Faut il banir les contraceptifs estroprogestatifs de 3 et 4 èmes génération?

Transcription

1 Faut il banir les contraceptifs estroprogestatifs de 3 et 4 èmes génération? Christian Jamin Christian Jamin Paris

2 Liens d intérêt sur ce thème Consultant ou membre d'un Comité d'expert d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale Effik, Gédéon-Richter, HRA, MSD, Téva Oublis de pilule 08/12/2015

3 Le rapport bénéfice/risque des contraceptifs estroprogestatifs est positif quel qu'ils soient CHMP 2013 Y a-t-il de meilleurs élèves que d autres?

4 Les risques

5 Risque de décès comparatif [USA] Enjeu de Santé Publique Décès Risque (par an ou par évènement) Accident de voiture 1/ 5000 (1/ ) COC Non fumeuse ans 1/ COC Non Fumeuse ans 1/ COC Fumeuse ans 1/ COC Fumeuse ans 1/ 5200 FCS 1/ Grossesse (péri-post partum) 1/ (1/ ) Trussel 2006

6 Des chiffres ne jamais parler en RR mais en risque attribuable morbidité TEV spontanée 2 à 5/10 000/an TEV EP 4 à 15/ TEV 3-4G 0 à 8 cas supplémentaires / PMA 10/ Grossesse 16 à25/ Grossesse après PMA 42/ Peri partum 60/ Premier trimestre 3-5/ Pose DIU perforation utérine 10/ infection 100/ la première année Infarctus 1/ AVC 2/ sous CEP effet dose de EE IVG complications sérieuses 50/10 000

7 OR Infarctus du myocarde Signifiant heterogeneity Urritia Obstet Gynecol 2013;122:380-9

8 IdM et type de progestatif IdM et dose d EE IdM et génération du progestatif , forte faible 3 2,5 2 1,5 1 G1 G2 G3 1 0,5 0 IdM 0 IdM Urritia Obstet Gynecol 2013;122:380-9

9 CEP et AVC ischémiques Signifiant heterogeneity Urritia Obstet Gynecol 2013;122:380-9

10 CEP et AVC hémorragiques No heterogeneity Urritia Obstet Gynecol 2013;122:380-9

11 VTE OR versus non utilisatrices Signifiant heterogeneity Urritia Obstet Gynecol 2013;122:380-9

12 TEV suivant le progestatif Lidegaard BMJ 2009

13 TEV OR suivant la génération de progestatif 6 2,78-10, ,66-6,19 2,49-4,31 3,09-5,32 first second third fourth 1 0 progestin Signifiant heterogeneity; pas de différence suivant la dose et le type d Peragallo Obstet Gynecol 2013;122:380

14 OR de TEV suivant la génération de progestatif 4 (2-5,1)( 2-4,1)( 2,7-5,4) 3,5 3 2,5 2 1,5 (0,6-1,4)( 0;8-1,9) 1,3(1-1,8) 1 G 2G 3G 1 0,5 0 référence non use 1G 2G Stegeman BMJ 2013;347:152-9

15 Risque relatif de thrombose veineuse suivant la dose d éthinyl-estradiol RR TEV >50 µg EE 30 µg EE 20 µg EE Transnational study après ajustement pour la durée totale d utilisation Lewis, Hum Reprod, 1999;14:1493-9

16 Cochrane mars 2014

17 Cas supplémentaire de TEV/ femmes par an NET LNG NGM DSG GSD DRP CPA 2 0 cas supplémentaires Vinogradova BMJ 2015;350

18 EURAS study Dinger

19 Facteurs de risque de thrombose Seul Antécédents de phlébite veineuse Thrombophilie acquise (post partum) ou congénitale Associés Poids Âge Immobilisation Antécédent familiaux sans thrombophilie détectée Une contre indication = deux facteurs de risque

20 RR début TEV OR suivant début ou reprise RR 5 0 <3 3à6 6 à à >60 Van Hylckama Vlieg BMJ 2009; 339:b2921 doi: /bmj.b Suissa Hum Reprod 2000;15:817-2 RR Reprise <1 1 à 2 >2 mois

21 TEV chez les nouvelles utilisatrices 2,5 versus 2G 2 S S NS NS NS NS NS NS NS 1,5 1 ATE TEV mort 0,5 0 DRP Patch Anneau Pas d ajustement sur le poids et les antécédents familiaux n= femmes; risque global 1,77 / pour ATE et 8,74 pour VTE Sidney Contraception 2012

22 Results Sidney Contraception 2013;87:93-100

23 RR de TEV et contraception progestative méta analyse 3 2,5 2 1,5 1 POP SIU LNG DMPA 0,5 0 Mantha BMJ 2012;345

24 Que dit l Europe? Le bénéfice contraceptif des CEP outrepasse les risques Le risque de TEV sous CEP est faible et les différences entre les produits suivant le progestatif sont faibles Il n y a pas de raison de modifier une contraception CEP bien tolérée Le risque de TEV doit être évalué individuellement et expliqué aux femmes Le rapport bénéfice/risque des estroprogestatifs est positif quels qu ils soient PRAC novembre 2013

25 Comment évaluer une contraception? Le rapport bénéfices/risques de tous les CEP est positif Les bénéfices - Le bénéfice primaire: efficacité contraceptive se mesure par l indice de Pearl soit théorique soit dans la vraie vie «typique» seul valable dépend de l adhésion - La tolérance et les bénéfices non contraceptifs: BNC influent fortement sur l adhésion (observance et la persistance) donc sur le bénéfice primaire Les risques sont faibles - Les différences entre les produits si ils existent sont faibles - Sont d autant moins acceptables que la pathologie est moins grave - Doivent tenir compte des pathologies évitées (grossesses IVG)

26 Bénéfices Efficacité réelle dépend de la persistance tolérance Bénéfices non contraceptifs

27 Taux de continuation Taux plus élevé de saignement anormaux avec les contraceptifs dosés à 20 µg (Cochrane2008) Taux d arrêt plus faible avec les contraceptifs 3G dosés à 20 µg versus 2G et saignements inter menstruels moins fréquents avec les 3G (Cochrane2011) Taux plus faible de saignements avec les produits au climat plus estrogéniques

28 BNC des CEP Bénéfices de santé publique Bénéfices individuels Contrôle des saignements Cycles réguliers et prévisibles Anémies, hyposidérémies asthénie Dysménorrhée Contrôle du cycles Syndrome prémenstruel Fluctuations de l humeur Autres Acné hirsutisme chute de cheveux Périménopause La perception d BNC améliore la persistance à 6 mois OR=2,69(1,1-6) Lazorwitz Contraception 2015;91:380-5

29 nmo/l Elévation de la SHBG suivant le type de progestatif Zimmerman Hum Reprod Update 2013,

30 Etudes randomisées CEP dans l acné 9 études randomisées versus placebo pour 6 produits 2 LNG, 2 NGTM, 2 DSP, 1 NETA, 1 DNG, 1 CMA Toutes ces études montrent une amélioration de l acné sous CEP Etudes comparatives faible niveau de preuve - CMA et CPA > LNG - LNG 20 EE> LNG 30 EE - DSP=CPA, DSP>NGTM, NGTM=CPA DSP>E/NoMac - DSG=CPA - DSG 20EE> LNG 20 EE (Winkler Contraception 2004;69:469-76) -, CPA= antibiotiques Cochrane2009 et 2012

31 conclusions Tous les CEP ont un rapport bénéfice risque positif PRAC On ne change pas un CEP bien toléré PRAC En l absence d élément d orientation préférer un CEP à <20 µg d EE si 3-4G ou si LNG? Ne pas hésiter à changer si mauvaise tolérance car risque d arrêt Place des CEP à E² à définir Les vrais risques des CEP ne sont pas liés au type de progestatif mais au terrain le pire est l absence de contraception d où l importance de l adhésion = éducation + tolérance

32 Microprogestatifs E2 EE RAPPORT BENEFICEs/RISQUES