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1 Disponible en ligne sur Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) Article original Prise en charge chirurgicale de l incontinence urinaire d effort : résultat d une enquête par questionnaire parmi les membres de la Société de chirurgie gynécologique et pelvienne (SCGP) Surgical management of stress urinary incontinence: A questionnaire-based survey amongst members of the Société de chirurgie gynécologique et pelvienne (SCGP) G. Ducarme a, *, C. Poncelet b, A. Grossetti a, M. Uzan b, D. Luton a a Service de chirurgie gynécologique et d obstétrique, hôpital Beaujon, Assistance publique Hôpitaux de Paris (AP HP), université Paris-VII, 100, boulevard du Général-Leclerc, Clichy, France b Service de chirurgie gynécologique et d obstétrique, CHU Jean-Verdier, Assistance publique Hôpitaux de Paris (AP HP), avenue du 14-Juillet, Bondy, France Reçu le 25 mai 2007 ; accepté le 5 juin 2007 Disponible sur Internet le 22 octobre 2007 Résumé Objectif. Évaluer par déclaration volontaire et anonyme la prise en charge chirurgicale de l incontinence urinaire d effort (IUE) chez la femme en France. Population et méthodes. Un questionnaire, validé par le conseil scientifique de la Société de chirurgie gynécologique et pelvienne (SCGP), a été mis à disposition sur le site Internet de la société et envoyé par voie postale à tous ses membres. Résultats. Le taux de réponse a été de 18 % (103/560). Les répondants (87 % ; n = 90) réalisaient majoritairement moins de dix cures d IUE par mois. La chirurgie de l IUE repose aujourd hui en première intention exclusivement sur la mise en place de bandelettes sous-urétrales et majoritairement par voie transobturatrice (87 % ; n = 90). Les autres méthodes n étaient pratiquées qu exceptionnellement et uniquement en deuxième intention. Un bilan urodynamique préopératoire était réalisé systématiquement par 69 % des répondants. L intervention était réalisée sous anesthésie locorégionale majoritairement en cas de voie rétropubienne (58 % ; n = 40 sur 68 répondants) et sous anesthésie générale (50 % ; n = 51 sur 102 répondants) ou locorégionale (47 % ; n = 48 sur 102 répondants) en cas de voie transobturatrice. Il n y avait pas de différence entre les voies transobturatrices dedans dehors et dehors dedans. La durée du sondage postopératoire était inférieure à 24 heures par voie rétropubienne ou transobturatrice (70 % ; n = 37 sur 53 répondants et 68 % ; n = 52 sur 76 répondants, respectivement). La durée d hospitalisation était de une nuit (83 % ; n = 54 sur 65 répondants et 85 % ; n = 87 sur 102 répondants, respectivement). Une évaluation postopératoire n était pas réalisée par 19 % des répondants. Discussion et conclusion. Parmi les membres de la SCGP, la technique chirurgicale la plus employée pour traiter l incontinence urinaire d effort de la femme est la pose de bandelettes sous-urétrales. La voie transobturatrice paraît privilégiée. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective. To evaluate by voluntary and anonymous declaration the current surgical practice for female stress urinary incontinence (SUI) in France. Population and methods. A postal survey, anonymous, sealed, and validated by the Scientific Committee of the Société de chirurgie gynécologie et pelvienne (SCGP), was conducted among all members. The questionnaire was also available online, on the SCGP website. Enquête réalisée sous l égide de la Société de chirurgie gynécologique et pelvienne (SCGP) (Nda.). * Auteur correspondant. Adresse g.ducarme@gmail.com (G. Ducarme) /$ see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi: /j.gyobfe

2 1106 G. Ducarme et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) Results. One hundred and three (18%) members responded. The respondents (87%; n = 90) were performing less than 10 incontinence procedures in a month. Suburethral slings represent the choice technique for SUI, prior by transobturator approach (87%; n = 90). Other practices are exceptional. Urodynamics study was routinely performed prior to surgery in 69% of cases. Surgical treatment was performed using prior regional anaesthesia in retropubic approach (58%; n = 40 in 68 respondents); either loco-regional (47%; n = 48 in 102 respondents) or general anaesthesia (50%; n = 51 in 102 respondents) were used in transobturator approach. No transobturator route was privileged. The postoperative urethral catheter was being left for 24 h or less in case of retropubic or transobturator approach (70%; n = 37 in 53 respondents and 68%; n =52in 76 respondents, respectively). The patient s hospital stay was one night (83%; n = 54 in 65 respondents and 85%; n = 87 in 102 respondents, respectively). A postoperative audit was not done by 19% of respondents. Discussion and conclusion. Suburethral tape placement is nowadays the main surgical treatment for female stress urinary incontinence amongst members of SCGP. The transobturator approach is preferred. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Incontinence urinaire d effort ; Bandelettes sous-urétrales ; Tension free vaginal tape (TVT) ; Transobturator tape (TOT) Keywords: Stress urinary incontinence; Suburethral slings; Tension free vaginal tape (TVT); Transobturator tape (TOT) 1. Introduction L incontinence urinaire est un problème de santé publique avec une prévalence estimée à près de 20 % des femmes âgées de 18 à 70 ans en France et à l étranger [1,2]. Avec l augmentation de l espérance de vie des femmes, la fréquence des troubles de la statique pelvienne et de l incontinence urinaire d effort est en nette augmentation et la demande de traitement de la part des patientes devient de plus en plus forte. La prise en charge chirurgicale de l incontinence urinaire d effort (IUE) a fait de réels progrès depuis la colposuspension rétropubienne par laparotomie [3], avec l apparition des techniques de soutènement sous-urétral initialement par voie rétropubienne ascendante [4], puis par voie transobturatrice de dehors en dedans (voie out-in) [5,6], puis de dedans en dehors (voie in-out) [7]. Le but de notre enquête était d évaluer, au sein de la Société de chirurgie gynécologique et pelvienne (SCGP), (i) la prise en charge chirurgicale de l incontinence urinaire d effort à l aide d une enquête postale et (ii) la fréquence de chaque option thérapeutique. 2. Population et méthodes Un questionnaire, validé par le conseil scientifique de la SCGP, anonyme, a été adressé à ses 560 membres et mis à disposition sur le site Internet de la société, afin d évaluer le type et la fréquence d utilisation de chaque option dans le traitement de l IUE (Annexe 1). Après un premier envoi par courrier, une relance de réponses a été faite lors des Journées parisiennes d endoscopie et de chirurgie gynécologique en février 2007 (organisées par la SCGP) à l aide d un questionnaire remis à tous les participants. Nous n avions aucun moyen de savoir si un membre avait répondu plusieurs fois au questionnaire du fait de l anonymat. La durée de l enquête a été de six mois (questionnaires envoyés en septembre 2006 et clôture des résultats en février 2007). Chaque membre pouvait fournir plusieurs réponses concernant les options de prise en charge ou remplir de façon partielle le questionnaire ce qui explique que le nombre et les pourcentages peuvent être inférieur (ou supérieur) au nombre total de répondants. Une réponse partielle au questionnaire a été analysée séparément. Enfin, il était demandé aux membres de donner la meilleure méthode d apprentissage du traitement chirurgical de l IUE. Les réponses ont été saisies puis analysées sur un tableur Excel XP 1 (Microsoft 1,États-Unis). 3. Résultats Le taux de réponse à cette enquête a été de 18,4 % (103/560). Sur les 103 réponses reçues, nous dénombrions 81 gynécologues obstétriciens (78,6 %), 17 chirurgiens gynécologues (16,5 %), quatre urologues et un chirurgien viscéral. Les répondants exerçaient en centre hospitalier universitaire (23 cas), en centre hospitalier général (41 cas), en structure privée (35 cas) ; deux répondants exerçaient en structure privée participant au service public (PSPH) et deux membres n avaient pas renseigné cet item. Ces chiffres correspondaient à une répartition de 62,1 % en public ; 34,0 % en privé et 1,9 % en PSPH. La répartition des répondants concernant l âge (89,3 % avaient plus de 40 ans et moyenne d âge de la SCGP entre 45 et 50 ans), le sexe (95,1 % d hommes et 93 % au sein de la SCGP), l ancienneté (82,5 % avaient plus de dix ans d expérience), la région (une répartition géographique homogène) et la structure d exercice (30 % de secteur privé au sein de la SCGP) étaient le reflet de l ensemble des sociétaires de la SCGP. La majorité des répondants (52 % ; n = 53 sur 102 répondants) réalisait moins de cinq cures chirurgicales d IUE par mois et 36,3 % (n = 37 sur 102 répondants) en faisaient entre cinq et dix par mois. Un bilan urodynamique était effectué systématiquement par 70,3 % (n = 71 sur 101 répondants) des répondants avant toute chirurgie pour IUE. Les raisons évoquées pour ne pas faire systématiquement un bilan urodynamique préopératoire étaient l absence d utilité en cas d examen clinique typique (n = 24 sur 30) ou le problème de l accessibilité à l examen (n = 6). Selon notre enquête, il a été mis en évidence que la chirurgie de l IUE reposait aujourd hui en première intention exclusivement sur la mise en place de bandelettes sous-urétrales. La voie transobturatrice était majoritairement citée (87,4 % ; n = 90). La voie rétropubienne (TVT 1 )était citée dans 11,6 %

3 G. Ducarme et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) (n = 12) des cas et la technique mise récemment sur le marché (TVT-Secur 1 )était citée par un seul répondant. En deuxième intention, la voie rétropubienne était citée par 42,4 % (n = 39 sur 92 répondants). Toutes les autres méthodes n étaient pratiquées qu exceptionnellement et uniquement en deuxième intention (injections para-urétrales citées par six répondants sur 103, sphincter artificiel cité par un seul répondant et colposuspension jamais cité). Les types de bandelettes utilisées étaient les bandelettes TVT 1 (88,2 %) en cas de voie rétropubienne et les bandelettes TVT-O 1 (57,8 %) en cas de voie transobturatrice. La gamme des bandelettes utilisées par les répondants en cas de voie transobturatrice était plus vaste avec dix produits différents cités (I-Stop 1, Uretex-TO 1, Monarc 1, Aris 1 etc.). Aucune différence n était retrouvée concernant la technique chirurgicale utilisée en première intention entre les répondants exerçant en structure publique ou en structure privée (85,9 % de voie transobturatrice en public et 89,2 % en privé). Le traitement chirurgical était réalisée sous anesthésie locorégionale majoritairement en cas de voie rétropubienne (58,3 % ; n = 40 sur 68 répondants) et sous anesthésie générale (50,0 % ; n = 51 sur 102 répondants) ou locorégionale (47,1 % ; n = 48 sur 102 répondants) en cas de voie transobturatrice. L anesthésie locale était peu utilisée et cela quelle que soit la voie d abord (9,3 % en cas de voie rétropubienne et 3,1 % en cas de voie transobturatrice). Le test à la toux peropératoire était réalisé par 45,5 % des répondants en cas de TVT 1.Il n existait pas de voie transobturatrice privilégiée avec51%de voie out-in et 49 % de voie in-out. La durée du sondage postopératoire était inférieure à 24 heures par voie rétropubienne ou transobturatrice (69,8 % ; n = 37 sur 53 répondants et 68,4 % ; n = 52 sur 76 répondants, respectivement). Le séjour hospitalier comportait une nuit (83,1 % ; n = 54 sur 65 répondants et 85,3 % ; n = 87 sur 102 répondants, respectivement). Un résidu post mictionnel de moins de 100 cc était jugé satisfaisant par plus de neuf répondants sur dix et ce quelle que soit la voie d abord. Concernant la technique de colposuspension rétropubienne selon Burch, 54 personnes ont répondu. Dans 68,5 % des cas, le Burch était fait par laparotomie et avec des fils d Ethibond 1. En cas de prolapsus associé, la cure chirurgicale était réalisée dans le même temps que la cure d incontinence urinaire d effort par 71,6 % des répondants. Les taux de succès et de complications à distance (> 6 mois) des cures d IUE n étaient pas évalués par 19 % des répondants. S agissant de la méthode d apprentissage du traitement chirurgical de l incontinence urinaire d effort de la femme, 80,6 % des répondants étaient favorable au compagnonnage et 16,5 % citaient les démonstrations opératoires. 4. Discussion La technique chirurgicale la plus employée actuellement par les membres de la SCGP pour traiter l incontinence urinaire d effort de la femme est la pose de bandelettes sous-urétrales et la voie d abord la plus employée est la voie transobturatrice. Il existe de nombreuses possibilités chirurgicales de prise en charge de l IUE depuis la colposuspension rétropubienne par laparotomie [3] jusqu à l apparition des techniques de soutènement sous-urétral d abord par voie rétropubienne [4] puis par voie transobturatrice [5 7]. Cette évolution est clairement mise en évidence par de Tayrac et al. [8] en 2004 puis reprise par Bats et al. [9] en 2006 avec une étude menée sur l ensemble des services d urologie et de gynécologie de l Assistance publique Hôpitaux de Paris (AP HP) concernant la répartition des traitements de l IUE. Les auteurs montrent entre ces deux périodes une augmentation de la part des bandelettes sous-urétrales (86,2 % versus 92,7 % des techniques) et une diminution de la colposuspension rétropubienne par laparotomie (13,0 % versus 7,3 %). Concernant la voie d abord de la pose des bandelettes sousurétrales, la voie transobturatrice est majoritaire au sein de notre enquête (87,4 %) et 11,6 % des répondants citaient la voie rétropubienne ascendante. Il n existe pas de passage privilégié de la bandelette en cas de voie transobturatrice. Dans les deux études réalisées au sein de l AP HP, une modification des pratiques est constatée avec une part de la voie rétropubienne ascendante passant de 48,5 à 25 % et la voie transobturatrice de 31,1 à 64,5 % entre les deux périodes d étude [8,9]. Aucune distinction n est faite dans cette étude concernant le sens de passage de la bandelette en cas de voie transobturatrice. Concernant les bandelettes utilisées pour le soutènement sous-urétral, le polypropylène monofilament est le matériel le plus représenté que ce soit par voie rétropubienne ou par voie transobturatrice. Les types de bandelettes utilisées restent majoritairement, en cas de voie rétropubienne, les bandelettes TVT 1 pour 88,2 % des répondants ou les bandelettes TVT-O 1 pour 57,8 % des répondants en cas de voie transobturatrice. La gamme des bandelettes utilisées par les répondants en cas de voie transobturatrice est plus vaste avec dix produits différents cités (I-Stop 1, Uretex-TO 1, Monarc 1, Aris 1 etc.). Un faible pourcentage des répondants (6,8 %) a l expérience de la pratique des autres méthodes de prise en charge de l IUE (injections péri- ou transurétrales, ballonnets péri-urétraux ou sphincter artificiel), sans doute dans la mesure où ces méthodes relèvent davantage des urologues (quatre répondants) que des gynécologues. La pose de sphincter artificiel n était enregistrée que dans 5,7 % des services d urologie de l AP HP [8] et aucune pose dans les services de gynécologie [8,9]. Une donnée de notre enquête nous a étonné : 19 % des répondants ne revoient pas à distance (> 6 mois) leurs patientes afin d évaluer les taux de succès et de complications des cures d IUE. Cette évaluation clinique postopératoire à distance paraît essentielle dans le cadre de techniques chirurgicales récentes et surtout dans la mesure où du matériel prothétique est systématiquement utilisé (100 % de bandelettes sousurétrales). L utilisation du cadre législatif de l évaluation des pratiques professionnelles (EPP) devrait permettre, au regard des résultats de cette étude parmi les membres de la SCGP, de proposer des démarches, afin que ce taux de chirurgiens ne réévaluant pas leurs patientes tende vers zéro. De plus, dans le cadre de la pharmacovigilance, cette évaluation à distance rendue systématique devrait aussi intéresser les fabricants de matériaux prothétiques et pourrait alors s intégrer dans un partenariat entre fabricants et chirurgiens, avec information et

4 1108 G. Ducarme et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) formation des chirurgiens (workshops, symposiums) et retour systématique des informations aux fabricants concernant leurs matériels à distance de la pose. Le soutien logistique de la SCGP aurait dû nous permettre d établir une tendance globale des gynécologues (et urologues) ayant en charge le traitement chirurgical de l incontinence urinaire d effort chez la femme. À l heure de l accréditation version 2 et de l évaluation des pratiques professionnelles (EPP), le faible de taux de réponses à une étude de pratique mandatée par une société représentative de la chirurgie gynécologique française nous paraît surprenant, sans explications évidentes. De plus, nous n avions aucun moyen de savoir si un membre avait répondu plusieurs fois au questionnaire du fait de son anonymat. Nous pensons tout de même que le bon esprit et l intelligence des membres de la SCGP ont fait en sorte que chacun ne réponde qu une seule fois à cette enquête. En conclusion, ce faible taux de réponse limite sérieusement les conclusions de cette enquête. Ce même faible taux de réponse à notre enquête est en opposition avec les deux études menées dans les services de l AP HP en 2004 et 2006 (taux de réponses de 88 et 87,5 %, respectivement). Mais, ces deux études s adressent à des services hospitalo-universitaires parisiens uniquement et comprennent l analyse de tous les cas de cure chirurgicale d IUE pendant les périodes d études et en aucun cas une évaluation des pratiques individuelles au niveau national. La seule étude comparable méthodologiquement est l étude de Jha et al. [10] qui a adressé un questionnaire de pratique concernant l IUE aux 530 membres de l International Urogynaecology Association (IUGA) à travers le monde. Le taux de réponse global à cette étude est de 38 % avec des différences entre l Europe (57,9 %) et l Amérique du Nord (19,3 %). Les résultats mettent en évidence une préférence nette pour le TVT 1 (68 % des répondants) en première intention et la colposuspension ou la voie transobturatrice en deuxième intention (13 % chacune). Ces résultats vont dans le sens des recommandations cliniques émises par le National Institute of Clinical Excellence (NICE) en 2003 [11] qui identifient le TVT 1 et la colposuspension comme les gold standard de la prise en charge chirurgicale de l IUE, recommandations émises avant les publications concernant la voie transobturatrice. 5. Conclusion La technique chirurgicale la plus employée actuellement pour traiter l incontinence urinaire d effort de la femme, chez les membres de la SCGP, est la pose de bandelettes sousurétrales, particulièrement par voie transobturatrice. En l absence de recommandations pour la pratique clinique émises par les sociétés savantes, le choix de la technique chirurgicale est laissé à la discrétion de chaque chirurgien. Remerciements Nous remercions tous les membres du conseil d administration de la Société de chirurgie gynécologique et pelvienne (SCGP) ainsi que sa secrétaire, Mme Ghislaine des Courtils, pour avoir accepté de réaliser cette enquête et d en avoir grandement facilité la réalisation.

5 Annexe 1 Questionnaire envoyé aux membres de la SCGP G. Ducarme et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007)

6 1110 G. Ducarme et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) Références [1] Haab F, Madelenat P, Richard F. Épidémiologie de l incontinence urinaire d effort. Correspondance en Pelvi-Périnéologie 2003;3:56 7. [2] Health Survey Questionnaire: Market and Opinion Research International (MORI) 1990; 95. [3] Burch JC. Cooper s ligament urethrovesical suspension for stress incontinence. Nine year s experience-results, complications, technique. Am J Obstet Gynecol 1968;100: [4] Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty: an ambulatory surgical procedure for treatment of female incontinence. Scand J Urol Nephrol 1995;29: [5] Delorme E. La bandelette trans-obturatrice : un procédé mini invasif pour traiter l incontinence urinaire d effort de la femme. Prog Urol 2001; 11: [6] Delorme E, Droupy S, de Tayrac A, Delmas V. Transobturator tape (Uratape): a minimally-invasive procedure to treat female urinary incontinence. Eur Urol 2004;45: [7] de Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol 2003;44: [8] de Tayrac A, Haab F, Madelenat P, Boccon-Gibbod L. Répartition des interventions chirurgicales pour incontinence urinaire d effort chez la femme à l Assistance publique-hôpitaux de Paris en Prog Urol 2004;14: [9] Bats AS, Thoury A, Dhainaut C, Madelenat P. Évolution des interventions chirurgicales pour incontinence urinaire d effort chez la femme dans les services de chirurgie gynécologique de l Assistance publique des Hôpitaux de Paris entre 2002 et Gynecol Obstet Fertil 2006; 34: [10] Jha S, Arunkalaivanan AS, Davis J. Surgical management of stress urinary incontinence. A questionnaire based survey. Eur Urol 2005; 47: [11] Great Britain. National Institute for Clinical Excellence. Technology Appraisal No. 56. Guidance on the use of tension-free vaginal tape (Gynecare TVT) for stress incontinence. February 2003.