TRAJECTOIRE DE SERVICES POUR LA CLIENTÈLE ATTEINTE DE MALADIES PULMONAIRES OBSTRUCTIVES CHRONIQUES (MPOC)

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1 TRAJECTOIRE DE SERVICES POUR LA CLIENTÈLE ATTEINTE DE MALADIES PULMONAIRES OBSTRUCTIVES CHRONIQUES (MPOC) Présentation SoQibs 25 avril 2007 Johanne Roy, M.Sc. Inf. Chargée de projet Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale

2 PLAN DE PRÉSENTATION 1. Historique de la démarche / Contexte 2. Clientèle visée 3. Trajectoire de services 4. Cibles d action des projets cliniques MPOC et monitorage 5. Outils convenus et formation 6. Informatisation avantages et messages clés Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale

3 CONTEXTE : D OÙ ON EST PARTI Forum sur les urgences Engorgement des urgences, % attribuables à des maladies respiratoires - dont une forte proportion chez les gens de 75 ans et plus - avec un diagnostic principal ou secondaire de MPOC ÉVÉNEMENT MPOC / insuffisance cardiaque/octobre 2000 Préoccupations / recommandations vs formation des intervenants PRIORITÉ MSSS Formation ( 12 modules) Trajectoire de services MPOC (2002 ) PROJET CLINIQUE MPOC (2005 ) Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale

4 QUELQUES DONNÉES Région de la Capitale-Nationale Taux de Mortalité / MPOC comparable à la province et variant significativement d un territoire à l autre Hospitalisations répétitives pour la clientèle modérée à sévère Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale

5 Le cercle vicieux de la MPOC Photos reproduites avec l autorisation Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale

6 MESSAGES ENTENDUS AU PLAN RÉGIONAL «on ne sait pas où aller» «urgence» «on a des messages différents confusion «on se retrouve tout seul» discontinuité Définir trajectoire de services Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale

7 La trajectoire régionale vise : soutenir la personne dans l autogestion de sa maladie; identifier les services nécessaires pour répondre aux besoins des personnes; assurer l accessibilité des personnes dans tous les territoires; assurer un continuum de services; diminuer les recours à l urgence et diminuer la durée de séjour; définir les rôles et responsabilités des acteurs impliqués. Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale

8 Pour qui : Personne atteinte de MPOC Phase 1 : atteinte de MPOC modérée à sévère (VEMS < 50%) Phase 2 : atteinte de MPOC modérée et légère Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale

9 Gamme de services : L investigation initiée par le médecin de famille; Le traitement : traitement pharmacologique; l oxygénothérapie; la réadaptation; Les services de soutien (soutien à domicile, Télé soins ); Le service de garde pour la clientèle à risque; Les groupes de soutien; Les services de réadaptation (plan local); Les services palliatifs.

10 Stratégies d organisation des services Perspective d approche intégrée au plan territorial et régional Période d instabilité Clinique MPOC MPOC Éducation/Plan d action Ajustement Consultation en en pneumologie Prescription et et initiation réadaptation physique Hospitalisation Personne Personne atteinte atteinte de de MPOC MPOC et et ses ses proches proches Info-Santé Garde Garde médicale Urgence Diagnostic Diagnostic précoce précoce Services Services diagnostiques diagnostiques Traitement Traitement Pharmacologique Pharmacologique Oxygénothérapie Oxygénothérapie Réadaptation Réadaptation Programme Programme de de réadaptation réadaptation Enseignement Enseignement / / Éducation Éducation / / Activités Activités physiques physiques Soins palliatifs Soins palliatifs Période de stabilité Période de stabilité Médecin de famille Médecin de famille Service Service régional de de soins soins respiratoires spécialisés à domicile pour pour clientèle appareillée CSSS CSSS Services à domicile Programme de de réadaptation pour pour maladies chroniques Centre Centre de de jour jour Groupe Groupe de de soutien soutien

11 La trajectoire de services pour les personnes atteintes de MPOC Services spécialisés Population atteinte Population à risque Population en général

12 Trajectoire régionale pour les personnes atteintes de MPOC sévère Communauté Info-Santé Promotion Usager à domicile Prévention Centre d abandon du tabagisme Dépistage Cliniques SRV Médecin de famille Urgence Examens diagnostics Hospitalisation Pharmacie communautaire Traitements CSSS (sans équipement resp.) Clinique spécialisée MPOC SRSRSD (avec équipement resp.) CHSLD Réadaptation au domicile SAD incluant 24/7 SSC Traité-Santé Service régional d inhalothérapie en CHSLD Soins palliatifs Groupe de soutien

13

14 Prévention Cheminement de la personne atteinte de MPOC et de ses proches Dépistage Conscience des signes, symptômes Médecin Urgence Hospitalisation Enseignement prioritaire Investigation Confirmation du diagnostic et prescriptions traitement Pharmacologique Oxygénothérapie Réadaptation SUIVI MÉDICAL Clinique MPOC Avec oxygénothérapie Sans oxygénothérapie SRSRSD * SC SAD Traité santé Groupe de soutien Soins palliatifs Éducation Plan d action Ajustement traitements Consultation en pneumologie Prescription et initiation réadaptation physique Poursuite enseignement Réadaptation multifactorielle

15 Projet Clinique et Monitorage Chaque CSSS, avec ses partenaires locaux, a défini un Projet Clinique MPOC pour les personnes de leur territoire. L implantation de la Trajectoire régionale de services retenue comme prioritaire. Un plan régional de monitorage évaluatif est en cours d élaboration mettant à contribution les partenaires locaux et régionaux (indicateurs de résultats cliniques et de gestion). Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale

16 OUTILS CONVENUS Aide-mémoire - Surveillance clinique en santé respiratoire. Le suivi clinique en santé respiratoire; L échelle de dépression gériatrique abrégée; La planification de l enseignement; Le plan d enseignement spécifique MPOC; Le formulaire provincial/régional de demande de services interétablissements (DSIE); Formulaire de demande de soins respiratoires nécessitant de l équipement; Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale

17 OUTILS CONVENUS (suite) Carnet d entraînement aérobie et d entraînement musculaire; Formulaire de référence à une clinique MPOC; Guide de référence à une clinique et indications de référence en spécialité; Manuel à l intention de la personne atteinte de MPOC. Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale

18 ASSISES ACTUELLES PRÉALABLES À L INFORMATISATION 1. Une trajectoire convenue régionalement et conforme aux attentes ministérielles. 2. Trois cliniques MPOC fonctionnelles en appui à la première ligne. 3. Service régional des soins respiratoires spécialisés à domicile. 4. Programme de réadaptation Traité santé opérationnel dans chacun des territoires (en besoin ressources pour MPOC). Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale

19 NOS ASSISES ACTUELLES PRÉALABLES À L INFORMATISATION 5. Intervenants ayant reçu une formation de base (400): Langage commun, pratiques exemplaires (résultats probants). 6. Une harmonisation des pratiques soutenues par des outils standardisés. 7. Projet clinique MPOC convenu avec les acteurs de chacun des 4 réseaux locaux : ciment pour la population et les intervenants du territoire. 8. Mobilisation des acteurs des différents milieux. Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale

20 AVANTAGES D UNE INFORMATISATION POUR LE SUIVI DE LA CLIENTÈLE Permet une continuité et une cohérence dans les interventions sur la base de l information clinique Permet une continuité optimale de services diminution des délais de communication diminution des saisies manuelles... Appuie un consensus régional multidisciplinaire (déjà en place) Soutient une harmonisation des pratiques et modélisation des processus cliniques (déjà en place et en constante évolution) Favorise une meilleure prise en charge des personnes dans un réel réseau intégré de services Facilite le monitorage clinique et administratif Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale

21 Les intervenants doivent: Messages clés avoir une vision d ensemble de l approche dans le cadre de maladies chroniques; être compétents dans leurs secteurs spécifiques; agir ensemble: travailler en interdisciplinarité. Les stratégies d organisation de services doivent mettre l accent sur: l harmonisation des pratiques cliniques et de gestion (protocoles ); des services intégrés sur le territoire; communication fluide et systématisée de l information clinique; un monitorage étroit des résultats cliniques et administratifs appuyé par des systèmes informatisés. L informatisation doit permettre de soutenir ces messages clés!

22 RENDU POSSIBLE PAR TOUS NOS COLLABORATEURS

23 Des questions?

24 ANNEXES

25 Principaux traitements selon les directives de la SCT Chirurgie Oxygène Réadaptation bronchodilatateurs à longue action bronchodilatateurs à action rapide Éducation, auto traitement, abandon du tabac - Corticostéroïdes inhalés VEMS Dyspnée Diagnotic précoce (spirométrie)+ prévention Rx Exacerbation aiguë MPOC Soins de fin de vie Suivi

26 Prise en charge optimale Pharmacologique: Bronchodilatateurs en traitement principal Corticostéroïde inhalés Vaccination (prévention) Non-pharmacologique: Cessation tabagique Contrôle de l essoufflement Plan d action Pratique régulière d activités physiques Intervention nutritionnelle Intervention psychosociale p.r.n.

27 Critères d admission à une Clinique MPOC (Hôpital Laval, Hôpital Saint-François d Assise, Hôpital de l Enfant Jésus) MPOC modérée à sévère: Au moins 2 visites médicales non planifiées au cours de la dernière année (urgence, clinique externe); Une hospitalisation pour décompensation de la MPOC au cours de la dernière année. Clientèle ambulatoire

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