Principes de la ventilation mécanique: de la VNI à la VI

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1 Principes de la ventilation mécanique: de la VNI à la VI Guillaume CARTEAUX Service de Réanimation Médicale, Hôpital Henri Mondor, Créteil DES de pneumologie

2 Ventilateurs de réanimation Ventilateurs dédiés à la VNI «Mode VNI»

3 Travail respiratoire VENTILATION NON INVASIVE VENTILATION INVASIVE VENTILATEUR Pmus = 0 MALADE Pvent = 0 VS Consigne = Volume Consigne = Pression VC Ventilation Assistée Contrôlée (VAC) Pression Assistée Contrôlée (PAC) Consigne = Pression Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire (VSAI)

4 Les principaux réglages PEP FiO 2 VAC Volume courant Fréquence respiratoire Pression? PAC Pression haute Temps d insufflation Volume? VSAI Aide Inspiratoire (pression constante délivrée pendant l effort inspiratoire du patient) Volume?

5 Déclenchement Cyclage Insufflation Expiration Contrôle Niveau d expiration

6 Ventilation Assistée Contrôlée OBJECTIF: Délivrer le même volume courant réglé (Vt) à chaque insufflation à une fréquence réglée (FR) P V VAC t POUR UNE MACHINE: Délivrer un volume, c est délivrer un débit pendant un temps donné VAC Déclenchement Contrôle Cyclage Niveau d expiration Temps ou Débit ou pression Débit constant Temps PEP

7 Ventilation Assistée Contrôlée P VAC V t VAC Déclenchement Contrôle Cyclage Niveau d expiration Temps ou Débit ou pression Débit constant Temps PEP

8 Ventilation Assistée Contrôlée P VAC V t VAC Déclenchement Contrôle Cyclage Niveau d expiration Temps ou Débit ou pression Débit constant Temps PEP

9 Ventilation Assistée Contrôlée P VAC V t VAC Déclenchement Contrôle Cyclage Niveau d expiration Temps ou Débit ou pression Débit constant Temps PEP

10 Ventilation Assistée Contrôlée P VAC V t VAC Déclenchement Contrôle Cyclage Niveau d expiration Temps ou Débit ou pression Débit constant Temps PEP

11 Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire OBJECTIF: Maintenir un niveau de pression constant (AI) au cours de l inspiration du patient P V VSAI t LA MACHINE: Adapte le débit de gaz qu elle délivre afin de maintenir la pression de consigne (AI) constante VSAI Déclenchement Contrôle Cyclage Niveau d expiration Débit ou pression Pression constante % débit de pointe PEP

12 Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire P VSAI V t VSAI Déclenchement Contrôle Cyclage Niveau d expiration Débit ou pression Pression constante % débit de pointe PEP

13 Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire P VSAI V t VSAI Déclenchement Contrôle Cyclage Niveau d expiration Débit ou pression Pression constante % débit de pointe PEP

14 VSAI Débit Pes Paw 20 sec AI = 10 cmh 2 O PEP = 7 cmh 2 O

15 PTPes (cmh 2 O.s.min -1 ) VSAI min Assistance max Giannouli E, et al. Am J Respir Crit Care 1999; 159:

16 Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire P VSAI V t VSAI Déclenchement Contrôle Cyclage Niveau d expiration Débit ou pression Pression constante % débit de pointe PEP

17 Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire P VSAI V t VSAI Déclenchement Contrôle Cyclage Niveau d expiration Débit ou pression Pression constante % débit de pointe PEP

18

19 Mécanique respiratoire Pression barométrique Résistance Conductance VOIES AERIENNES DE CONDUCTION ZONE D ECHANGE Pression alvéolaire Compliance Elastance Pression pleurale Pression abdominale

20 Résistance R = ΔP V P1 a V a P2 a P1 b V b P2 b

21 Compliance C = ΔV ΔP C a V C a C b C b CRF P

22

23 CONSTANTES VENTILATEUR Résistance MODE Compliance = 1 Elastance CENTRES RESPIRATOIRES NERF PHRENIQUE

24 CONSTANTES V VENTILATEUR Résistance P aw VC = Compliance 1 Elastance CENTRES RESPIRATOIRES V VARIABLES Pression Débit Temps Volume NERF PHRENIQUE

25 R V Ventilation assistée contrôlée C Pression Débit INSPIRATION EXPIRATION EQUATION DE MOUVEMENT DU SYSTÈME RESPIRATOIRE Paw (t) = P 0 + R. Débit (t) + Volume (t) / C Pression résistive Pression élastique

26 R V Ventilation assistée contrôlée Pression de pic = de crête C Pression résistive Pression PEP Pression élastique Pression de plateau Débit INSPIRATION EXPIRATION Compliance = Vt / (P plat PEP) Résistances = (P pic P plat ) / Débit Paw (t) = P 0 + R. Débit (t) + Volume (t) / C Pression résistive Pression élastique

27

28 Ventilation contrôlée La P0 est-elle systématiquement égale à la PEP? P 0 Pression résistive Pression Pression élastique Débit Paw (t) = P 0 + R. Débit (t) + E. Volume (t)

29 Auto-PEP ou PEP intrinsèque = Pression alvéolaire positive en fin d expiration en dehors de l existence d une PEP externe N est pas détectée par le ventilateur 3 causes: Constante de temps Limitation du débit expiratoire Muscles expiratoires

30 Constante de temps (expiration passive) R V V= V 0. e -t/τ V O τ = R x C C 3τ = 96% V 0 Inspiration Expiration t

31 Limitation du débit expiratoire PIT PIT Palv PIT PIT

32 0 Hyperinflation dynamique

33 Mesure de la PEP intrinsèque = occlusion téléexpiratoire 0,8 0,6 0,4 0,2 Débit nul = pas de résistances 0-0, ,4-0, Le débit ne revient pas à 0 = Auto-PEEP PEEP Auto-PEEP

34 RESUME C Pression de pic Pression de plateau Représente la somme des pressions résistive et élastique Pas de seuil dangereux Fonction d alarme Pression qui règne à l intérieur des alvéoles Dépend de la distensibilité du système Doit rester 30 cmh 2 0

35 Augmentation des sécrétions bronchiques Augmentation des résistances Pression Augmentation isolée de la pression de pic Débit

36 Atélectasie Augmentation de la pression élastique (diminution de la compliance) Pas de modification de la pression résistive Pression Les pressions de pic et de plateau augment autant Débit

37 Bronchospasme Augmentation des résistances Hyperinflation dynamique, d où augmentation de la pression de plateau

38 0 Hyperinflation dynamique

39 Alarme de Pmax

40 Conduite à tenir? Alarme de Pmax Augmenter l alarme de pression max pour que le volume courant soit délivré et faire le diagnostic

41 Interactions patient-ventilateur en ventilation assistée VENTILATEUR Résistance MODE Compliance = 1 Elastance CENTRES RESPIRATOIRES NERF PHRENIQUE

42 P tot = P aw + P mus = P 0 + R. Débit + E. Volume VENTILATEUR Résistance P aw = Compliance 1 Elastance V V VENTILATION ASSISTEE CENTRES RESPIRATOIRES P mus NERF PHRENIQUE

43 Interactions patient-ventilateur en ventilation assistée ❶ P VSAI ❷ ❺ ❸ ❹ V t

44 Les fuites en VNI

45 Auto-déclenchement lié à des fuites pendant l expiration Débit Pression EMGd EMGscm Temps (s)

46 Asynchronies liées aux fuites Auto-délenchement Insufflation prolongée V P EMG

47 VENTILATEUR Réglages Outils d exploration fonctionnelle

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