Item n 253 : insuffisance rénale chronique (IRC)
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- Noël St-Denis
- il y a 6 ans
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1 Item n 253 : insuffisance rénale chronique (IRC) progressive et irréversible du débit de filtration glomérulaire (DFG), résultant souvent dʼune maladie rénale chronique Diagnostique Mesure du DFG par la clairance de lʼinuline : rarement utilisé Estimation de la fonction rénale : Estimation du DFG par le MDRD Estimation de la clairance de la créatinine par la formule de Cockroft Caractère chronique de lʼinsuffisance rénale Insuffisance rénale > 3 moi Antécédent de maladie rénale ou de créatininémie élevée de la taille des reins (< 10 cm de grand axe) Anémie normochrome normocytaire arégénérative, lié à un déficit en EPO Hypocalcémie Il existe néanmoins quelques exceptions : IRC + rein de taille normale ou : Diabète Amylose Hydronéphrose bilatérale Polykystose rénale autosomique dominante IRC + calcémie normale ou : Myélome et métastases osseuses IRC + autres cause dʼhypercalcémie Stade de lʼirc Stade Description DFG 1 Maladie rénale chronique avec fonction rénale normale 90 2 IR légère IR modérée IR sévère IR terminale < 15 Examens complémentaires Échographie rénale Protéinurie des 24h et électrophorèse des protéines urinaires Sédiment urinaire Autre en fonction du contexte et à visée étiologique Étiologie Obstacle chronique Néphropathie diabétique Néphropathie glomérulaire Néphropathie interstitielle chronique Néphropathie dʼorigine vasculaire Néphropathie héréditaire : polykystose rénale autosomique dominante Toujours indiquer le stade de lʼirc dans un dossier
2 TABLEAU 3 Orientation diagnostique devant une insuffisance rénale chronique Arguments cliniques Arguments paracliniques Néphropathie glomérulaire maladie générale (diabète, amylose, protéinurie > 3 g/24 h ou rapport maladie systémique auto-immune) protéinurie/créatininurie > 300 mg/mmol hypertension artérielle protéinurie > 1 g/24 h ou rapport œdèmes protéinurie/créatininurie > 1 g/g antécédents de protéinurie, d hématurie associé à une hématurie et/ou cylindres hématiques et/ou hématies déformées reins symétriques, contours réguliers atrophie harmonieuse à un stade évolué indication de ponction-biopsie rénale Néphropathie tubulo-interstitielle hypertension artérielle absente protéinurie de faible débit (souvent < 1 g/24 h) ou modérée et tardive ou rapport protéinurie/créatininurie antécédents d infections urinaires < 100 mg/mmol de type tubulaire récidivantes, uropathie, goutte, leucocyturie sans germes maladie métabolique cylindres leucocytaires consommation d antalgiques acidose hyperchlorémique avec trou ou exposition à des toxiques anionique normal atrophie rénale asymétrique, contours bosselés Atteinte vasculaire parenchymateuse hypertension artérielle ancienne protéinurie de faible débit facteurs de risque cardiovasculaire reins de taille symétrique (tabagisme, diabète, hyperlipidémie) antécédents cardiovasculaires (coronaropathie, accident vasculaire cérébral, artériopathie des membres inférieurs) souffle vasculaire rétinopathie hypertensive Atteinte réno-vasculaire hypertension artérielle sévère résistant protéinurie de faible débit à une bithérapie synergique reins de taille asymétrique souffle péri-ombilical (de l artère rénale) (petit rein du côté de la sténose) facteurs de risque cardiovasculaire doppler des artères rénales : signes directs indirects de sténose
3 Évaluation et prise en charge des facteurs de progression de lʼirc Contrôle de la pression artérielle Objectif : TA < 130/80 Moyen : Mesure hygiéno-diététique : régime sans sel (prise en charge diététique) IEC/ARA-II (agit aussi sur la protéinurie). La prescription se fait par progressive des dose. Dosage de la kaliémie + créat avant prescription et après chaque modification des doses Association dʼautre anti-hypertenseur (diurétique ++) si objectif non atteint Protéinurie Objectif : < 0,5 g/j Moyen : mesures hygiéno-diététique (régime hypoprotidique) + IEC Prévention des IRA Eviction des produits néphrotoxique Médicament néphrotoxique arrêt ou adapter les doses PDC iodé hydratation préventive, peser lʼindication Déshydratation extracellulaire (diurétique, troubles digestif) hydratation Hypovolémie efficace (AINS, IEC/ARA-II) arrêt médicament Obstacle sur les voies urinaires lever dʼobstacle PNA traitement adapté Facteurs de risques cardiovasculaire Recherche et PEC des FDRCV
4 Complication et leur prise en charge Il faut rechercher ces complications par la clinique et des examens complémentaires Cardiovasculaire HTA régime sans sel + IEC ± diurétique de lʼanse. Une aggravation inexpliquée de la TA doit faire rechercher une sténose des artères rénales Athérosclérose accélérée : IDM fréquent Recherche et PEC des FDRCV Cardiopathie : hypertrophie ventriculaire G secondaire à lʼhta et lʼanémie, péricardite urémique OAP par surcharge hydrosodée Troubles du métabolisme phosphocalcique Vit D active hypocalcémie + hyperphosphorémie hyperparathyroïdie secondaire, puis tertiaire (non freinable) Ces anomalies sont responsables dʼune ostéodystrophie rénale : douleur osseuse et fracture pathologique, lacune osseuse en radio Prise en charge : Règles hygiéno-diététique : apport calcique (1g/j) et limiter les apports en phosphore (viande, laitage) Médicaments : Vitamine D active (1,25OH2D3) associer a un chélateur du phosphore (la vit D la phosphorémie) ± calcium oral Chirurgie : parathyroïdectomie en cas dʼhyperparathyroïdie tertiaire Surveillance : calcémie, phosphorémie et PTH basse Troubles de lʼéquilibre acido-basique Acidose métabolique bicarbonate de sodium Troubles métabolique, endocrinien et nutritionnel Hyperuricémie traitement uniquement si crise de goutte Hyperlipidémie statines (les fibrates sont CI) Dénutrition Troubles hydro-électrolytique Rétention hydro-sodé (OAP, OMI) régime sans sel + restriction hydrique Hyperkaliémie correction des facteurs favorisant, apport, Kayexalate Neurologique Polynévrite urémique : polyneuropathie sensitivo-motrice longueur dépendante Hématologique Anémie normochrome normocytaire arégénérative supplémentation martial + EPO Trouble de lʼhémostase primaire Déficit immunitaire
5 Traitement de suppléance de la fonction rénale Préparation au traitement de suppléance Information du patient sur les différentes modalités de suppléance rénale Préserver le capital veineux de MS non dominant en vue de la confection dʼun abord vasculaire (FAV) Vaccination contre lʼhépatite B et la grippe précoce (meilleure réponse vaccinale) Bilan cardiaque (épreuve dʼeffort) ± Bilan pré-greffe et inscription sur liste dʼattente 3 types de traitements sont envisager dès le stade 5 : Transplantation rénale Offre la meilleure qualité de vie pour pas cher Indication limitée Inscription sur liste dʼattente, bilan pré-greffe Hémodialyse Technique la plus fréquente Cher et contraignant (3 séance par semaine) But : contrôle des volumes liquidiens, corrections des troubles hydro-éléctrolytique et soustractions des molécules à élimination rénale Nécessite un abord vasculaire : fistule artério-veineuse (doit être faite dès le stade 4) Régime particulier : Restriction hydrique Régime sans sel Apport protéique et calorique suffisant Dialyse péritonéale Moins performante mais moins contraignante que lʼhémodialyse (traitement à domicile) Même régime que pour lʼhémodialyse Autres mesures Information et éducation du patient sur sa maladie Prise en charge psychologique Surveillance clinique et paraclinique régulière Prise en charge à 100%
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