Discordance entre l'importance du problème et le petit nombre de publications

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1 DOULEURS ET SIDA

2 Discordance entre l'importance du problème et le petit nombre de publications Les patients infectés peuvent souffrir de douleur à n'importe quel stade de la maladie mais la prévalence des manifestations algiques augmente avec l'évolution de la maladie: 60 à 90% dans le cas de sida déclaré 40% des patients séropositifs bénéficient d'antalgiques Vouloir vaincre la douleur n'est pas une démarche illusoire chez les patients séropositifs

3 Pourtant la douleur chez ces patients est sous-estimée et insuffisamment traitée : - patients réticents à décrire leur douleur - attention des médecins attirée par l'évolution de la maladie et les complications vitales - évolution de la prise en charge (de la demande de soutien à la demande de réussite thérapeutique) - étiologie des douleurs souvent multifactorielle - pas de guidelines spécifiques - maîtrise insuffisante du maniement et des indications des antalgiques - concomitance de troubles psychiatriques - risques d'interactions médicamenteuses - crainte d'utiliser des antalgiques majeurs dans certaines circonstances (toxicomanie)

4 Cette prise en charge de la douleur pour être optimale doit obéir à des règles: évaluation de la douleur, prescription avec des algorythmes de décisions thérapeutiques et surtout: prise en charge multimodale impliquant l'ensemble de l'équipe soignante et un travail en réseau avec les consultations de la douleur, les unités de soins palliatifs et les soins à domicile

5 CARACTERISTIQUES DE LA DOULEUR DANS L'INFECTION A VIH La douleur est un phénomène complexe et très fréquent : 2ème cause d'hospitalisation après la fièvre Fréquence des localisations douloureuses multiples: - 31,3% des patients ont plus de 3 localisations (moyenne de 2,7 par sujet) - le nombre de localisations douloureuses augmente avec l'évolution Maladie devenue chronique au prix d'effets indésirables iatrogènes

6 le virus les infection opportunistes les tumeurs l'origine iatrogène l'atteinte simultanée de plusieurs organes la cachexie les douleurs liées au vécu de la maladie Coexistence des causes : Mécanismes générateurs divers: excès de nociception par lésion tissulaire douleurs de désafférentation ou neuropathiques par dysfonctionnement des nerfs périphériques douleurs mixtes douleurs provoquées (actes invasifs, soins) douleurs psychogènes douleur morale douleur sociale douleur spirituelle

7 ANALYSE ET ETIOLOGIE DES DOULEURS (1) La douleur aiguë symptôme "signal d'alarme", parfois d'une urgence thérapeutique - disparaît généralement après la mise en place d'un traitement étiologique - peut dans certains cas se transformer en douleur chronique

8 Localisations les plus fréquentes Principales étiologies Céphalées - céphalées symptomatiques: - toxoplasmose cérébrale - méningites - encéphalites - lymphome malin non hodgkinien - sinusites - céphalées iatrogènes - céphalée post-pl - céphalées essentielles - migraine - céphalées de tension Douleurs abdominales - infections gastro-intestinales (CMV) - Kaposi ou lymphome - affections hépato-biliaires - adénopathies rétropéritonéales - organomégalie - syndrome occlusif (tumeurs) - pancréatites - douleurs ano-rectales (herpès, CMV,tumeurs) - coliques néphrétiques iatrogènes

9 Douleurs thoraciques -origine pulmonaire : pneumocystose, pneumopathies, pneumothorax, épanchements liquidiens -- origine cardiaque : péricardite, IDM, HTAP -- origine œsophagienne : candidose, infections (CMV, herpès, VIH) ulcérations, tumeurs - - origine rachidienne (ostéoporose, fractures de fatigue, tassements vertébraux) Douleurs oropharyngées -- candidose buccale -- gingivite -- parodontite, abcès dentaires -- stomatite -- aphtes buccaux idiopathiques ou iatrogènes -- tumeurs (Kaposi, lymphomes) -- herpès Douleurs neuropathiques -- neuropathies périphériques (VIH et/ou VHC) -- origine iatrogène

10 ANALYSE ET ETIOLOGIE DES DOULEURS (2) La douleur chronique -Elle se définit comme une douleur évoluant depuis plus de 3 à 6 mois selon les auteurs - Elle induit des perturbations somatiques et psychiques - La douleur symptôme devient douleur maladie

11 On distingue 4 composantes interactives et interdépendantes - composante sensoridiscriminative : perception des caractéristiques qualitatives, d'intensité, de localisation et temporo-spatiales d'un message douloureux - composante affectivo-émotionnelle : traduit le retentissement et le vécu affectif (caractère spécifique "punitif", "mérité" ou "rédempteur" du sida) - composante cognitive : en fonction du capital socio-culturel et éducatif d'un patient, la douleur a un sens spécifique - composante comportementale : ensemble des manifestations verbales ou non, motrices, végétatives par lesquelles le patient exprime sa douleur

12 Les causes de la douleur chronique sont nombreuses Certaines étiologies évoluent sur un mode chronique (terrain particulier) - retard de cicatrisation de lésions cutanéomuqueuses - résistance aux antibiotiques ou antifongiques

13 ANALYSE ET ETIOLOGIE DES DOULEURS (3) Les causes des douleurs nociceptives se confondent souvent avec les causes des douleurs aiguës, toutefois certaines douleurs sont rapidement chronicisées

14 Etiologies : douleurs musculaires : -infectieuses ou tumorales - vascularites, cryoglobuline co infecté VHC - rhabdomyolyses liées au VIH ou iatrogènes (traitement ARV et traitement des complications des ARV) iatrogènes (AZT, D4T ) acidose lactique cachexie pathologies mitochondriales

15 douleurs articulaires : - spondylarthropathies, enthésopathies - syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter - rhumatisme psoriasique (plus rare depuis les trithérapies) - arthropathie à VIH - hémarthroses de l'hémophile douleurs cutanées : - herpès, zona, condylomes - lésions de Kaposi - porphyries cutanées (co infection VHC) - syndrome de Sweet - toxidermies ou étiologies iatrogènes - les nouvelles complications de l'infection à VIH - ostéonécrose aseptique de hanche - ostéoporose précoce - complications coronariennes - gynécomasties - fréquence des cancers non classants

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17 ANALYSE ET ETIOLOGIE DES DOULEURS (4) Les causes des douleurs neuropathiques ou de désafférentation associées à l'infection à VIH sont multiples et très fréquentes. Etiologies liées au VIH (cytokines) : - polyradiculonévrite inflammatoire démyélinisante aiguë (phase précoce) - polyradiculonévrite chronique -myélites liées aux dysfonctionnement immunitaire induits par le VIH (immunoallergique) - vascularites - myélopathies liées à l'immunodépression et aux infections opportunistes -CMV, VZV - Maladie de Castleman, Kaposi (HHV8) - Lymphomes - Cancer du col de l'utérus - Cancer de la marge anale - Syndrome des antiphospholipides (thromboses) - liées aux troubles métaboliques - troubles de la glycorégulation (diabète type II) - déficit hormonaux (testostérone, DHEA ) - troubles sexuels, douleurs, impuissance

18 ANALYSE ET ETIOLOGIE DES DOULEURS (5) - Liées aux traitements antirétroviraux cytopathies mitochondriales -Inhibiteurs nucléosidiques de la réverse transcriptase AZT, DDI, DDC, D4T, 3TC - IP : Ritonavir, Lopinavir, Amprénavir, Indinavir - Cytotoxiques (érythrodysesthésies palmo-plantaires liées au Caelyx) -INH - Dapsone

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22 ANALYSE ET ETIOLOGIE DES DOULEURS (6) Les douleurs psychogènes Liées au vécu au quotidien du VIH : - peur de la déchéance physique et psychique - peur de la mort réactivée lors de chaque événement somatique - associées ou non à une pathologie psychiatrique - angoisse somatisée Les douleurs provoquées Les douleurs liées aux actes invasifs : - PBH, myélogramme, PL, endoscopies - mais aussi intolérance de gestes moins douloureux en raison de leur répétition - les douleurs en rapport avec les soins

23 Les douleurs morales, sociales et spirituelles dès l'annonce de la séropositivité - inquiétude, peur, angoisse, déstabilisation psychique, ruptures pertes - douleur d'une rupture par rapport au temps - douleur d'une rupture de la sexualité - douleur d'une rupture dans la relation au corps - douleur d'une rupture avec l'entourage familial et social sous traitement - douleur liée aux modifications physiques (lipodystrophie) - visibilité de la maladie

24 LES TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX Particularités : 3 situations de prescription - patient séropositif connu : la séropositivité précède la mise en place du traitement, permettant un temps d'adaptation psychique - primo-infection où la révélation du diagnostic de séropositivité et la mise en place du traitement antirétroviral sont simultanés - traitement préventif des accidents d'exposition au virus où la mise en place du traitement précède une éventuelle séroconversion.

25 LES TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX Effets secondaires douloureux des antirétroviraux I N T I I N N T I PRODUITS AZT (Rétrovir ) 3TC (Epivir ) D4T (Zerit ) DDI (Videx ) DDC (Hivid ) Abacavir (Ziagen ) Tenofovir (Viread ) Névirapine (Viramune ) Efavirenz (Sustiva ) - nausées, céphalées,myosites - acidose lactique -anémie, leuco-neutropénie -stéatose hépatique Effets indésirables - rash cutané, céphalées, troubles gastro-intestinaux, pancréatite - neuropathie périphérique - acidose lactique - hépatotoxicité, neutropénie, anémie - troubles digestifs, neuropathies périphériques, acidose lactique - cytolyse hépatique - pancréatite, neuropathie, diarrhée, nausées, vomissements - hyperuricémie - neuropathie périphérique, ulcérations buccales et oesophagiennes, aphtes - hypersensibilité : fièvre,éruption cutanée, troubles gastro-intestinaux, myalgies, arthralgies, hypotension - céphalées, diarrhée, anorexie - troubles digestifs, flatulences,diarrhées - intolérance cutanée, fièvre, nausées, céphalées - cytolyse hépatique - nausées, éruptions cutanées, cauchemars, céphalées, diarrhée, vertiges, insomnie, troubles de l'attention, asthénie, gynécomastie - cytolyse hépatique

26 I P I F Saquinavir (Invirase )** Ritonavir (Norvir ) Indinavir (Crixivan )** Nelfinavir (Viracept ) Saquinavir soft gel (Fortovase ) Amprénavir (Agénérase )** Lopinavir**/Ritonavir (Kaletra ) Atazanavir (Reyataz )** Fosamprénavir (Telzir )** Enfuvirtide (Fuzéon ) - troubles gastro-intestinaux, céphalées, vertiges, asthénie - dyslipidémies, hyperglycémie, cytolyse hépatique - troubles gastro-intestinaux, paresthésies péribuccales, neuropathie sensitive, vertiges, somnolence, céphalées, allergie, asthénie, érythème, prurit, lipodystrophies - hématomes chez l'hémophile - leuconeutropénie, cytolyse hépatique - dyslipidémie, acidose lactique - lithiase urinaire, troubles gastro-intestinaux, asthénie, céphalées, vertiges, prurit, rash, lipodystrophies, gynécomasties - cytolyse hépatique - rash, allergie, diarrhée, douleurs abdominales - troubles gastro-intestinaux, céphalées, vertiges, asthénie - exanthèmes, paresthésies, céphalées, vomissements, troubles digestifs, lipodystrophies - dyslipidémie, acidose lactique - troubles digestifs, asthénie, éruptions, lipodystrophies - dyslipidémie, acidose lactique - troubles digestifs, douleurs abdominales, hyperbilirubinémie, céphalées, coliques néphrétiques - exanthèmes, paresthésies, céphalées, vomissements, troubles digestifs, lipodystrophies - dyslipidémie, acidose lactique - Douleurs ++ aux sites d'injection (s/cx2/j) ** devant ou pouvant être boosté par le Norvir Aux effets secondaires des antirétroviraux se surajoutent les effets secondaires des antibiothérapies curatives ou préventives et des traitements des effets secondaires eux-mêmes (dyslipidémies surtout)

27 Nouvelles molécules IP Darunavir (PREZISTA ) Diarrhées, nausées, céphalées INNRTI Etravirine (ATU) Éruptions cutanées Inhibiteur de l intégrase Raltégravir (ISENTRESS ) nausées, vertiges, diarrhées

28 LES TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX Interférences médicamenteuses antirétroviraux/antalgiques Interactions avec de nombreuses molécules : certaines sont contre-indiquées, pour d'autres les doses doivent être modifiées ou utilisées avec prudence Analgésiques centraux, anesthésiques, substitution - codéine et AZT - méthadone (toutes les molécules) - morphine : AZT, NNRTI, IP - buprénorphine : IP, NNRTI Analgésiques périphériques - bien tolérés Anti-inflammatoires - surtout avec Norvir et Kaletra Neuroleptiques - assez bien tolérés sauf pimozide, clozapine Hypnotiques - triazolam : NNRTI et IP (contre-indiqué) - prudence avec le phénobarbital Tranquillisants - alprazolam (NNRTI et IP), midazolam IV contre-indiqué - interactions benzodiazépines et NNRTI/IP Antimigraineux - dihydroergotamine, ergotamine contre-indiquées avec NNRTI et IP

29 TRAITEMENT ANTALGIQUE ET VIH Le traitement analgésique présente certaines spécificités chez les patients atteints par le VIH et notamment au stade de sida. Même si les règles d'utilisation restent identiques dans leurs grandes lignes à celles préconisées dans la douleur du cancer, on doit tenir compte de la polymédication avec les risques d'interactions médicamenteuses et de la sensibilité accrue des patients aux effets secondaires. Les médicaments d'action centrale doivent être utilisés avec prudence en raison de la fréquence des troubles neuropsychiatriques de la maladie VIH.

30 TRAITEMENT ANTALGIQUE ET VIH Si l'utilisation des morphiniques ne pose généralement pas de problèmes chez les anciens toxicomanes, elle peut être délicate chez les toxicomanes actifs, notamment pour évaluer les posologies efficaces. Particularité des toxicomanes actifs : - choisir le médicament initial en fonction du type de douleur - calculer la posologie initiale en fonction du niveau présumé d'accoutumance aux morphiniques - choisir une voie d'administration et une présentation réduisant les risques de détournement d'utilisation et de toxicomanie - négocier fermement les risques de demande d'escalade de doses (traitements adjuvants) - prescrire les morphiniques par cycles courts

31 TRAITEMENT DE LA DOULEUR En l'absence de recommandations officielles spécifiques à la prise en charge de la douleur au cours de l'infection à VIH, il est préconisé d'appliquer les mêmes recommandations de l'oms que celles concernant la prise en charge de la douloureux cancéreuse Principes fondamentaux : Dans le contexte de l'infection à VIH, la stratégie thérapeutique repose sur : - le traitement curatif spécifique des infections en cours - la modification éventuelle du régime thérapeutique pour les douleurs d'origine iatrogène en l'absence de traitement antalgique efficace - la prise en charge globale, multidimentionnelle de la douleur - l'utilisation adaptée des différents moyens de lutte contre la douleur chez les patients infectés par le VIH - l'emploi correct des analgésiques selon le schéma de l'oms pour les douleurs nociceptives en tenant compte des interférences médicamenteuses

32 1. Traitement antalgique et coantalgique médicamenteux 2. Traitement étiologique 3. Traitement non médicamenteux: méthodes non invasives Physiothérapie Massages Drainage lymphatique Exercices de mobilisation ou immobilisation Neurostimulation transcutanée Thermothérapie 4. Méthodes invasives 5. Soutien psychologique Techniques neuro-chirurgicales Interruption des voies de la douleur Techniques de neuro-stimulation Blocs nerveux 6. Thérapies comportementales Hypnose Biofeedback Relaxation

33 PRISE EN CHARGE DES AUTRES SYMPTÔMES Dans l'infection à VIH de nombreux symptômes peuvent s'intriquer avec la douleur et interférer avec elle. Leur prise en charge est essentielle: - anxiété, dépression - asthénie, insomnie, anorexie, dénutrition et cachexie - lipodystrophie ou lipoatrophie -fièvre - toux, dyspnée, - prurit - dysphagie, nausées, vomissements, diarrhée, constipation. D'autres symptômes sont liés aux traitements de la douleur: - sécheresse buccale, nausées, vomissements, constipation - somnolence, syndrome confusionnel - troubles mictionnels Enfin certains symptômes peuvent gêner l'évaluation et le traitement de la douleur: - cécité, syndrome démentiel - syndrome de sevrage aux morphiniques

34 En conclusion Même si la maladie sida régresse, le nombre de séropositif croît de nouveau. Parmi les nouveaux cas de sida, 57% ne connaissaient pas leur séropositivité avant la maladie. Qu'elle soit morale ou physique, la douleur fait partie intégrante du parcours d'une personne atteinte par le VIH et ce dès l'annonce de la séropositivité. L'infection à VIH est encore une maladie fatale avec son cortège de souffrances, de cachexie, de dépendance, de douleurs spontanées requérant des traitements adaptés, de besoin de soins palliatifs transitoires ou ultimes. Le panel thérapeutique médicamenteux ou non dont nous disposons actuellement doit, malgré les difficultés de maniement de certaines molécules, pouvoir être utilisé quotidiennement, y compris dans les situations de grande précarité ou en milieu carcéral. Cette approche intégriste de la souffrance est de mieux en mieux appréhendée mais elle ne peut se concevoir sans la collaboration de tous les différents praticiens et de l'intégralité des équipes soignantes.