Traitement chirurgical des tendinopathies chroniques et des séquelles de lésions musculaires

Transcription

1 Traitement chirurgical des tendinopathies chroniques et des séquelles de lésions musculaires DR ROCH MADER SERVICE DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE H ÔPITAL SUD - CHU DE GRENOBLE

2 Plan Tendinopathies chroniques -Bassin -Genou -Cheville Séquelles musculaires

3 Tendinopathies chroniques: généralités Le ttt chirurgical n est JAMAIS la règle Indications = échec ttt médical BIEN CONDUIT Durée min: 6 mois En général: retour possible au niveau antérieur en 3 à 6 mois

4 Tendinopathies chroniques: pubalgie (1) Deux groupes doivent être différenciés : - les atteintes sus-pubiennes sans irradiation périnéale, répondant à 90 % à la chirurgie, - les atteintes avec irradiation sous-pubienne sur les tendons adducteurs, répondant à 70 %. IRM pré-opératoire systématiques, pour mettre en évidence une atteinte des tendons adducteurs.

5 Tendinopathies chroniques: pubalgie (2) déséquilibre mécanique au niveau musculaire qui peut être corrigé chirurgicalement de deux façons : -Mise en tension des muscles larges de l'abdomen (Nesovic) -Détente des muscles adducteurs, ceux-ci étant considérés comme trop forts La détente des muscles adducteurs Elle peut être réalisée, soit par une ténotomie percutanée du moyen adducteur, uni- ou bilatérale selon la localisation de la symptomatologie, soit par abord chirurgical excisant à la demande les lésions fibrocicatricielles siégeant près de l'insertion des adducteurs. L'IRM est utile pour guider l'exploration chirurgicale.

6 Tendinopathies chroniques: pubalgie (3) Concept d insuffisance pariétale abdominale avec élargissement des orifices inguinaux responsable d un conflit douloureux chronique. sous coelioscopie: Abord de l espace pré péritonéal avec mise en place d une plaque prothétique de renfort anatomique souple de manière «miniinvasive» de modifier les conditions anatomiques locales en renforçant la zone de faiblesse inguinale

7 Tendinopathies chroniques: pubalgie (4) Rééducation post-opératoire Remise en charge à J+1 Entraînement dynamique et isométrique muscle et récupération progressive des amplitudes Vélo dès 3 semaines Retour au sport entre 3 et 6 mois

8 Tendinopathies chroniques: ligament patellaire (1) Tendinites proximales du ligament patellaire Les examens para cliniques: -Radiographie : calcifications intra tendineuses -Echographie : kystes intra tendineux -IRM : nécrose, nodules et calcifications

9 Tendinopathies chroniques: ligament patellaire (2) -Jumper s knee : sports avec réceptions -lésion sur l insertion proximale et 1/3 moyen tendon TTT chirurgical (Fritschy, 1997): -Résection pointe patella et 1/3 moyen tendon -Résultats: 90% succès

10 Tendinopathies chroniques: ligament patellaire (3) TTT chirurgical (Heiden, 1998): Débridement tendineux: exérèse zones de nécrose +/- réinsertion trans-osseuse Peignage: multiples incisions longitudinales pour stimuler la cicatrisation et revascularisation Bon résultat = absence de douleurs

11 Tendinopathies chroniques: ligament patellaire (4) Rééducation -Appui soulagé jusqu à cicatrisation cutanée -Récupération des amplitudes entre 4 et 6 semaines -Stretching et travail excentrique du quadriceps -Entraînement sans restriction permis à 3 mois, en fonction des douleurs -Souvent douleurs résiduelles durant plusieurs mois

12 Tendinopathies chroniques: tendon d Achille (1) Différentes localisations: -Corps -Insertion (haglund) +/- ténobursite (antérieure conflit avec le coin supéro latéral du calcanéum, postérieure conflit avec la chaussure) Objectifs: excision lésions patho, augmenter volume et solidité tendon Techniques: adaptés à la localisation

13 Tendinopathies chroniques: tendon d Achille (2) Tendinopathie corporéale: (uniquement en cas d'échec du traitement conservateur) Nombreuses méthodes : -Exérèse des lésions intra-tendineuses (fibrosecalcifications) -Ténolyse (Kwist 1980) -"Peignage" -Renfort par transfert tendineux («augmentation») -Ostéotomie du calcanéum

14 Tendinopathies chroniques: tendon d Achille (3) Tendinopathie corporéale (Saillant, 2004): Si rupture partielle: ténolyse première puis excision berges Suture directe ou lambeau tendineux (lambeau local, greffe tendineuse à distance)

15 Tendinopathies chroniques: tendon d Achille (4) Tendinopathie d insertion: + ténobursite -Bursectomie antérieure -Ostéotomie coin postéro-supérieur grosse tubérosité calcanéum suppression conflit

16 Tendinopathies chroniques: tendon d Achille (5) En cas de maladie de Haglund: Ostéotomie de Zadek

17 Tendinopathies chroniques: tendon d Achille (6) Rééducation post-opératoire: Immobilisation post-opératoire Protection par talonnette de marche Récupération des amplitudes Footing dès 2 mois Impulsions à partir de 3 mois

18 Tendinopathies chroniques cheville (Scala et coll, 1997) Quasiment toujours associées à des facteurs prédisposants Tibial antérieur: libération gaine, exploration tendon, peignage et fasciotomie loge antérieure Tibial postérieur: ouverture rétinaculum, synovectomie, peignage tendineux, pas de fermeture rétinaculum

19 Tendinopathies chroniques cheville (Scala et coll, 1997) Tendons fibulaires (surtout long fibulaire): ouverture gaine, peignage et correction facteur favorisant suture LLE, ostéotomie calcanéum. Long fléchisseur hallux: ouverture rétinaculum fléchisseur, +/- ténosynovectomie Rééducation: plâtre de cicatrisation puis mobilisation cheville

20 Séquelles musculaires: généralités 3 localisations lésionnelles: - tendon - jonction myo-tendineuse - corps musculaire 2 situations: - lésion passée inaperçue et/ou négligée - échec traitement conservateur Objectifs: - diminution douleurs - restitution fonction - reprise activités sportives au niveau antérieur

21 Séquelles musculaires: hamstring syndrome Physiopathologie: rupture partielle, avulsion périostée, calcification Ttt: neurolyse nerf sciatique, excision bandelettes fibreuses, calcifications Rééducation: appui complet + CB, éviter position assise pdt 8j Résultats: 70% bons résultats (Orava, 1997)

22 Séquelles musculaires: avulsion ischio-jambiers (1) situations: échec diagnostic, échec traitement conservateur, reprise sportive trop précoce Siège: le plus souvent = jonction myo-tendineuse Difficulté chir = rétraction tendineuse Colosimo et al, 2005: mauvais résultats si délai > 12 sem

23 Séquelles musculaires: avulsion ischiojambiers (2) Colosimo et al, 2005: Réinsertion directe par ancres Hanche extension (20 ), genou fléchi Neurolyse sciatique systématique Protocole post-op variable: immobilisation genou fléchi, hanche en rectitude ou en extension Suites difficiles pour patient, retour au sport au mieux vers 4-5 mois

24 Séquelles musculaires: avulsion ischiojambiers (3) Cas tardifs avec rétraction tendineuse: Lempainen et al, 2007: autogreffe au fascia lata bons résultats, reprise sportive vers 1 an Folsom et Larson, 2008: allogreffe de tendon d Achille résultats fonctionnels identiques que réinsertion en phase aigüe

25 Séquelles musculaires: ruptures anciennes tendon quadricipital (1) Techniquement difficile car rétraction tendineuse +/- abaissement de rotule Si défect minime < 2cm, plastie VY d allongement + réinsertion transosseuse (Rizio et Jarmon, 2008) bons résultats Si défect important, (5-10cm): transfert tendineux lig patellaire retourné (Chekofsky et al, 1980) ou médialisation vaste latéral pontant défect (Oni et Ahmad, 1985)

26 Séquelles musculaires: ruptures anciennes tendon quadricipital (2) Poonnoose, 2005: 1 cas d autogreffe fascia lata (défect 18cm) avec résultat correct Ait Si Selmy et Neyret, 1999: si abaissement associé rotule section ailerons rotuliens Rougraff et al, 1996: force et ROM identiques à distance mais résultat fonctionnel et score satisfaction (par rapport à réparation aigüe)

27 Séquelles musculaires: lésions en plein corps Ruptures négligées ou traitées fonctionnellement le plus souvent Pseudokystes responsables de claquages à répétition voire ruptures Ttt chir: Caton, 1977 Drainage kyste Obturation par suture en paletot

28 Conclusion Tendinopathies chroniques: Ttt médical de première intention Ttt chir après échec ttt médical Résultats fonctionnels bons Séquelles de lésions musculaires: Ttt presque toujours chirurgical Résultats fonctionnels souvent moins bons Intérêt du diagnostic et ttt adapté en phase aigüe