HANCHE Solutions Tornier LINEA TM ANATOMIQUE DE REVISION TECHNIQUE OPERATOIRE. Linéa TM Anatomique de Révision. technique opératoire

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1 HANCHE Solutions Tornier LINEA ANATOMIQUE DE REVISION TECHNIQUE OPERATOIRE Linéa Anatomique de Révision technique opératoire

2 LINEA ANATOMIQUE DE RÉVISION TECHNIQUE OPERATOIRE LINEA ANATOMIQUE DE REVISON P R O T H È S E S H A N C H E

3 T M T O R N I E R L I N E A SOMMAIRE A N A T O M I Q U E D E R E V I S I O N TECHNIQUE CHIRURGICALE p Apprécier la hanche pathologique 2. Reconstruire le cotyle 3. Choisir et positionner l implant fémoral 4. Affiner la reconstruction 5. Temps 1 : Exposition et ablation des implants 6. Temps 2 : La reconstruction cotyloïdienne 7. Temps 3 : La préparation fémoral 8. Temps 4 : L implant définitif et son clavetage optionnel 9. Les suites opératoires INSTRUMENTS p. 21 IMPLANTS p. 24 Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT151 3

4 ÉVALUER, ANTICIPER, PRÉPARER : LES 4 TEMPS PRINCIPAUX DE LA PLANIFICATION 1. Apprécier la hanche pathologique Préciser l agrandissement radiologique Habituellement à 1,15 avec le repère radiodétectable de contrôle à la face antérieure et externe de la cuisse. Variable avec les clichés numérisés : à l aide des différents abaques, approcher l agrandissement et sélectionner les séries de calques adéquats. Mesurer la différence de longueur Par une ligne reliant les U radiologiques et par une ligne reliant les bords supérieurs ou inférieurs des petits trochanters. On précise son origine fémorale, cotyloïdienne ou mixte. Préciser le stade du descellement fémoral est capital La classification la plus adaptée est celle de la SOFCOT avec peut-être, en plus, un stade III subdivisé selon l atteinte en hauteur (ce point est développé au chapitre des indications thérapeutiques). L implant LINEA de Révision n est pas conseillé pour les stades IV. Apprécier la qualité du support osseux Par l étude non seulement de la hanche pathologique, mais aussi de la hanche saine : état des travées osseuses (SINGH), index cortico-médullaire, index d évasement, courbure fémorale de profil ++. Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT151 4

5 Dépister les lésions à risques Les incurvations métaphysaires suspectées en traçant l axe du canal de face et de profil ; sont l apanage des descellements évolués ; il peut s agir de courbures métaphysaires supérieures limitées (varus, rétroversion due à la mobilité de l implant) ou d incurvations complètes intéressant tout la zone de descellement ; Les discontinuités osseuses Il s agit de perforations, micro-fractures, fractures pouvant atteindre le grand trochanter, l isthme ou la diaphyse ; elles sont volontiers aggravées par l ablation de l implant. Les granulomes Dus à l ostéolyse ; ils fragilisent ponctuellement les corticales avec un risque de fracture per-opératoire. 2. Reconstruire le cotyle Il faut privilégier une reconstruction en position anatomique (hauteur/latéralisation). Un positionnement haut du cotyle paliatif, soit d origine, soit délibéré, ne peut s envisager que pour un patient aux besoins fonctionnels limités. Le nouveau centre de rotation de la hanche est ensuite déterminé. Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT151 5

6 3. Choisir et positionner l implant fémoral Le choix de la taille de l implant fémoral sans ciment est crucial : il est encore plus difficile qu en première intention et demande du temps et de l attention. Les éléments de ce choix sont très différents selon que l on décide de faire une voie endofémorale ou un volet fémoral. La voie endofémorale Les cas habituels Le choix d un implant avec un remplissage métaphysaire optimal et non maximal tient compte de 3 facteurs essentiels : Le volume métaphysaire : le contact doit être le plus étendu dans la zone d ancrage réhabitable (métaphyse isthme, diaphyse proximale), 3 à 5 cm sous le petit trochanter. Le diamètre diaphysaire distal : le diamètre optimal de l implant est en principe inférieur de 1 mm au diamètre du canal fémoral. La position du centre de la tête fémorale : elle doit être, en principe, au même niveau que le sommet du grand trochanter. Un cas particulier : le surdimensionnement Dans certains fémurs ballonnisés, mais axés, du Stade III, ou chez les personnes âgées au canal large et aux corticales de moyenne qualité, la zone d ancrage isthmique doit-être beaucoup plus large (au moins 5 cm en dessous du petit trochanter). On peut préférer, dans certains cas, un implant de taille supérieure en métaphyse, ce qui nécessite un alésage distal de 1 ou 2 diamètres supérieurs. La distance C La distance C se mesure depuis l embase médiale de la prothèse jusqu au sommet du petit trochanter et permet de contrôler l enfoncement si le fémur est intact. Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT151 6

7 Le volet fémoral Le choix du volet est un choix pré-opératoire. Des indications formelles : stade III +, incurvations métaphysaires importantes, implants réhabités. Des indications relatives : difficultés d extractions prévisibles avec un risque d aggraver les lésions (ciment adhérent, corticales fragiles, implants descellés enfoncés, bouchons de ciment bas, implants varisés). T C Choix du composant fémoral en cas de volet nécessite une analyse méthodique en plusieurs étapes On doit déterminer la hauteur minimale du volet nécessaire à l extraction des implants. C est la distance V : sommet du grand trochanter, limite inférieure du volet. V Il faut choisir l implant fémoral en privilégiant l adaptation diaphysaire Diamètre distal de la tige inférieur à 1 mm à celui du canal médullaire. La distance d enfoncement R sépare les 2/3 de la râpe (transition ombrée sur le calque) de l extrémité inférieure du volet : c est un repère opératoire pratique en cas de volet étendu. Il est conseillé de respecter une longueur d enfoncement E suffisante pour guider la tige et conserver la distance de sécurité. Cette distance de sécurité S doit être supérieure ou égale au diamètre du canal médullaire et elle se mesure entre la vis de clavetage la plus proximale et la limite inférieure du volet. S R E On doit vérifier cependant la bonne adéquation à la métaphyse : ne pas la surdimensionner. La réalisation d un volet oblige au clavetage : on précise par le calque, le nombre de clavettes, leur position et leur longueur. Le choix de la taille de l implant fémoral dans les révisions sans ciment est plus difficile qu en première intention, surtout si l on anticipe un volet fémoral. Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT151 7

8 4. Affiner la reconstruction On peut influer sur la correction de la différence de longueur par le choix de la longueur du col. Une horizontale tracée depuis le centre de la tête fémorale retenue contrôle sa position par rapport au sommet du grand trochanter (distance verticale T). De même, une latéralisation adéquate peut restaurer le bras de levier des fessiers (référence controlatérale : distance entre l axe vertical du calque abaissé depuis le centre de tête fémorale et l axe fémoral). Il est très important à ce stade d anticiper la stabilité et de savoir encore modifier ses choix cotyloïdiens ou fémoraux. Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT151 8

9 RECONSTRUIRE LE FÉMUR : LES 4 TEMPS DE LA RÉVISION FÉMORALE 5. TEMPS 1 : Exposition et ablation des implants Une excellente exposition est nécessaire à l ablation des implants : il est essentiel de ne pas aggraver les lésions osseuses fémorales lors de cette ablation. Le choix de la voie d abord doir tenir compte : - des voies d abord précédentes, - du caractère bipolaire ou non du descellement, - de l entraînement et préférences de l opérateur, - du type d abord osseux fémoral, - des difficultés opératoires particulières anticipées par la planification pré-opératoire. La voie postéro-externe est habituellement préférée. L extériorisation de l extrémité supérieure du fémur est indispensable quelle que soit la voie d abord choisie. La résection de la fibrose capsulaire, même si la pièce cotyloïdienne n est pas révisée, facilite cette extériorisation. Les possibilité de flexion et de rotation interne permettent de travailler dans l axe du canal fémoral. Deux options très différentes se présentent pour cette ablation : - la chirurgie endofémorale (fémur fermé), - le volet fémoral (fémur ouvert). L option doit absolument être choisie au moment de la planification pré-opératoire en gardant à l esprit que : - la chirurgie endofémorale, chaque fois qu elle est possible, est à favoriser : il ne faut jamais sacrifier la métaphyse à des facilités d exposition. - Le volet décidé en per-opératoire représente l échec d une chirurgie mal préparée. Il sera réalisé dans de mauvaise conditions. Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT151 9

10 5. TEMPS 1 : Exposition et ablation des implants (suite) La chirurgie endocavitaire Cette méthode est à privilégier : de préférence en décubitus latéral avec éventuellement l amplificateur de brillance (contrôles périodiques, arceau, housse stérile). Après ablation de l implant, l extraction du ciment se fait en 3 étapes : métaphysaire, isthmique, distale. L ouverture large du massif trochantérien Elle est capitale pour un travail dans l axe fémur, l ablation de la sclérose se fait à la pince gouge ou à la fraise motorisée. Outre l axe du canal, cette manœuvre permet de verticaliser l interstice ciment/ os et de commencer l ablation du ciment à l aide de ciseaux fins adaptés. Ablation du ciment istmique et diaphysaire En évitant les fausses-routes, toujours à redouter si le ciment est adhérent : on travaille strictement dans l axe. Une instrumentation adaptée est indispensable : - Ciseaux longs et fins à la contre courbure modérée évitant les perforations ; - Aspiration fine et éclairage par lumière froide/crayon pénétrant loin dans le fémur, assurant une bonne vision endomédullaire ; - Parfois, les alésoirs rigides à main, plus rarement des alésoirs souples, complètent le travail des ciseaux ; - Les instruments motorisés, souvent conseillés, sont à utiliser avec beaucoup de prudence en raison du risque de travail excentré, de fausses routes, voire de fractures. Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT151 10

11 Le bouchon distal Patience, méthode et tenacité de l opérateur permettent d arriver dans la plupart des cas sans problème au bouchon distal. C est là que l amplificateur de brillance est le plus utile : - Le centrage d une mèche longue et fine (4,5 cm) dans le bouchon est assuré par contrôle de face et de profil. - Si la mèche est mal centrée, corriger le centrage à l aide d une fraise motorisée, - Le diamètre des mèches est ensuite augmenté jusqu à pouvoir passer des alésoirs droits, longs et fins ; il faut prendre garde à ne pas excentrer l alèsage, - Les curettes ou les râteaux à ciment permettent l ablation du ciment résiduel. Le contrôle instrumental ou radiographique de la vacuité du canal médullaire est alors indispensable Les compléments de la voie endofémorale Le cercle temporaire définitif : 1 à 2 cercles (ou câbles serrés modérément) peuvent être passés préventivement autour de la métaphyse ou de l isthme s il y a un risque de fracture (ostéolyse, ostéoporose avec ciment adhérent). La Trochantérotomie : Peu utilisée, elle a cependant ses indications : - Le trochanter fragile : mieux vaut une trochantérotomie réglée qu un incident opératoire imprévu; - L implant descellé enfoncé avec un risque important de fracture lors de son ablation; - L incurvation métaphysaire (dans les deux plans) : de face varus, et de profil rétroversion (ou les deux) ; on a ainsi un accès direct et dans l axe du canal de face et de profil en pré-opératoire. La trochantérotomie oblique disgastrique est conseillée (laissant en continuité les fessiers et le vaste externe) : trochanterie slide de CHANDLER. Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT151 11

12 5. TEMPS 1 : Exposition et ablation des implants (suite) A- La trochantérotomie élargie ou mini-volet (Type PAPROSKY) est préférée par certains, en prolongeant la section sur la face latérale du fémur ; la réinsertion en est plus aisée. La raison d être de la trochantérotomie est de permettre le travail dans l axe du fémur. B- La fenêtre diaphysaire De préférence planifiée en pré-opératoire, elle est latérale ou antéro-latérale. Ses limites (2x4 cm) sont faites à la mèches ; elle est taillée en forme de coin facilitant sa remise en place (cercle metallique). Elle sera pontée par la tige distale de l implant de révision (au moins 2 diamètres au delà). Ses meilleures indications sont : - le varus important d un implant cimenté sans déformation métaphysaire majeure, - un bouchon distal de ciment peu accessible. À ce stade, le contrôle de la vacuité complète du canal médullaire est indispensable Par un contrôle interventionnel soigneux. Par l amplificateur de brillance ou mieux une radiographie de bonne qualité. Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT151 12

13 C- La voie transfémorale La réalisation d un volet, prévue par planification, doit être bien codifiée. Il s agit d un volet classique antéroexterne, type WAGNER. L ablation préalable de l implant fémoral de son moule de ciment, facilite sa réalisation. On mesure la distance V entre le sommet du grand trochanter et la limite distale du volet, la mise en place d une mèche/repère est une sage précaution. Le vaste externe est désinséré de la cloison intermusculaire jusqu à la ligne âpre, éventuellement décortiquée ; l attaque du volet effectuée à la scie oscillante est très postérieure. Cette section aboutit en haut à la fossette digitale. La limite distale du volet est effectuée à la scie oscillante entre 2 trous de mèche. Cette opération peut être effectuée à l aide d une mèche motorisée de petit diamètre permettant l attaque de la corticale opposée. Si l implant est volumineux dans la diaphyse, il est prudent de préparer en pointillés à l ostéotome étroit à travers le muscle, la corticale opposée. Le volet, comportant la totalité du grand trochanter, est ensuite basculé autour des insertions musculaires intactes. La mobilisation et l écartement du volet se font avec précaution pour éviter sa fracture. La protection par un davier de la jonction volet/diaphyse fémorale évite les refends. Au terme de cette ablation, on appréciera le degré d ovalisation de la métaphyse fémorale, difficile à apprécier sur les radios pré-opératoires : il faut bien repérer l antéversion fémorale physiologique. Il faut déterminer à nouveau le stade du descellement, identique ou non à celui du planning pré-opératoire. Cette re-classification après ablation des implants et du ciment peut modifier les options thérapeutiques prévues. Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT151 13

14 6. TEMPS 2 : La reconstruction cotyloïdienne Si elle est nécessaire, il faut l envisager à ce stade : la position du nouveau centre de rotation articullaire peut influencer les choix de la reconstruction fémorale. La reconstruction d un centre de rotation en position anatomique est toujours recommandée. 7. TEMPS 3 : La préparation fémoral Le calibre fémoral l utilisation des olives de diamètre croissant (ø 10 à 18 mm) permet une cartographie du canal médullaire. Ces olives sont vissées sur la tige guide et introduites à l aide de l impacteur de tige guide gradué. Il faut toujours commencer par les diamètres les plus fins pour éviter un coincement prématuré. Cette cartographie, comparée aux données de la planifi cation préopératoire, permet d anticiper les risques de la préparation fémorale, toujours délicate pour les implants non cimentés. L utilisation des râpes d essai Point de départ Il faut commencer par la râpe/prothèse d essai de la plus petite taille en laissant la tige guide en place, centrée dans la canal. La descente doit être prudente Dans l axe du canal (éviter le varus) en contrôlant bien l antéversion (attention à l ovalisation de la métaphyse) jusqu à la taille prévue. L alésage distal est parfois indiqué à cette étape - Soit qu il ait été prévu en pré-opératoire en vue d un fort remplissage métaphysaire, - Soit qu il s avère nécessaire en per-opératoire en cas de blocage imprévu de la râpe. Après s être à nouveau assuré de l absence d obstacle canalaire (risque d alésage excentré), on effectue un travail alternatif de l alésoir et des râpes jusqu à parvenir à la taille souhaitée. Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT151 14

15 Il est dangereux de surdimensionner En cas de blocage en dessous de la taille prévue, un contrôle radiologique est vivement recommandé pour en déceler la cause. Enfoncement et tests de stabilité de la râpe Chirurgie endofémorale On impacte (raisonnablement!) la râpe, en évitant le varus et une erreur d antéversion, jusqu à son blocage franc qui doit correspondre à la hauteur planifiée (distance). À l aide du porte-râpe, on teste la stabilité en rotation du montage ; en cas de doute, l option d un verrouillage distal complémentaire sera préférée à la mise en place d un implant plus gros et à son risque de fracture. C est à ce stade que l on juge de l utilité de greffes osseuses de comblement (autogreffes/allogreffes) antérieures et internes si les parois osseuses restent à distance de l implant (> 2 mm). Volet fémoral Le contrôle de l antéversion, difficile, se fait par rapport au plan de flexion du genou : marquer la bonne orientation par un repère vertical sur la corticale externe du fémur. L enfoncement doit tenir compte de la longueur du volet (distance V). Le meilleur repère est le repère d enfoncement de la râpe d essai (à mesurer avec une réglette stérile - distance R). La stabilité primaire de cette râpe doit être juste suffisante pour résister aux efforts uniquement manuels d enfoncement et de rotation. Le verrouillage est obligatoire en cas de volet. 20 mm Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT151 15

16 Essais cinématiques Ils sont possibles grâce aux cols modulaires de différentes longueurs adaptés sur la râpe/prothèse d essai laissée en place. On peut contrôler la position du centre de tête par rapport au sommet du grand trochanter, à l aide d une broche horizontale se logeant dans la tête d essai (distance T) ou le col d essai. On s assure d un secteur de mobilité utile suffisante. On teste surtout la stabilité de la néo-articulation dans tous les secteurs de mobilité. Ce temps est capital, l instabilité post-révisionnelle étant fréquente et de traitement difficile. 8. TEMPS 4 : L implant définitif et son clavetage optionnel L implant non claveté l implant est descendu progressivement et son enfoncement au niveau du moignon du col doit être équivalent à celui de la râpe d essai (limite supérieure du revêtement HAP). L impaction fi nale et directionnelle se fait avec l impacteur spécifi que. La descente doit être douce et prudente. L implant claveté : le montage du cadre de visée Cas habituels L implant défi nitif et le cadre de visée sont solidarisés avant toute impaction. Le chirurgien aura pris soin : - De serrer, manuellement, la vis reliant le support de visée à l implant. - De vérifier la concordance des orifices du support avec ceux de l implant. Cas particulier On peut montrer la cadre de visée après impaction de l implant défi nitif et la néo-articulation réduite. Ce montage, implant en place, peut être rendu diffi cile par la situation et le volume du grand trochanter. Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT151 16

17 L impaction L ensemble est impacté progressivement en respectant l antéversion planifi ée. - Si le fémur est intact : les distances C (petit trochanter) et T (grand trochanter) sont des repères fiables. - En cas de volet : utiliser le repère d enfoncement R entre la limite du revêtement HAP de l implant et la limite inférieure du volet. Le clavetage proprement dit L articulation est réduite avec la tête d essai. L écartement transversal de la barre de visée, réglable, varie selon le volume des parties molles. La barre est amenée le plus près possible de la peau ou du foyer de verrouillage dans le cas d un volet. Son serrage, à l aide du tournevis hexagonal, assure la rigidité du système. Il est important de ne pas tenir ou prendre appui sur le support de visée dès sa mise en place. Mise en place du guidage Le repère mobile monté ensuite sur la barre de visée, doit laisser apparaître, dans l encoche prévue à cet effet, le numéro correspondant à la taille de la prothèse. Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT151 17

18 Le premier canon de perçage, monté sur le trocard, est introduit dans l orifice proximal jusqu au contact de la peau. La pointe du trocard et les griffes de chaque canon permettent d approcher le contact osseux, facilitent le passage des parties molles et la tenue sur corticale. Le trocard est retiré, le canon est laissé en place et les deux canons suivants sont placés selon le même procédé. Le clavetage Le trou proximal est d abord foré avec la mèche la plus longue. Celle-ci laissée en place, les deux trous distaux sont forés avec la deuxième mèche, plus courte ; elle sera maintenue dans le dernier trou pour un maximum de stabilité. La première mèche et son canon sont retirés du trou proximal afi n de tarauder la première corticale. La longueur de la clavette est évaluée. La clavette est mise en place à l aide du tournevis hexagonal sur lequel est montée sa poignée. Après retrait de cette poignée amovible, l axe du tournevis est maintenu en prise sur la clavette, pour garantir une stabilité toujours optimale. Les deux clavettes distales sont alors mises en place de la même manière. Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT151 18

19 Le contrôle du clavetage On s assure que les trois clavettes ont un ancrage optimal sur la corticale externe (re-serrage). Il est prudent à cette étape de contrôler la longueur et la position des clavettes sous amplificateur de brillance. On peut ensuite retirer successivement les barres verticales et transversales du support et procéder à la mise en place de la tête définitive et à la réduction de l articulation. La fermeture du volet Un essai de fermeture Le chirurgien doit s assurer que les corticales sont au contact de l implant, en cas de déformation métaphysaire importante. C est à ce stade qu on peut discuter une ostéoclasie de la corticale interne du fémur pour rapprocher la valve interne. Certains utilisent des autogreffes morcelées dans la zone de jonction ou au contact des valves. La re-fixation du volet La synthèse se fait par 2 ou 3 cercles ou câbles (selon la longueur), serrés raisonnablement pour éviter la nécrose osseuse surtout si les valves sont porotiques. C est dans ce cas qu on peut ajouter un haubanage vertical prenant appui dans la corticale interne ou sous le petit trochanter ; il évite le risque d une ascension secondaire de la valve externe du volet. Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT151 19

20 9. Les suites opératoires Les cas favorables Ce sont ceux où la qualité osseuse est bonne, avec un montage mécaniquement satisfaisant. Cependant : Prudence post-opératoire pendant 6 semaines - Marche avec 2 cannes et appui partiel (20 %) - Éviter les sollicitations en rotation (escaliers, relèvement de fauteuil, etc.) Appui franc à la 7 ème semaine - Si le contrôle radio à cette date est satisfaisant, l appui franc est autorisé en gardant une canne. Le contrôle du 3 ème mois (radios) décide de la reprise d activité complète du patient. Les cas difficiles Si la qualité osseuse est médiocre, ou si un volet fémoral a été réalisé, la stabilité primaire sera moins bonne. La périodicité des contrôles est identique, mais la remise à l appui est très progressive et prudente. Cannes anglaises sans appui pendant 6 semaines. Puis 2 cannes et appui partiel jusqu au 3 ème mois. Appui franc avec conservation d une canne controlatérale jusqu au 6 ème mois. Le déverrouillage Le déverrouillage est une intervention simple qui ne doit pas s envisager avant le 12 ème mois sur une conjonction de signes cliniques et radiologiques : gêne distale fémorale localisée mais stabilité proximale certaine et ancienne, avec des signes radiologiques indiscutables du blocage métaphysaire de l implant de révision. Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT151 20

21 instrumentation Boîte YKAH25, boîte commune Impacteur d implant MGH020 Embout pour extracteur MGH026 (prise sur M6) Impacteur de tête MGH021 Embout de râpe MGH027 Tournevis hexagonal MGH022 Fantôme de tête Ø 22 MZC Ø 28 MZC * Queue de rat MGH023 Extracteur d implant MGH024 Embout pour extracteur MGH025 Axe d assemblage de l embout de l extracteur MGH028 * En option (ou sur demande spécifique) Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT151 21

22 instrumentation Boîte 1 YKAH342, Linea anatomique de révision/reconstruction Porte-râpe fantôme (x2) MGH016 Râpe Révision anatomique droite MLI 800* Râpe Révision anatomique gauche MLI 900* * En option (ou sur demande spécifique) Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT151 22

23 instrumentation Boîte 2 YKAH343, Linea anatomique de révision/reconstruction Support de Visée MLI822 Mesureur de vis clavette MLI827 Repère mobile de taille MLI823 Foret diamètre 4,5 mm, Lg. 150 mm MMS009, Lg. 250 mm MLI833 Taraud pour vis clavette Ø6 mmmli826 Pince porte vis MLI803 Axe de tournevis hexagonal (x2) 3,5 sur plat MLI828 Trocard MLI824 Impacteur tige guide MLI821 Tige guide MLI820 Canon de perçage (x3) MLI825 Fantôme centreur Ø 10 mm à 18 mm MLI811 à MLI819 Poignée de tournevis MLI829 Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT151 23

24 implants TIGE LINEA ANATOMIQUE DE RÉVISION 2/3 HAP CLAVETABLE TIGE LINEA ANATOMIQUE DE RÉVISION TOUT HAP CLAVETABLE GAUCHE DROITE GAUCHE DROITE N 5* HLI640 N 5* HLI630 N 6 HLI641 N 6 HLI631 N 7 HLI642 N 7 HLI632 N 8 HLI643 N 8 HLI633 N 9 HLI644 N 9 HLI634 N 10 HLI645 N 10 HLI635 N 5* HLI660 N 5* HLI650 N 6 HLI661 N 6 HLI651 N 7 HLI662 N 7 HLI652 N 8 HLI663 N 8 HLI653 N 9 HLI664 N 9 HLI654 N 10 HLI665 N 10 HLI655 * Non clavetable et sur demande spécifique TÊTES Ø COURT MOYEN LONG EXTRA-LONG MÉTAL COCR CÉRAMIQUE BIOLOX DELTA 22, HZC HZC HZC281 0 HZC HZC HZC HZC321 0 HZC HZC ,5 HZL020 0 HZL ,5 HZL HZL023 0 HZL HZL HZL026 0 HZL HZL CLAVETTES VIS CLAVETTES - Ø 6 MM LONGUEUR RÉF LONGUEUR RÉF 15 VLI VLI VLI VLI VLI VLI VLI VLI650 Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT151 24

25 Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT notes

26 notes Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT151 26

27 Linea Anatomique de Révision - Technique Opératoire - UHRT notes

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