tant la PCA IV que la péridurale s accompagnaient d une incidence significativement plus élevée d effets secondaires que le bloc poplité en continu. Tableau IV Efficacité des différentes techniques analgésiques postopératoires en chirurgie du pied aux Cliniques Universitaires St Luc (Bruxelles). EVA repos mvt 24 ème h 48 ème h 24 ème h 48 ème h Pas de supplément analgésique en paracétamol (%) en morphinique (%) Degré de succès (%) Total Partiel Echec PCA IV (n= 104) 1,7 ± 1,8 0,9 ± 1,5 4,2 ± 2,.6 2,8 ± 2,6 * p < 0,05 lorsque comparé au groupe PCA IV $ p < 0,05 lorsque comparé au groupe Péridurale 80 Péridurale (n= 25) 1,0 ± 1,4* 0,5 ± 0,7 4,0 ± 5,6 4,0 ± 5,6 52* «3en1» (n= 898) 1,1 ± 1,6 * 0,2 ± 0,7 * 3,4 ± 2,5 1,6 ± 1,9 *$ 40* $ Les quasi seuls problèmes rencontrés dans ce groupe étaient d ordre technique. Actuellement, un certain nombre d entre eux sont réglés et l incidence de ce type de problèmes est de moins de 10 %. Dans notre expérience, le bloc continu du nerf sciatique au creux poplité est la technique de choix pour assurer l analgésie postopératoire après chirurgie du pied. Au vu de la littérature et de notre expérience personnelle, nous pouvons conclure qu après une chirurgie du membre inférieur, mis à part le problème particulier de l ostéotomie de tibia, une analgésie postopératoire de meilleure qualité (surtout au mouvement) est obtenue par une technique d ALR plutôt que par la PCA IV. S accompagnant d une incidence significativement plus faible d effets secondaires pour une efficacité au moins identique, les blocs nerveux périphériques («3en1», bloc du sciatique en poplité) sont à préférer à la péridurale CHIRURGIE DU MEMBRE SUPERIEUR Les interventions orthopédiques les plus lourdes du membre supérieur sont la chirurgie ouverte de l épaule (suture de la coiffe des rotateurs, prothèse totale d épaule...), la chirurgie du coude (arthrolyse) et certaines interventions sur la main (ostéotomies multiples...).

12 276 MAPAR DANS LA LITTERATURE La mise en place, par voie interscalénique (chirurgie de l épaule) ou axillaire (chirurgie du coude et de la main), d un cathéter dans la gaine du plexus brachial s avère être la technique de choix. En effet, le bloc obtenu en continu assure une analgésie postopératoire de bien meilleure qualité que l administration à la demande de morphiniques IM [20] ou que la PCA IV [21]. Tableau V Incidence des effets secondaires des différentes techniques analgésiques postopératoires en chirurgie du pied aux Cliniques Universitaires St Luc (Bruxelles). PCA IV (n=45) Péridurale (n= 31) Bloc sciatique poplité continu (n= 60) NauséesVomissements (%) 49 3 * 5 * Rétention urinaire (%) *$ Mise en place difficile (%) 23 8 $ Problème de KT (%) $ Sédation excessive (%) 15 0 * 0* Hypotension artérielle (%) Prurit (%) Dysesthésie postop (%) Divers (%) 0 3 (dural tap) 0 Incidence globale (%) *$ * p < 0.05 lorsque comparé au groupe PCA IV $ p < 0.05 lorsque comparé au groupe Péridurale DANS NOTRE EXPERIENCE Nous avons suivi 249 patients opérés de chirurgie ouverte de l épaule chez lesquels l analgésie postopératoire était assurée par un bloc en continu du plexus brachial par voie interscalénique. Les EVA étaient, au repos et au mouvement, toujours inférieures à 30. La moitié des patients ne réclamaient aucun suppléments en paracétamol et seulement 11 % recevaient des suppléments morphiniques. On notait un peu plus de 10 % d échec. La mise en place du cathéter s avérait difficile (dans un hôpital de formation) dans 25 % des cas (cette technique est probablement, parmi tous les blocs nerveux périphériques en continu, une des plus difficiles à maîtriser). Les effets secondaires étaient dominés par des problèmes de maintenance du cathéter (15 %), un ClaudeBernardHorner transitoire (6 %) et une gêne locale (6 %). Notons qu une parésie phrénique clinique n était notée que dans 2,5 % des cas.

13 Analgésie postopératoire 277 Dans notre expérience, le cathéter par voie interscalénique, une fois sa technique maîtrisée, est le traitement analgésique de choix après chirurgie ouverte de l épaule. Nous avons également suivi 66 patients opérés d une arthrolyse du coude ou d une intervention délabrante de la main chez lesquels un bloc continu du plexus brachial par voie axillaire assurait l analgésie postopératoire. Les EVA, tant au repos que lors des mobilisations, étaient toujours inférieure à 20. Moins de 2 % des patients nécessitaient des suppléments morphiniques et pratiquement 70 % des patients ne réclamaient aucun supplément en paracétamol. On relevait moins de 5 % d échec. La mise en place du cathéter s avérait difficile dans moins de 15 % des cas. Quasi aucun effet secondaire n était noté. Dans notre expérience, le cathéter par voie axillaire est une technique facile et efficace pour assurer l analgésie postopératoire après chirurgie du coude ou de la main. Au vu de la littérature et de notre expérience personnelle, nous pouvons conclure qu après une chirurgie du membre supérieur une analgésie postopératoire de meilleure qualité est obtenue par un bloc en continu du plexus brachial plutôt que par la PCA IV. CONCLUSION Après chirurgie orthopédique lourde, la douleur est souvent intense pendant les 48 à 72 ères heures. Présente au repos, elle a un caractère dynamique manifeste. Une analgésie de qualité au mouvement est essentielle pour permettre une mobilisation postopératoire précoce, particulièrement importante en chirurgie prothétique (hanche et genou). A cet égard, la supériorité des techniques d anesthésie locorégionale (péridurale ou bloc nerveux périphérique) sur la PCA IV est manifeste. Pour optimaliser sa prise en charge (analgésie «sur mesure»), un suivi systématique et régulier de l intensité et du soulagement de cette douleur est essentiel et doit être intégré dans le suivi postopératoire infirmier du patient. Quelle que soit la technique analgésique choisie, celleci sera toujours intégrée dans une approche multimodale (analgésie balancée) de la douleur. Notamment, l administration systématique d un AINS est souhaitable. On instaurera le traitement analgésique si possible avant l incision chirurgicale («Prévenir vaut mieux que guérir»). Pour chaque type d intervention, une balance entre l efficacité analgésique et l incidence des effets secondaires associés dictera le choix de la technique analgésique de base. Tant dans la chirurgie du membre inférieur que dans celle du membre supérieur, les blocs nerveux périphériques en continu représentent le «maîtreachat», associant une analgésie de qualité au repos et au mouvement à une incidence faible d effets secondaires. Ils seront préférés à la PCA IV et à la péridurale. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Kehlet H. Surgical stress: the role of pain and analgesia. Br J Anaesth 1989;63:18995 [2] Anderson S, Al Shaikh B. Diclofenac in combinaison with opiate infusion after joint replacement surgery. Anaesth Intensive Care 1991;19:5358

14 278 MAPAR 1998 [3] Kinsella J, Moffat A, Patrick J, et al. Ketorolac trometamol for postoperative analgesia after orthopaedic surgery. Br J Anaesth 1992;69:1922 [4] Segstro R, MorleyFoster P, Lu G. Indomethacin as a postoperative analgesic for total hip arthroplasty. Can J Anaesth 1991;38:57881 [5] Delbos A, Boccard E. The morphinesparing effect of propacetamol in orthopedic postoperative pain. Journal of Pain and Symptom Management 1995;10:27986 [6] Hans P, Brichant JF, Bonhomme V, et al. Analgesic efficiency of propacetamol hydrochlorid after lumbar disc surgery. Acta Anaesthesiologica Belgica 1993;44:12933 [7] Katz J, Kavanagh B, Sandler A, et al. Clinical evidence of neuroplasticity contributing to postoperative pain. Anesthesiology 1992;77:42946 [8] Ross DA, Drasner K, Weinstein PR, et al. Use of intrathecally administered morphine in the treatment of postoperative pain after lumbar spinal surgery: a prospective, doubleblind, placebocontrolled study. Neurosurgery 1991;28:7004 [9] Johnson RG, Miller M, Murphy M. Intraspinal narcotic analgesia: a comparison of two methods of postoperative pain relief. Spine 1989;14:3636 [10] Grichnick KP, Ginsberg B, Gan T, et al. Epidural analgesia after lumbar laminectomy. Anesth Analg 1995;80:5114 [11] Weller R, Rosenblum M, Conard P, et al. Comparison of epidural and patientcontrolled intravenous morphine following joint replacement surgery. Can J Anaesth 1991;38:5826 [12] Vandewalle F, Dolan P, Singelyn F, et al. Efficacité analgésique postopératoire du bloc «3 en 1» continu après arthroplasties totales de hanche. Ann Fr Anesth Réanimat 1993;12:R27 [13] Bichel T, Debry F, Lamy M. Analgesia after total hip replacement: a comparison of continuous epidural analgesia and femoral nerve block. Acta Anaethesiologica Belgica 1993;44:123 [14] Loper K, Ready B. Epidural morphine after anterior cruciate ligament repair: A comparison with patientcontrolled intravenous morphine. Anesth Analg 1989;68:3502 [15] Matheny J, Hanks G, Rung G, et al. A comparison of patientcontrolled analgesia and continuous lumbar plexus block after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 1993;9:8790 [16] Schultz P, Christensen E, AnkerMoller E, et al. Postoperative pain treatment after open knee surgery: continuous lumbar plexus block with bupivacaine versus epidural morphine. Regional Anesthesia 1991;16:347 [17] Singelyn FJ, Gouverneur JM. Influence of the postoperative analgesic technique on knee mobilization after total knee replacement (TKR). Anesthesiology 1997;87:A775 [18] Price C, Ribeiro J, Kinnebrew T. Compartment syndromes associated with postoperative epidural analgesia. The Journal of bone and joint surgery 1996;78:5979 [19] Singelyn FJ, Aye F, Gouverneur JM. Continuous popliteal sciatic nerve block: an original technique to provide postoperative analgesia after foot surgery. Anesth Analg 1997;84:3836 [20] Moote C, Badner N, Varkey G, et al. Retrospective comparison of continuous interscalene infusion of bupivacaine vs. conventional narcotic therapy for postoperative analgesia following shoulder surgery. Regional Anesthesia 1990;15:13 [21] Ali M, Dobkowski W, Komar V, et al. Continuous interscalene analgesia versus patient control analgesia for shoulder surgery. Anesthesiology 1990;73:A828