Prise en charge à domicile : vers une coordination personnalisée des parcours de santé à domicile

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1 Prise en charge à domicile : vers une coordination personnalisée des parcours de santé à domicile 15 décembre 2016

2 Santélys Association Association loi 1901 reconnue d utilité publique créée en 1900 Santé et maintien à domicile > Hospitalisation A Domicile SSIAD, ESAD > Dialyse > PSAD (Assistance Respiratoire, Perfusion, Nutrition, Insulinothérapie par pompe) Éducation, Prévention, Coordination > Cellule d Appui au Retour et au Maintien A Domicile > Education Thérapeutique du Patient > Maison Du Diabète et des Maladies Chroniques Formation > Institut de Formation en Soins Infirmiers et d Aides-Soignants > Classes préparatoires aux concours > Formation continue > Institut des Métiers de la santé à domicile > Espace Carrière Recherche Humanitaire 10 ème Journée Régionale Santé et Maintien à Domicile 15 décembre

3 CARMAD : genèse > Création en 2008 dans le cadre des missions d innovation, d utilité publique et d intérêt collectif de Santélys > En réponse à la demande forte des professionnels de santé d'établissements de santé, de la ville et médico-sociaux, des patients / usagers et leur famille, en réponse aux difficultés rencontrées : Nombreux dispositifs à domicile mais manque de lisibilité et méconnaissance des possibilités. Acteurs cloisonnés (âge, pathologie, sanitaire, social, rayonnement géographique ) Nécessité de gagner en réactivité pour le retour à domicile (réduction des durées de séjour, recentrage des établissements sur «l aigu» ) Coordination chronophage du retour et maintien à domicile > Expérience forte en matière de coordination en s appuyant sur l expertise et le savoir-faire de Santélys : évaluation / coordination / retour d informations 10 ème Journée Régionale Santé et Maintien à Domicile 15 décembre

4 CARMAD : genèse 4

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15 CARMAD : quels objectifs? > Objectifs : Intégrer le domicile dans les filières de soins, parcours de santé, parcours de vie, notamment à l'échelon d'un territoire Identifier les zones de ruptures et fluidifier le parcours de santé / le parcours de vie Participer à l organisation des filières d aval des établissements Eviter ou écourter les hospitalisations, assurer un retour et un maintien durable des personnes à domicile Apporter une réponse rapide, systématique aux demandes ; évaluer et éventuellement ajuster la réponse Améliorer la qualité de vie du patient, son confort et son maintien social Eviter les (ré)hospitalisations et institutionnalisations et contribuer à la maîtrise des coûts de santé Respecter le principe de subsidiarité Intégrer les acteurs et partenaires et développer la «gestion de cas» 10 ème Journée Régionale Santé et Maintien à Domicile 15 décembre

16 CARMAD : quels objectifs? Objectif = Apporter un appui pour une solution à domicile aux : - Personnes / patients / usagers - Familles et aidants - Professionnels de santé de la ville - Professionnels de santé en établissement - Professionnels médico-sociaux et sociaux > Pour patient ou usager : Quel que soit l état de santé Quel que soit l état de dépendance Quel que soit l âge Avec ou sans soins Avec ou sans appareillage 10 ème Journée Régionale Santé et Maintien à Domicile 15 décembre

17 CARMAD : quel fonctionnement? Chargés d accueil Infirmières de coordination Assistants de services sociaux - Réception des appels - Recueil de données - Transfert des demandes - Organisation de la prise en charge personnalisée du maintien à domicile - Coordination avec l ensemble des acteurs - Évaluation des solutions mises en place - Élaboration du projet de maintien à domicile - Recherche de solutions d aides adaptées (APA, mutuelles, ) - Conseil familles et professionnels - Montage des dossiers 10 ème Journée Régionale Santé et Maintien à Domicile 15 décembre

18 CARMAD : quel fonctionnement? > 3 étapes essentielles : 10 ème Journée Régionale Santé et Maintien à Domicile 15 décembre

19 CARMAD : quels partenaires? > Conseils Départementaux, CARSAT, Mutuelles > Organismes sociaux, structures d'aide à la vie quotidienne, Services de Soins Infirmiers A Domicile (personnes âgées, personnes en situation de handicap), structures de télé-alarme, portage de repas, services à domicile > Structures d Hospitalisation A Domicile (HAD) > Intervenants libéraux (médecins, kinésithérapeutes, infirmiers, pharmaciens, ) > Prestataires, structures de matériel médical pour le maintien à domicile > CLIC, EHPAD, foyers logements > Réseaux (gérontologiques, soins palliatifs, ), associations de patients et associations de bénévoles > Services sociaux des établissements de santé ou de la ville > 10 ème Journée Régionale Santé et Maintien à Domicile 15 décembre

20 CARMAD : quels types de coordinations? Dépendant de : La (les) nature(s) de prise en charge (soins, sociale et financements, techniques, ) Le nombre d intervenants impliqués dans le traitement de la demande Le nombre de contacts par demande La durée totale de prise en charge de la demande 10 ème Journée Régionale Santé et Maintien à Domicile 15 décembre

21 CARMAD : quel fonctionnement? > Un numéro unique : > demandes traitées en ème Journée Régionale Santé et Maintien à Domicile 15 décembre

22 CARMAD : des outils au service de l'efficience > Développement d'outils spécifiques au service de l'efficience : Plate-forme téléphonique 24h / 24 7j / 7 Centre d appels Logiciel spécifique développé Recueil de données Bases de données adaptées (géographique, type de structures ) Base documentaire (formulaire APA, documentation matériel de maintien à domicile ) Indicateurs de performance = taux de résolution de gestion de cas, temps de sonnerie, nombre d appels, délai moyen entre demande et solution, et surtout une excellente connaissance des acteurs de terrain locaux 10 ème Journée Régionale Santé et Maintien à Domicile 15 décembre

23 Prise en charge à domicile : vers une coordination personnalisée des parcours de santé > Un point sur l'actualité : Le décret du 04 juillet 2016 relatif aux fonctions d appui aux professionnels de parcours de santé complexes Les Groupements Hospitaliers de Territoires (GHT) 10 ème Journée Régionale Santé et Maintien à Domicile 15 décembre

24 Plates-formes Territoriales d'appui (PTA) > Décret du 04 juillet 2016 relatif aux fonctions d'appui aux professionnels des parcours de santé complexes : " L appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes comprend trois types de missions : L information et l orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire L appui à l organisation des parcours complexes, pour une durée adaptée aux besoins du patient. Cette mission comprend : - L évaluation sanitaire et sociale de la situation et des besoins du patient ainsi que la synthèse des évaluations - L appui à l organisation et la concertation pluri-professionnelle - La planification de la prise en charge, le suivi et la programmation des interventions auprès du patient, dont l organisation des admissions et sorties des établissements, en veillant à favoriser le maintien à domicile - L appui à la coordination des interventions autourdu patient Le soutien aux pratiques et initiatives professionnelles en matière d organisation et de sécurité des parcours, d accès aux soins et de coordination." 10 ème Journée Régionale Santé et Maintien à Domicile 15 décembre

25 Plates-formes Territoriales d'appui (PTA) " La plate-forme territoriale d'appui vient en soutien à l'ensemble des professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux qui ont besoin de recourir à des compétences complémentaires pour les patients relevant d'un parcours de santé complexe. Le médecin traitant, ou un médecin en lien avec ce dernier, déclenche le recours à la plate-forme. Si un autre professionnel que le médecin traitant souhaite déclencher le recours à la plate-forme, le médecin traitant est systématiquement contacté par le professionnel requérant, ou à défaut par la plate-forme, afin de valider le déclenchement. II. La plate-forme propose un service polyvalent aux professionnels, pour les missions définies à l article D , afin de leur offrir une réponse globale quels que soient l âge, la pathologie ou le handicap du patient. " 10 ème Journée Régionale Santé et Maintien à Domicile 15 décembre

26 Conclusion PTA CARMAD 26

27 Conclusion PTA CARMAD 27

28 Les Groupements Hospitaliers de Territoires (GHT) > Rôle et mission des GHT GHT, traduction de la «stratégie de groupe» des hôpitaux publics Elaboration d un projet médical partagé - 1 er juillet 2016 : objectifs médicaux - 1 er janvier 2017 : organisation par filières d une offre de soins graduée - 1 er juillet 2017 : PMP + projet de soins 3 enjeux : - Fluidifier le parcours des patients - Organiser la gradation des soins - Répondre aux enjeux de démographie médicale 10 ème Journée Régionale Santé et Maintien à Domicile 15 décembre

29 En conclusion

30 En conclusion 30

31 Les facteurs de réussite : pour une personnalisation des parcours de santé > Equipe structurée et formée > Expertise coordination et dispositifs existants > Approche de terrain > Prise en compte des aspects médicaux, paramédicaux, autonomie/dépendance, sociaux, psychologiques > Vision globale, transversale, décloisonnée, personnalisée, évolutive et évaluée > Réactivité > Développement d outils et tableaux de bord > Evaluation des coordinations et de l organisation 10 ème Journée Régionale Santé et Maintien à Domicile 15 décembre

32 Les facteurs de réussite : pour une personnalisation des parcours de santé > Reconnaissance des professionnels > Complémentarité avec les dispositifs existants > Communication auprès des établissements de santé > Ne pas réinventer ce qui existe depuis 2008 qui a servi d exemple dans d autres régions > Un financement pour pérenniser et surtout développer un service d utilité publique 10 ème Journée Régionale Santé et Maintien à Domicile 15 décembre

33 Merci de votre attention