Objectifs de prévention et de prise en charge orthopédiques, indications des appareillages chez l enfant porteur d un d

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1 Objectifs de prévention et de prise en charge orthopédiques, indications des appareillages chez l enfant porteur d un d polyhandicap. 04/06/09 AMPAN-AFA. Dr Chantal Tessiot Angers.

2 Classiquement, l -fonctionnelle, ou -orthopédique., l appareillage est à visée: Dans le contexte du polyhandicap, des objectifs tr, des objectifs très s variés s s ajoutent: s -médicaux (respiratoire, digestif, cutanéo-trophique trophique ), -de confort, -d éveil ou relationnel, -de support de base sensori-tonique tonique. Cahier des charges, d, définition de priorités s qui ne sont pas toujours orthopédiques ou fonctionnelles 04/06/09 AMPAN-AFA.

3 Examen neuromoteur (Bérard 2008) 1. Examen au repos, lors d activitd activités s spontanées et dirigées. 2. Examen neurologique analytique. 3. Examen orthopédique. 04/06/09 AMPAN-AFA.

4 1. Examen au repos, lors d activitd activités spontanées ou dirigées Attitudes préférentielles rentielles ou obligatoires, en décubitus dorsal: Attitude des membres inférieurs (Hodgkinson( 2001). Équilibre du bassin. Position de la tête, plagiocéphalie phalie,, rachis cervical et thoraco-lombaire lombaire. Attitude vicieuse des pieds. Attitude des membres supérieurs. 04/06/09 AMPAN-AFA.

5 1. Examen au repos, lors d activitd activités spontanées ou dirigées Attitudes préférentielles rentielles ou obligatoires en décubitus. Tonus musculaire au repos, facteur B. Réaction à un stimulus, facteur E. Postures et motricité spontanée: redressement, tenue de tête, équilibre du tronc, déplacements au sol. Examen lors d activitd activités s dirigées: fonctions anti- gravitaires, évaluation du potentiel moteur. 04/06/09 AMPAN-AFA.

6 2. Examen neurologique analytique Spasticité. Dyskinésie, sie, mouvements involontaires: -rigidité extrapyramidale diffuse en flexion et en extension; parfois hypotonie axiale majeure ou posture en hyperextension -mouvements rapides, choréï éïques -mouvements lents, athétosiques tosiques (ictère nucléaire) -dyskinésie sie faite de postures anormales, dystonie; co-contractions contractions responsables de postures extrêmes, grimaces, torticolis Persistance de réflexes r archaïques, surtout RTAC. Commande musculaire sélective. s 04/06/09 AMPAN-AFA.

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9 3.Examen orthopédique Mesures des amplitudes articulaires passives des membres. Recherche de rétractions r musculotendineuses, d asymétries. Examen du rachis. 04/06/09 AMPAN-AFA.

10 Anomalies primaires,, responsables de déséquilibre musculaire. Anomalies secondaires: : rétractions r ou distensions musculotendineuses,, déformations d osseuses ou articulaires. Objectif de la prise en charge orthopédique dique: : lutte contre les anomalies secondaires... préjudiciables. Moyens: : traitements médicamenteux, m kinésith sithérapie, appareillage, chirurgie tendineuse ou osseuse. 04/06/09 AMPAN-AFA.

11 Principe de l appareillage l de posture = Limiter les anomalies secondaires par le maintien des muscles en position longue ou par le maintien des articulations en position neutre. 04/06/09 AMPAN-AFA.

12 Les hanches L excentration de hanche est une des principales complications orthopédiques chez l enfant l avec paralysie cérébrale. c L hyperactivité et/ou la rétraction r des adducteurs + la faiblesse du gluteus medius vecteur-force amène la tête du fémur en haut, en dehors et en arrière re 04/06/09 AMPAN-AFA.

13 Les hanches Étude d I. d Hodgkinson(2002), population de 234 adultes IMC non marchants, -facteurs de douleur: -excentration de hanche -antécédents de chirurgie osseuse (hanche dl =hanche la mieux centrée) e) -faible poids -difficulté de station assise associée à: -la douleur -la luxation de hanche -au poly-handicap -difficulté de nursing: -si défaut d d abduction d et mais non liée e significativement à l excentration -escarre: -si pas de possibilité de retournement autonome -non lié significativement à l excentration 04/06/09 AMPAN-AFA.

14 Les hanches Cliniquement: -limitation d abduction, d apparition d asymd asymétrie. -attitude en coup de vent des membres inférieurs. -bassin oblique. Objectifs de la prise en charge: -lutte contre la douleur. -conservation de la position assise. -réalisation des soins de nursing. -prévention des fractures?. -prévention des escarres. 04/06/09 AMPAN-AFA.

15 Les hanches Conception de l attelle l thoraco-pelvi pelvi-pédieuse: positionnement de décubitus d en position corrigée, confortable. -En premier: bassin symétrique, -Puis, abduction maximale de hanches, sans emmener le bassin -Flexion de hanches d environ d 20 -Rotation de hanches neutre -Genoux en flexion d environ d 20 -Pieds maintenus, au moins dans un premier temps -Hauteur sous-axillaire de maintien du tronc variable selon les bras de levier si le bassin est oblique ou si on cherche à maintenir le rachis. 04/06/09 AMPAN-AFA.

16 04/06/09 AMPAN-AFA. A. 7 ans

17 04/06/09 AMPAN-AFA. A. 7ans

18 04/06/09 AMPAN-AFA. B. 13 ans

19 04/06/09 AMPAN-AFA. B. 13ans

20 04/06/09 AMPAN-AFA. C. 16 ans

21 04/06/09 AMPAN-AFA. D. 6ans

22 04/06/09 AMPAN-AFA. D. 6ans

23 Les hanches Cas particulier de l attitude l en batracien: -Souvent associée à une hypotonie axiale importante. -Parfois spasticité des fessiers. -Rétraction des abducteurs de hanches, du tensor fascia latae. -Parfois secondaire à un geste sur les adducteurs. Risque de luxation antérieure des têtes fémorales, f qui sont perçues en avant sous la peau. Objectif: maintien des hanches en position d Add.+RI+Flexion. 04/06/09 AMPAN-AFA.

24 04/06/09 AMPAN-AFA. E. 5ans

25 04/06/09 AMPAN-AFA. F. 4ans

26 Rachis Scoliose: -66% de scoliose dans une population de PC non-marchants de plus de 15 ans -évolutive même après s maturité osseuse -traitement chirurgical: toujours envisager précocement, permet le traitement du bassin oblique et de la scoliose -objectif de l appareillagel par corset de tronc: freiner l él évolution de la scoliose, arriver à la date de la chirurgie avec une courbure la plus modérée e et la plus souple possible -types de corsets: corset thermo-formable TLSO, corset garchois (mentonnière difficile à accepter), corset bi-valves valves,, port nocturne Attitude scoliotique: -maintien par attelle de nuit 04/06/09 AMPAN-AFA.

27 Rachis Cyphose par hypotonie axiale: -installation assise adaptée Bassin oblique: -dans les trois plans: frontal, sagittal (ant( anté et rétroversion r du bassin), horizontal (rotation du bassin comme une vertèbre) De cause haute si le bassin est inclus dans la scoliose; de cause e basse si les MI sont en coup de vent Coup de vent bassin oblique luxation scoliose Rotation et inclinaison asymétriques du rachis cervical, plagiocéphalie phalie; attitude préférentielle rentielle puis enraidissement positionnement de la tête par coussin adapté de décubitus d et adaptation de têtière dans le siège moulé 04/06/09 AMPAN-AFA.

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29 04/06/09 AMPAN-AFA. G. 14 ans

30 04/06/09 AMPAN-AFA. H. 6 ans

31 04/06/09 AMPAN-AFA. H. 6 ans

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33 04/06/09 AMPAN-AFA. I. 7 ans

34 Les pieds Attitude réductible r puis déformation d. Arrière re pied le plus souvent en équin, avec varus ou valgus. Attention à la malposition du médio m pied ou de l avant l pied par compensation, en cas d éd équin non réductible. r Souvent, effondrement de la voûte plantaire et abduction de l avant l pied. Importance du chaussage par CHUP et surtout par des chaussures orthopédiques: compensation de l él équin, et de l inversion de l avant l pied. Attelle de posture proposée e pour l enfant l jeune, mais vite difficile à tolérer. 04/06/09 AMPAN-AFA.

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36 Les membres supérieurs Luxation antérieure réductible r de la tête humérale. Coude poignet et main: déformations d très fréquentes. Objectifs de l appareillage: l selon les possibilités fonctionnelles, difficultés s d hygid hygiène 04/06/09 AMPAN-AFA.

37 La verticalisation Intérêts orthopédiques et généraux. g Toujours envisagée, e, à partir de 2 ans environ. Parfois non réalisable r ou contre-indiqu indiquée e (Masson 2004): -intolérance (douleur ) -épisodes médicaux m intercurrents (épilepsie,( encombrement ) -insuffisance posturale majeure -hypertonie postérieure majeure surtout si asymétrie -impossibilité de recentrage des têtes fémoralesf -déformations majeures des membres inférieurs -attitude vicieuse ou asymétrique se majorant -difficultés s de mise en place pratique 04/06/09 AMPAN-AFA.

38 04/06/09 AMPAN-AFA. La verticalisation

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40 04/06/09 AMPAN-AFA. J. 13 ans

41 Siège moulé Objectifs: surtout fonctionnels -maintenir la position assise malgré le défaut d de tonus et d éd équilibre du tronc traitement d une d scoliose. -libérer les MS. -faciliter l utilisation l du regard et la vie relationnelle. 04/06/09 AMPAN-AFA.

42 Siège moulé Principes: -maintien du bassin dans les 3 plans: donc parfois respect d asymétrie d abduction d de hanches; nécessitn cessité sangle, de plot d abduction, d une d cuvette ischiatique -maintien du tronc: hauteur variable; nécessitn cessité de sangles, de plastron, d ASCAR; d -définir l inclinaison l du socle et l angle l de flexion de hanches -importance du maintien de l axe l tête-tronc tronc-bassin -adjonction de têtière, mentonnière, jambières, repose pieds, tablette Nombreuses difficultés: hypertonie postérieure, dystonie, spasticité recherche d une d position d inhibition d ou réalisation r d un d siège actif 04/06/09 AMPAN-AFA.

43 Points importants Examen clinique et radiologique, contexte médical, m contexte global objectifs orthopédiques, fonctionnels adaptation des moyens thérapeutiques Nécessité d expliquer les objectifs orthopédiques et les traitements proposés Nécessité d évaluation et de surveillance de l appareillage: l tolérance, efficacité en fonction des objectifs, et absence d effet d délétère +++ Attention aux idées reçues: «appareillage=torture» ou «polyhandicap=attelle de nuit +corset siège+ ge+vertic.» Intérêt de l él étude prospective d une d cohorte d enfants d avec handicap moteur lourd. 04/06/09 AMPAN-AFA.

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